安徽医科大学第一附属医院血液内科 夏亮 夏瑞祥 2015.9 1例急性白血病化疗后持续高热病例分享 安徽医科大学第一附属医院血液内科 夏亮 夏瑞祥 2015.9
患者李XX,女,40岁,急性单核细胞白血病病史1月余, 巩固治疗入院 15年4月确诊急性单核细胞白血病,15年4月IA方案化疗1 疗程达CR 既往体健,无传染病史 入院查体:神清,轻度贫血貌,浅表未触及肿大淋巴结, 心肺听诊阴性,肝脾下未触及,双下肢无浮肿
入院辅检 血常规:WBC:5.18*109/L,Hb:124g/L,PLT:139*109/L 生化:未见明显异常 传染病及病毒学检测:阴性 骨髓细胞学:急性单核细胞白血病缓解期骨髓象 免疫分型:未发现明显幼稚细胞群 肺部CT:两肺未见明显实质性病变
化疗方案 伊达比星:10mg/m2,1-3天 阿糖胞苷:100mg/m2/d,1-7天
左臀部红肿热痛,加用替考拉宁0.4g Qd 粒缺,N:0.01*10^9/L
体温高峰38.2度,加用舒普深2g Q8h
左臀部红肿热痛加重,B超提示局部软组织增厚,换用万古霉素1g Q12h 脱离粒缺,N:0.8*10^9/L
左臀部红肿热痛明显改善,体温高峰未降,且出现血三系减低 体温未控制,停舒普深换用泰能1g Q8h 发热原因? 下一步治疗?
感染性发热? 非感染性发热?
感染性发热原因筛查 胸部CT:两肺未见明显实质性病变 心脏彩超:正常范围多普勒心动图,各瓣膜区未见赘生物 血培养:阴性 病毒系列:均为IgG阳性 CRP:5.34mg/L属正常范围 G实验、GM实验:阴性 尿常规、粪便常规:阴性
非感染性发热原因筛查 骨髓细胞学:急性单核细胞白血病缓解期骨髓象 抗核抗体系列:阴性 甲状腺功能:未见异常 肿瘤标志物:未见异常
药物热?
药物热定义 由药物过敏所致的发热 典型药物热多出现于用药后第7天至10天 药物热一般是持续高热,常达39℃,甚至40℃以上 患者一般情况尚好,与热度不成比例 应用各种退热措施效果不好 停用致敏药物,有时即使不采取抗过敏措施,体温也能自 行下降
药物热诊断标准 应用抗菌药物后,患者体温一度下降,继续用药,体温再 次上升,且找不到其他病因 原有感染性发热者,在应用抗菌药物后体温反较用药前更 高,有的可追溯到有同样用药发热史 发热或体温较前增高不能用原有的感染来解释,且无继发 感染的证据,患者虽有高热,但一般状况良好 对于非感染性疾病患者,原有疾病症状正在改善或原无发 热用药后出现发热 有上述任意一项者伴有或不伴皮疹、关节痛、嗜酸性粒细 胞增高等其他变态反应症状,停用可疑药物后体温迅速下 降或伴随症状消退即可诊断
亚胺培南/西司他丁钠? 头胞哌酮舒巴坦? 万古霉素? 可疑药物 初次化疗期间使用过该药,此次用药时已持续高热数天,用药后体温高峰曾短暂下降 初次化疗使用过该药,再次用药后无体温高峰迅速上升,出现持续高热为用药后16天,停药后体温高峰无无明显下降 第一次使用该药物,加用万古霉素后第7天开始出现持续高热,但臀部感染症状好转
万古霉素引起药物热相关报道 目前万古霉素药物热国内文献多为个案报道,多数病例为 应用万古霉素10天左右出现持续高热,停药后3-4天左右体 温高峰明显下降 国外文献Hung YP等报道了32例万古霉素引起的药物热, 62%的患者在用药后1周后出现发热,大多数病人停药3d 内 体温可恢复正常
该患者发热特点 应用万古霉素治疗第7天开始出现持续高热 患者发热时精神状态良好,虽体温达39℃以上,但神志清 楚,精神状态良好 发热找不到其他病因,臀部软组织感染症状及体征明显好 转,相关辅助检查亦不支持原有感染灶加重及新发感染 非感染性疾病筛查不支持非感染性发热
诊断 万古霉素药物热
下一步治疗 停用万古霉素及其他 抗生素,观察体温
停用万古霉素 体温恢复正常,血象恢复出院,7天后随访体温一直正常
谢谢!