妇产科阴道出血与腹痛 天门市第一人民医院妇产科

定 义 阴道流血是女性生殖器疾病最常见的一种症状，是指来自生殖器任何部位的出血，如阴道、宫颈、子宫等处。绝大多数出血来自子宫，除正常月经外，均称为阴道流血。 下腹痛是妇产科患者就诊常见症状，多由妇产科疾病所致，来自内生殖器以外的疾病也不少见。

妇产科疾病中大多数阴道流血与下腹痛相随相伴

阴道出血 按照阴道出血的原因，分7类： 一是由卵巢内分泌功能变化引起的，包括无排卵性和排卵性功能失调性子宫出血，以及月经间期卵泡破裂，引起激素的紊乱与波动而出血。无排卵性功血多发生青春期少女和绝经过度期妇女，表现为周期紊乱，经期延长，经量不定。排卵性功血多发生于育龄期妇女，月经前后首日少量阴道出血，常淋漓不尽。排卵期出血发生在2次月经中期，历时3-4天，少于经量，偶伴下腹疼痛和不适。

二是病理性妊娠：妊娠早期：流产、异位妊娠；妊娠中期：晚期流产、胎盘早剥；妊娠晚期：胎盘早剥、前置胎盘、早产、胎盘部位的血管出血、妊娠相关疾病滋养细胞肿瘤等。 三是内生殖器炎症：内膜炎、宫颈炎、阴道炎等。

四是内生殖器肿瘤：良性，如子宫肌瘤，其他多为恶性如阴道癌、宫颈癌、子宫肉瘤、子宫内膜癌，功能性如卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤 五是创伤及异物，生殖器外伤、功能节育器等； 六是外源性激素，激素应用不当 七是某些全身性疾病，如血小板减少性紫癜、白血病、再障以及肝功能损害等

卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血 功能失调性子宫出血 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用 有排卵性：周期基本正常 经前或经后出血 排卵期突破出血 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化 下丘脑-垂体-卵巢轴 疾病及药物 应激 功能失调是指神经内分泌系统功能失调。无排卵者占80-90%。主要发生于青春期和绝经前期，青春期者有时有PCOS。有时有闭经。有时合并生活事件。 这里的药物指非激素类药物，如抗精神药物等。

妊娠相关的阴道出血 流产 异位妊娠 滋养细胞疾病 月经情况 人绒毛膜促性腺激素（hCG） 体检 影像学 有创手段 未包括产科原因引起的出血。

炎症相关的阴道出血 阴道炎 宫颈炎：糜烂，息肉 子宫内膜炎 盆腔感染性疾病(PID) 感染性 非感染性：老年性，药物及其他 非感染性包括溃疡、过敏等。 PID可以引起卵巢功能障碍和盆腔淤血。

肿瘤相关的阴道出血 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫内膜增生/息肉 恶性肿瘤 具有内分泌功能的肿瘤 外阴阴道肿瘤 宫颈肿瘤 子宫肿瘤 附件肿瘤 具有内分泌功能的肿瘤 性索间质肿瘤 其他肿瘤

其他因素相关的阴道出血 创伤及异物 外源性激素 性:自我或他人 手术或其他治疗 其他：骑跨伤等 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 “保健品” 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。

其他因素相关的阴道出血 非生殖系统疾患 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。 凝血障碍性/出血性疾病 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂体疾患，代谢综合症 肝脏疾患 抗凝治疗 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病药物等） 非生殖道出血 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。 青春期无排卵功血者，如血色素低于10克，有近25-50%的人合并凝血障碍。

阴道出血的鉴别诊断：从病史出发 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产情况？ 月经：与月经是否相关？末次月经？前次月经？ 伴随或前驱症状： 带，痛，块 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相关 系统症状

不同年龄阶段阴道出血的常见原因 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素类制剂，性早熟，恶性肿瘤 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊娠相关疾患 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，有排卵型功血 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老年性阴道炎 葡萄状肉瘤十分罕见，90%发生于5岁以前。

阴道出血的鉴别诊断：从病史出发 合并症 药物及其他治疗或操作 既往史及治疗情况 伦理、心理与策略 出/凝血障碍 内分泌/代谢性疾病 其他 撤退出血的误诊。 未成年问题，婚外性行为问题，犯罪受害人。 陪伴人，父母，其他家属，朋友。 言语举止，信任与负责。 查体，辅助检查。

阴道出血的鉴别诊断：出血的特点 时间：与月经周期的相关性，持续时间，是否与某些事件相关？ 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ 其他特点

