宫颈癌筛查思路

李XX，女，27岁，白带增多，消瘦。 细胞学：低度鳞状上皮内病变。 如何诊断？如何处理？

宫颈病变概述 宫颈癌规范化诊疗临床路径 宫颈癌筛查方法

宫颈病变含义 泛指：在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤 、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。 特指：宫颈上皮内瘤变（包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌）， 以及HPV感染和亚临床湿疣。

流行病学情况 宫颈癌 女性癌症第二位 全球发病率仅次于乳腺癌，女性癌症第二名！ 多发于25-45岁的女性群体，目前最小年龄患者仅16岁 25-45岁最常见

其中20%发生在中国！ 全球每年新发病例约50万 约23万女性死于宫颈癌

新闻报道 20岁的女孩林燕（化名）因白带增多前往妇产科检查，检查结果：宫颈癌！ 与男友同居2年，期间反复出现白带异常，但均未给与治疗 医生说：要是早点查出来，就不用切掉宫颈了    

高危因素 行为因素 机体因素 生物学因素 遗传因素 性生活过早 多个性伴侣 早年分娩、密产 性保健知识缺乏 吸烟 免疫功能低下 营养不良 HPV感染 HIV/单纯疱疹病毒感染 遗传因素 可能有家族聚集

宫颈癌的前兆 疼痛 出血 血性白带 白带增多 白带异常 可能混有血性 伴有恶腥味 白带增多 初期可能 无异常气味 发生小便刺激症 尿频尿急 大便带血 盆腔和下肢疼痛肿胀 白带增多 阴道不规则出血 下腹用力后出血 绝经后出血 宫颈癌的前兆对于预防宫颈癌起到重要作用。那些早婚、早孕、多产、性生活复杂、有家族病史的高危人群应特别留意危险信号。 白带异常 可能混有血性 伴有恶腥味 白带增多 初期可能 无异常气味

宫颈癌的病因 高危型人乳头瘤病毒（HPV）的 持续感染！ 1995年，国际癌症研究机构 (IARC)专题讨论会通过：宫颈癌发生的必要条件是 唯一病因明确的恶性肿瘤 1995年，国际癌症研究机构 (IARC)专题讨论会通过：宫颈癌发生的必要条件是 高危型人乳头瘤病毒（HPV）的 持续感染！

HPV致宫颈癌的发病机制 ＜30yrs. ＞30yrs. 10years 高度 CIN 免疫因素 辅助—致癌剂 乔友林 赵芳辉 《宫颈癌流行病学研究》 ＜30yrs. ＞30yrs. 10years HPV感染 宫颈癌 持续HPV感染 细胞 分化异常CIN 高度 CIN 免疫因素 辅助—致癌剂 强调：必须有持续的HPV感染，才会有宫颈癌的发生。

TRANSIENT HPV infection TIME Immune Response Primart infection 9-16 months

Immune Response Primary Infection TRANSIENT HPV Infection Immune Response Primary Infection 30-50% of infection will result in some form of cellular changes to the cervix , but most will resolve once HPV is cleared Transient infection affects at least 80% of all women Sometime in their life HPV感染的过程 妇女感染了HPV后，约有30%—50%的妇女会出现宫颈上皮细胞的病变，但大部分妇女会在病毒清除后3—4个月时间内转为正常。所以在这段时间，如果同时检查HPV和细胞学，会出现HPV为阴性，而细胞学为异常的现象。 TIME 9-16 months Cytology becomes normal in 3-4 Months

PERSISTANT CIS & Cancer (1%) HPV infection CIN III (10%) Persistent infection results in 5-10% of all women CIN II (10%) 15-30% CIN III Progress CIN I (30%) 10-15% CIN I Progress 50-70% resolve HPV感染的过程 这些持续感染的妇女就是宫颈癌的高风险人群，其中约有30%会发展成CIN I，10%发展成CIN II，10%进一步发展成CIN III。如果不治疗，约有1%最后发展成宫颈癌。从感染HPV到发展成宫颈癌需要9—25年的时间。 TIME 9-25 years

HPV感染的特点 致癌 清除 感染 转归 传播： 持续感染如不处理，约有1%最终发展成宫颈癌 综合一生有80%的妇女曾经感染 大部分妇女感染后9-16个月会被自身免疫力清除 传播： 唾液、性接触、皮肤，避孕套也不能有效预防 转归 大部分妇女会在病毒清除后3-5个月内转成正常

宫颈病变概述 宫颈癌规范化诊疗临床路径 宫颈癌筛查方法

宫颈癌早诊早治 筛查 随访 治疗 筛查、治疗和随访形成一个宫颈癌防治体系

宫颈病变专科的临床路径 筛查与诊断 治疗 随访 LEEP 激光 冷冻 建立档案 电话催检 HPV TCT 宫颈涂片 普放 阴道镜 光子刀 活检 局部治疗 手术治疗 放射治疗 建立档案 电话催检 LEEP 激光 冷冻 子宫全切 次广　　＋盆清 广泛　　＋盆清 普放 光子刀 适形调强放疗

