子宫内膜癌 (Carcinoma of endometrium) 曾建华 重庆医科大学附属第二医院妇产科

子宫内膜癌又称宫体癌，是指发生于子宫内膜的一组上皮恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，故亦称子宫内膜腺癌。 是女性生殖道 常见的三大恶性肿瘤 之一，近年发病率在 世界范围内呈持续上 升趋势，多见于老年 妇女。

绝经后妇女占70%--75%，围绝经期妇女占15%--20%，40岁以下仅占5%--10%。 高发年龄为50-60岁。 绝经后妇女占70%--75%，围绝经期妇女占15%--20%，40岁以下仅占5%--10%。 占女性癌症总数7%， 占女性生殖道恶性肿瘤20%-30%。

发病相关因素 1． 长期持续的内、外源性雌激素刺激 内源性雌激素指雌激素水平增高的疾病如多囊卵巢综合征、卵巢女性化肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、无排卵性功血等，无孕激素拮抗 导致子宫内膜增生 或子宫内膜增生过长，增加癌变发生率 单纯型增生过长癌变率1% 复杂型增生过长癌变率3% 不典型增生过长癌变率10%--15% 2． 疾病因素： 如糖尿病、高血压病。

3． 体质因素：肥胖、未婚、少育或不育、晚育、绝经延迟 等，其发病率增高 4． 遗传及其他因素 子宫内膜癌患者近亲中有癌患者高达12%--28%，子宫内膜癌患者有多发癌或重复癌的倾向（同时合并卵巢癌、乳腺癌、结肠癌）。 盆腔放射治疗后增加内膜癌发病危险。 总之，长期持续雌激素对子宫内膜的刺激是引起子宫内膜癌的主要危险因素。

病理 内膜癌发生于子宫内膜，而子宫内膜来源于苗勒氏管上皮，故类似上皮腺癌结构。

局限型——局部粗造、息肉或菜花样局限于宫底部或宫角部，癌灶小，易侵犯肌层， 呈坚实灰白色。 1．  巨检 病变多见于子宫底部，两侧角附近居多。 局限型——局部粗造、息肉或菜花样局限于宫底部或宫角部，癌灶小，易侵犯肌层， 呈坚实灰白色。

弥散型——宫腔大部或全部为癌组织累及，或呈坚实癌瘤，常伴出血、坏死， 但肌层浸润较少。 1．  巨检 弥散型——宫腔大部或全部为癌组织累及，或呈坚实癌瘤，常伴出血、坏死， 但肌层浸润较少。 晚期侵犯肌壁全层并扩展至颈管，阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。

约占80%--90%，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，细胞核异型明显，核大、深染，有核分裂相。 2．  镜检及细胞类型 （1）       内膜样腺癌： 约占80%--90%，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，细胞核异型明显，核大、深染，有核分裂相。 有分泌型、纤毛型、乳头状型及伴鳞状分化型（腺角化癌伴上皮）四种类型。 根据腺癌细胞分化程度分为三级： Ⅰ级——高分化腺癌； （G1） Ⅱ级——中度分化腺癌； （G2） Ⅲ级——低分化腺癌。 （G3） 分级愈高，恶性程度愈高。

（2）浆液性腺癌： <10%，恶性程度很高，易广泛累及肌层、 脉管、腹腔及远处播散，预后极差。 （3） 透明细胞癌 ： 约占4%，癌细胞多呈实性片状或管状、乳头状排列，胞浆丰富、透亮，有特殊的鞋钉状细胞。恶性程度高，易较早转移。 （4）粘液性腺癌及其他少见类型如未分化癌、混合癌及鳞癌等。

转移途径 1．直接蔓延：沿子宫内 膜蔓延生长 向上 宫腔角部 输卵管 病灶 向下 宫颈管 阴道 深部 肌层 浆膜 盆腹腔种植

2．淋巴转移 ：为主要转移途径。 其途径与生长部位有关 宫底部 骨盆漏斗韧带 腹主动脉旁淋巴结 宫角部 圆韧带 腹股沟淋巴结 子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌转移途径相同 子宫后壁病灶 宫骶韧带 扩散直肠淋巴结 子宫前壁病灶 膀胱 3．血行转移 少见。 晚期转移至肺、肝、骨等处。