阴道出血的鉴别诊断：月经周期 正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml >60ml即可造成铁储备减少 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，然后启动外援性/内源性凝血级联反应，形成血栓。血小板的作用相对较小

阴道出血的鉴别诊断：与月经周期相关的阴道出血 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育器，子宫单纯肥大 经间出血：排卵期出血，节育器 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育器，子宫内膜异位症 周期紊乱：无排卵性功血 停经后出血：妊娠相关疾病

阴道出血的鉴别诊断：与月经周期不相关的阴道出血 接触性出血 炎症 肿瘤 绝经后出血 激素相关 创伤后出血：性，手术，其他 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关

阴道出血的鉴别：妇科查体 出血量及性状 第二性征：毛发，乳腺 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，包块 伦理、心理与策略

阴道出血的鉴别：系统查体 凝血障碍性疾病相关体征 贫血相关体征 内分泌疾患相关体征 精神/心理状况

阴道出血的鉴别：选择合适的检查 影像学检查 常规化验 激素化验 肿瘤标记物/宫颈刮片 出血/凝血相关化验 超声检查 其他 血常规 尿常规，大便常规，肝功能 激素化验 肿瘤标记物/宫颈刮片 出血/凝血相关化验

阴道出血的鉴别：有创检查 后穹隆/腹腔穿刺 诊断性刮宫 宫颈活检 宫腔镜检查

CASE 1 18岁，学生，逛商场时晕厥来院，腹痛伴少量阴道出血 否认性生活，末次月经一周前，较前次错后5天，量偏少 血压94/56，贫血貌，下腹压痛/反跳痛 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清 腹腔穿刺：抽出不凝血 血hCG1860miu/ml B超：腹腔大量积液，左附件包块5*4cm

CASE 2 16岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小时 14岁初潮，不规律，前次月经3月前 否认性生活 平素刷牙易出血 血压110/70，贫血貌，下肢少量淤斑

CASE 3 45岁，经量增多一年，加重2个月 月经规律，量多，有血块 头晕，乏力，尿频 子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动 B超：子宫多发中-低回声，最大5cm 血色素70g/L

带 正常白带 少量 透明蛋清样/白色稀糊状 无腥臭味 PH<4.5

激素相关特征 随月经周期变化 随妊娠变化 随年龄变化

疾病相关特征 性状，量 伴随症状 相关体征 相关病史 血、痛、块 其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状 皮肤及粘膜体征 其他体征 合并症 治疗情况

异常白带的鉴别：病史与体检 白带性状 粘膜形态 伴发症状

异常白带的鉴别：症状、性状 灰黄/黄白色，稀薄，泡沫，大量，瘙痒，粘膜红：滴虫性阴道炎 白色/黄白色，凝乳/豆渣样，少-中量，奇痒，痛，粘膜红肿：霉菌性阴道炎 灰白色，均质，鱼腥味：细菌性阴道病 黄/黄绿色，脓状，臭：细菌感染 似正常白带，但量明显增多，有味：衣原体/支原体感染，慢性炎症

异常白带的鉴别：症状、性状 血性，多少不一，有时恶臭：宫颈病变，肿瘤，节育器 水样/泔水样，多而臭：肿瘤 间歇性排液：输卵管积水/癌 绝经妇女，臭，有时带血，痒，痛，粘膜红：萎缩性阴道炎

异常白带的鉴别：相应的辅助检查 阴道滴片 阴道PH值及氨试验：胺+10%KOH产氨 线索细胞：>20%有意义 生理盐水 10%KOH 阴道PH值及氨试验：胺+10%KOH产氨 线索细胞：>20%有意义 微生物学检查：正常vs异常 血尿常规及血清学检查 影像学检查

CASE 4 35岁，外阴瘙痒，白带增多，性交痛 一周前患上感，自服抗生素，昨已停药 白带白色豆渣样，粘膜红 10%KOH滴片：见大量菌丝

CASE 5 27岁，白带增多，有味，稍痒 白带似稀牛奶状，腥臭 氨试验阳性，线索细胞>20%

CASE 6 44岁，白带黄而多，痒，臭 大量黄色白带，有泡沫，臭 生理盐水滴片：可见大量滴虫

痛 下腹痛 性交痛 其他

下腹痛的鉴别诊断：疼痛的性质 急性vs慢性 内脏痛/躯体痛/牵涉痛 局限/弥漫/转移 严重程度及发作情况 周期性 进行性加重

下腹痛的鉴别诊断 伴随症状 血、带、块 其他症状：腹腔内出血/腹水，晕厥，恶心/呕吐，性交痛，发热，肛门坠胀等等 既往发作与诊治情况

下腹痛的鉴别诊断：体检与辅助检查 血、带、块 宫颈举痛/摆痛 腹部体征 后穹隆穿刺 影像学检查 实验室检查 会诊问题

下腹痛的鉴别诊断：急性下腹痛 伴阴道出血，有或无停经史：多与病理妊娠有关 伴发热，有或无寒战：感染所致 流产/异位妊娠/妊娠滋养细胞疾病 伴发热，有或无寒战：感染所致 伴腰背痛/泌尿系症状 伴阴道分泌物异常 伴包块，无停经史：附件肿物扭转或破裂，子宫肌瘤变性 非妇科疾患导致的急性下腹痛