诊断金标准—活检 规范的活检病理为宫颈病变诊断的金标准 取材手法有： 宫颈管诊刮（ECC） 阴道镜下定点及多点活检 诊断性LEEP刀或冷刀锥切 （1）、颈管诊刮（ECC）： 用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。 ECC在下列情况最有意义： AGCUS； 细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性 （2）、阴道镜定点及多点活检 （3）、诊断性锥切： 锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法。 锥切: 1、传统的冷刀（Cold Knife Conization，CKC） 2、环行电挖术（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP）

宫颈癌的治疗 手术类型 宫颈锥切术（LEEP，冷刀）CIN II-Ia1 宫颈切除术（经阴道）Ia1 全宫切除术（I型, 经阴道或腹） CIN III, Ia1 广泛宫颈切除术（经腹或阴道）Ia2, Ib1 广泛子宫切除术（II-V型）Ia2-IVa

宫颈病变随访 建立档案，登记筛查信息。 跟进筛查情况，随时电话催检。 HC2 HPV-DNA检测因其敏感性高，可作为首选复查手段。

回顾宫颈病变诊治流程 宫颈病变筛查与诊断 （－） 宫颈病变治疗 宫颈病变随访 （＋） 1、HPV 和 液基细胞学 2、宫颈涂片 3、阴道镜 4、阴道镜下活检 （＋） （－） 宫颈病变治疗 1、LEEP刀等系列手术 2、子宫全切等系列手术或放疗 宫颈病变随访 1、HPV 2、液基细胞学 3、………

宫颈病变概述 宫颈癌规范化诊疗临床路径 宫颈癌筛查方法

宫颈癌筛-妇科三阶梯 第三阶梯： 组织病理活检 组织病理学分子标志物 第二阶梯： 阴道镜检查 阴道镜检查+活检 第一阶梯： 细胞学+ HPVDNA 第三阶梯： 组织病理活检 第二阶梯： 阴道镜检查 第一阶梯： TCT或巴氏涂片、 HPVDNA

筛查建议（1） 筛查对象： 任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女 最佳筛查起始和终止年龄： 中国癌症基金会《子宫颈癌防治指南》 筛查对象： 任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女 最佳筛查起始和终止年龄： 25~30岁开始筛查，经济欠发达地区最迟不晚于35~40岁，高危妇女筛查需提前；65岁以上可停止筛查。

筛查建议（2） 筛查间隔： 每年1次，连续2次细胞学筛查阴性，可延长至3年； 中国癌症基金会《子宫颈癌防治指南》 筛查间隔： 每年1次，连续2次细胞学筛查阴性，可延长至3年； 若连续2次细胞学联合HC2 HPV筛查均阴性，可延长至5~8年； 免疫功能低下者筛查间隔应缩短。

标本采集要求 1、检查前准备： 三天内不要做阴道冲洗或使用阴道内药物；24小时内不要有性生活；非月经期做检查。 2、标本在室温可保存二周，在4℃最长可保存三个月。

HC2 HPV-DNA取样专用耗材 3．采样步骤： 放置阴道张开器，用专用小刷子置于宫颈鳞柱交界处逆时针转三圈，停留10秒；分泌物过多时先拭干净再取；有出血时先止血后再取；将小刷子放于专用试管中，折断多余部分；盖上盖子，可见小刷子存放于试管中。 多种妇科检测采样顺序: 肉眼观察—细胞采样—HPV采样—醋酸/碘液

HPV分型报告单

HPV分型报告单

中国癌症基金会指南推荐 细胞学 病毒学 最佳筛查方案

中国癌症基金会 发布宫颈癌筛查方案

国际案例 23890筛查人数 阴道镜检查 阴道镜检查 阴道镜检查 阴道镜检查 发现59个病例 发现144个病例 无病例发现 只发现3个病例 德国、英国、法国三个国家研究数据总概 23890筛查人数 21409 HPV－、TCT－ 488 HPV－、TCT＋ 1370 HPV＋、TCT－ 523 HPV＋、TCT＋ 阴道镜检查 阴道镜检查 阴道镜检查 阴道镜检查 无病例发现 只发现3个病例 发现59个病例 发现144个病例

国内研究 中国科学研究院乔友林博士及美国专家对山西1997名及9034名适龄妇女的随机双盲研究结果：HC2 HPV直接检测在六种复查筛查方法中综合评价效果最好，对CIN2、CIN3的阳性检出率较高，可作为一种简单高效的宫颈癌初筛方法。获得2000年国际唯一EUGING大奖。

报告解读 １、筛查时单纯报HPV（+）、细胞学检测（－），提示为HPV感染但不是病，只有发生CIN才是病；

李x红，女，27岁，白带增多，消瘦。 细胞学：低度鳞状上皮内病变。 如何诊断？如何处理？ HPV检测（+），阴道镜下活检CIN3+ 宫颈电环锥形切除术 术后6、12个月HPV监测随访

HPV（+） 阴道镜检查 HPV（－） 美国妇产科和美国肿瘤学会对30岁以上妇女筛查的指引 HC 2 HPV+细胞学 HPV（－） 细胞学（－） 细胞学 >LSIL + HPV+/- 或 细胞学ASCUS 和 HPV+ 细胞学（－） HPV（+） 15-20% +ve HPV（+） 和/或 细胞学>LSIL 6-12月复查 阴道镜检查 80－85%－ve 约有20%持续阳性的妇女会逐渐发展成CIN2/3 3年再复查 HPV（－） 细胞学（－） Wright, et al. Obstet Gynecol. 2004;103:304-309.