四、临床分期（FIGO 1971） I 期 癌局限于子宫体 Ia期 宫腔长度≤8cm Ib期 宫腔长度>8cm 或未分化癌

Ⅱ期 癌已侵犯宫体及宫颈，但局限于子宫 Ⅲ期 癌扩散至子宫以外，局限于盆腔内 （阴道或宫旁组织可能受累， 但未累及膀胱或直肠） 临床分期 Ⅱ期 癌已侵犯宫体及宫颈，但局限于子宫 Ⅲ期 癌扩散至子宫以外，局限于盆腔内 （阴道或宫旁组织可能受累， 但未累及膀胱或直肠） Ⅳ期 癌播散于盆腔内，累及膀胱或直肠粘 膜或有盆腔外远处转移 Ⅳa期 直肠、膀胱受累 Ⅳb期 远处转移

I 期 IA G1，2， 3 癌局限于子宫内膜 IB G1，2， 3 癌浸润深度≤ ½肌层 手术-病理分期 I 期 IA G1，2， 3 癌局限于子宫内膜 IB G1，2， 3 癌浸润深度≤ ½肌层 IC G1，2， 3 癌浸润深度 > ½肌层 Ⅱ期 ⅡA G1，2， 3 仅宫颈黏膜腺体受累 ⅡB G1，2， 3 宫颈间质受累

Ⅳ期 ⅣA G1，2， 3 癌浸及膀胱和（或）直肠黏膜 ⅣB G1，2， 3 远处转移，包括腹腔内转移和 （或）腹股沟淋巴结转移 手术-病理分期 Ⅲ期 ⅢA G1，2， 3 癌累及浆膜和（或）附件 和（或）腹腔细胞学检查阳性 ⅢB G1，2， 3 阴道转移 ⅢC G1，2， 3 盆腔淋巴结和（或） 腹主动脉淋巴结转移 Ⅳ期 ⅣA G1，2， 3 癌浸及膀胱和（或）直肠黏膜 ⅣB G1，2， 3 远处转移，包括腹腔内转移和 （或）腹股沟淋巴结转移

五 临床表现 1．症状： 主要症状：阴道流血、异常阴道排液， 宫腔积液或积脓 （1）阴道流血：最常见。表现为绝经后阴道流 血、月经紊乱、月经过多等。 （2）异常阴道排液：多为肿瘤坏死感染表现， 呈血性或浆液性，恶臭。 （3）下腹疼痛、不适等。 （4）全身症状 ：晚期可出现全身衰竭、贫血等

2．体征： 早期无明显异常； 晚期子宫增大、软； 偶见宫颈口有癌组织脱出； 宫旁可扪及结节状块物。 合并宫腔积脓可出现子宫触压痛。 转移灶及衰竭征象。

六、诊断 根据病史、临床表现综 合分析诊断。 通过病理检查确诊 辅助诊断方法： 1、分段诊刮（fractional curettage）： 六、诊断 根据病史、临床表现综 合分析诊断。 通过病理检查确诊 辅助诊断方法： 1、分段诊刮（fractional curettage）： 最常用、最有价值的方法。 能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，协助临床分期，为治疗方案的制定提供依据。

2、B型超声检查： 辅助诊断方法 子宫内膜癌超声图像 为子宫增大、宫腔内有实质 不均回声区，或宫腔线消失， 肌层内有不规则回声紊乱区等 3、细胞学检查： 宫腔冲洗、宫腔刷或宫腔吸引涂片法等，即使阳性也不能作诊断依据，应用价值不高。 4、宫腔镜检查： 可直接观察有无病变，病变大小、部位，或直视下取材，减少漏诊。 5、 CA125、 CT、MRI、淋巴造影

七、鉴别诊断： 绝经后及围绝经期阴 道流血为子宫内膜癌最常 见的主要症状，也是许多 疾病的共有症状。需鉴别： 七、鉴别诊断： 绝经后及围绝经期阴 道流血为子宫内膜癌最常 见的主要症状，也是许多 疾病的共有症状。需鉴别： ⑴ 围绝经期功血 ⑵ 老年性阴道炎 ⑶ 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 ⑷ 原发性输卵管癌：阴道排液（流 血）、下腹痛、附件包块三联征 ⑸ 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 ⑹ 宫颈管癌、子宫肉瘤

八、治疗 根据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管是否累及、 癌细胞分化程度及患者全身情况而定。 八、治疗 根据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管是否累及、 癌细胞分化程度及患者全身情况而定。 早期患者以手术治疗为主，按手术-病理分期及存在的高危因素选择辅助治疗；晚期患者则采用放射、手术、药物等综合治疗。