下腹痛的鉴别诊断：非周期性慢性下腹痛 慢性炎症与粘连 子宫内膜异位症 残余卵巢综合症 盆腔静脉淤血综合症 肿瘤 非妇科疾患

下腹痛的鉴别诊断：周期性慢性下腹痛 经期慢性下腹痛 月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛 子宫内膜异位症：继发性痛经，渐进加重 子宫腺肌症 子宫肌瘤 生殖道畸形 炎症与粘连 原发性痛经 月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛

下腹痛的鉴别诊断：警惕妊娠问题 患者对于妊娠的否认往往是靠不住的 巧借查体与辅助检查 被忽略的停经史 私隐的考虑 盲目自信 一项研究显示，尽管患者否认，仍有7%的患者确为怀孕 巧借查体与辅助检查

CASE 7 27岁，痛经 继发性，进行性加重，性交痛，肛坠 子宫活动稍差，子宫后方小触痛结节，左侧附件区5-6cm包块，欠活动 B超：左附件区5cm囊肿，内见细小光点 CA125 47

CASE 8 13岁，周期性下腹痛，胀 尚未初潮，前两个月曾有类似发作，渐重 阴毛少，会阴体膨隆，未见阴道口，在相当于阴道口处粘膜发蓝

CASE 9 32岁，下腹痛3天，加重1小时，伴阴道出血 末次月经2月前，早孕，1周前开始少量出血 阴道较多鲜血，宫口可见组织物

CASE 10 26 岁，突发右下腹痛二小时 末次月经为半月前，同以往月经 体检右侧附件区压痛明显，包块触及不满意 B超提示腹腔大量积液，腹穿抽出暗红色不凝血4毫升，血HCG阴性 剖腹探查为卵巢黄体囊肿破裂

块 外阴、阴道肿物 子宫、宫颈肿物 附件肿物

盆腔包块的鉴别诊断：包块性状 囊性/囊实性/实性 活动度 囊性：生理性（非赘生性），良性肿瘤，子宫内膜异位症，炎性包块，异位妊娠 囊实性：畸胎瘤，交界性肿瘤，恶性肿瘤，炎性包块 实性：子宫肌瘤，子宫畸形，性索间质肿瘤，恶性肿瘤 活动度 良性vs恶性 子宫内膜异位症 炎性包块

盆腔包块的鉴别诊断：包块性状 单房，多房 包块位置 附件vs子宫 后穹隆结节 包块大小 生理性vs病理性：5/6cm 生长速度 与月经相关性

盆腔包块的鉴别诊断 年龄，婚育史，月经史 伴随症状 体检：常规妇科检查，三合诊，系统体检 辅助检查 血、带、痛 其他症状：腹水，血便，发热，等等 体检：常规妇科检查，三合诊，系统体检 辅助检查 影像学检查 肿瘤标记物 其他化验

盆腔包块的鉴别诊断：附件来源 卵巢囊肿 卵巢恶性/交界性肿瘤 大小，活动度 增长速度，与月经关系 伴随症状 囊实性/实性 年龄 伴随症状/体征：腹胀，腹水，消瘦，消化道症状

盆腔包块的鉴别诊断：附件来源 子宫内膜异位症 囊性，活动差，触痛结节 散在细小光点 破裂与恶变 炎性包块 囊性/囊实性 炎性假囊

盆腔包块的鉴别诊断：子宫来源 子宫肌瘤，子宫肉瘤 子宫内膜癌 子宫畸形 宫腔积血/积脓

CASE 11 52岁，腹胀，纳差，消瘦 绝经2年，无绝经后出血 移动性浊音阳性，双附件区囊实性包块，欠活动 B超：双附件区囊实性包块，内见乳头，大量腹水 CA125 2300

CASE 12 42岁，经期延长、经量增多、月经周期缩短一年余 无痛经史 子宫如拳头大小，形态不规则 B超：子宫增大，后壁见6×5cm低回声

To be an better recognizer 眼观六路，耳听八方 个体化，整体观

谢谢大家