1.手术治疗 Ⅰ期——扩大全子宫切除术加双侧附件切除 有下列情况之一应行盆腔及腹主动脉旁淋 1.手术治疗 Ⅰ期——扩大全子宫切除术加双侧附件切除 有下列情况之一应行盆腔及腹主动脉旁淋 巴结取样和（或）清扫术。 1）病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形 细胞癌或G3的内膜样腺癌。 2）侵犯肌层深度 1/2。 3）癌灶累及宫腔面积超过50% 或有子宫峡部受累 3）肿瘤直径>2cm。 Ⅱ期——广泛子宫及双附件切除术加盆腔淋巴结、腹 主动脉旁淋巴结清扫（或取样）

Ⅱ~ Ⅲ期患者。腔内放疗结束后1-2周内手术。体外照射结束后4周后手术 2.放射治疗：有效方法之一。 1）术前放疗： 常用于高龄、过度肥胖、有内科合并症或宫颈大癌灶患者。可缩小癌灶，创造手术条件或消除隐匿的转移灶，降低术中癌肿播散的危险，预防复发，提高生存率。 Ⅱ~ Ⅲ期患者。腔内放疗结束后1-2周内手术。体外照射结束后4周后手术

用于手术无法切除的病灶、盆腔及阴道残留或可疑转移区，减少术后复发。 2）术后放疗： 用于手术无法切除的病灶、盆腔及阴道残留或可疑转移区，减少术后复发。 优点：根据手术-病理分期的结果明确癌变范围及高危因素；确定放疗种类、范围及部位；消灭残留癌灶。 Ⅰ期患者腹水癌细胞（+）或深肌层浸润； 淋巴结可疑或已有转移。 3）单纯放疗： 高龄或有严重合并症不能耐受手术、 Ⅲ、Ⅳ期患者不宜手术者。

己酸孕酮 500mg im 2次/周× 10~12周 甲羟孕酮 150mg /d (po);or 500mg im 1次/周 3、药物治疗 1）孕激素治疗： 晚期或复发者，不能手术切除 或年轻、早期、要求保留生育功能者。 以高效、大剂量、长期应用为宜 己酸孕酮 500mg im 2次/周× 10~12周 甲羟孕酮 150mg /d (po);or 500mg im 1次/周 甲地孕酮 160mg /d (po) 2）抗雌激素治疗： 适应症同孕激素治疗相同。 他莫昔芬（TAM ，三苯氧胺） 20--40mg /d 3）抗雌激素 十 孕激素

4）化疗： 综合治疗措施之一 晚期不能手术或术后复发者 以及有术后复发高危因素患者。 常用药物：阿霉素（ADM）、顺铂（DDP） 环磷酰胺（CTX）、氟尿嘧啶（ 5-Fu ） 丝裂霉素（MMC）、依托泊苷（VP16） 联合化疗方案：CA（CTX+ADM） PA（DDP+ADM） PAE（DDP+ADM+VP16）等

九、随访 75%--95%术后2—3年内复发 随访时间： 术后 3年内，每3个月 1次 术后3~5年， 每6个月 1次 随访时间： 术后 3年内，每3个月 1次 术后3~5年， 每6个月 1次 术后5年后， 每年1次 随访内容： 妇科三合诊检查 阴道细胞学涂片检查 胸片（6个月至1年） 晚期晚者，可进行CA125检查， 也可行CT、MRI等。

十、预后 影响预后的因素主要有三方面： 1．癌瘤生物学恶性程度及病变范围。 2．患者全身状况。 3．治疗方案、并发症及严重程度。 临床Ⅰ-- Ⅳ期5年生存率 75%，51%，30%，10.6% 手术-病理分期5年生存率 I B期 94% IC期 87% Ⅱ 期 84% Ⅲ 期 40%—60%

十、预防 1．普及防癌知识，定期进行防癌检查 2．正确掌握使用雌激素的指征。 3．围绝经期及绝经后妇女有不规则阴道 出血，应首先排除宫内膜癌。 4．注意高危因素，重视高危患者。对有高危因素的人群密切随访或监测。

思考题： 宫内膜癌的早期诊断与预防。 目的要求： 1、了解子宫内膜癌的发病情况和高危因素。 2、熟悉子宫内膜癌的病理特征和临床分期。 3、掌握子宫内膜癌的临床表现、诊断方法和治疗原则。