第六章 手术前后病人的护理 nursing care of pre-postoperative patient 外科护理课程组

学习要求 了解：术前护理评估及术后护理评估 熟悉：术前、术后护理问题和护理措施 掌握：术后并发症的预防及处理

教学内容 概述 手术前病人的护理 手术后病人的护理 ----术后常见并发症的预防和处理

第一节 概述 围手术期（perioperative period)——从病人因需要手术治疗住院时起到与这次手术有关的治疗基本结束并出院时止的这段时间。

手术类型 按手术期限 急诊手术 限期手术 需在最短时间 内做好术前 准备，且迅速 手术 择期手术 手术时间可以 选择，但手术 前准备的时间 不能任意延长 施行手术的 迟早，不致 影响治疗效果

按手术的目的 美容性手术 根治性手术 诊断性手术 姑息性手术 按手术的范围及危险性 大、中、小 微创手术

第二节 手术前病人的护理 护理评估 一、健康史  一般情况：年龄、性别、个人史等； 既往健康状况：合并症、手术史、药物治疗史

二、身体状况 1、营养状态 及 体液平衡状况 2、重要脏器功能  心血管系统----高血压、冠心病、贫血或低血容量 呼吸系统----肺部疾患

泌尿系统----肾功能、前列腺 神经系统----颅内压增高、意识情况 血液系统----出血倾向 消化系统----肝脏及胃肠道情况 内分泌系统---血糖 其它：营养不良或电解质紊乱

三、心理状况 常见心理反应及原因,社会状况 对疾病的认知 对治疗的接受 心理承受能力 经济承受能力

四、辅助检查  1、三大常规检查 2、出凝血功能  3、血液生化  4、肺功能 5、心电图检查  6、影像学

估计病人对手术的耐受力 耐受良好 耐受不良 全身情况好、无重要内脏器官功能损害、全身影响小、手术安全性较大 全身情况不良、重要内脏器官功能损害较严生、全身影响程度广泛、手术安全性小 耐受不良

护理诊断/问题 一、焦虑或恐惧 与不适应环境、担心术后并发症等有关 二、知识缺乏 与缺乏疾病的相关知识有关 三、疼痛 与疾病有关 一、焦虑或恐惧 与不适应环境、担心术后并发症等有关 二、知识缺乏 与缺乏疾病的相关知识有关 三、疼痛 与疾病有关 四、营养失调：低于机体需要量 五、体液不足 六、睡眠形态紊乱

[预期目标] 提高病 人对手术的耐受力 恐惧、焦虑 减轻或缓解 营养充分 体重稳定 能认知与所患 体液平衡 疾病相关的因素 充足休息 睡眠型态正常 未发生感染或感染得到控制 能认知与所患 疾病相关的因素 能配合相关治疗

心理准备 生理准备 护理措施 一、一般准备 1、呼吸道准备 戒烟2 w时间 处理呼吸道合并症：感染、支扩、支气管炎等 术前训练：术前深呼吸指导；有效咳痰法；协助咳痰

择期手术病人术前12小时起禁食，4小时起禁水；灌肠；洗胃；排便练习 2、胃肠道准备 择期手术病人术前12小时起禁食，4小时起禁水；灌肠；洗胃；排便练习 3、手术区皮肤准备 是预防切口感染的重要环节  1）一般皮肤准备范围(图) 2）特殊手术部位的皮肤准备 3）皮肤准备的方法、操作步骤、注意事项

各类手术备皮范围

4、备血 5、排便练习 术前应在床上训练  6、休息 消除引起不良睡眠的诱因，保持良好的休息环境，提供放松技术，减少白天睡眠的次数，必要时应用镇静安眠药  7、药敏试验 8、术前肢体训练

术前肢体功能锻炼

二、特殊患者的术前准备 1、营养不良 易导致切口感染且对休克、失血的耐受性较差，血清白蛋白应不低于30g/L 2、高血压 血压过高(>160/100mmHg)者应使血压稳定在一定水平 3、心脏病 急性心梗6个月内不行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者可考虑手术，心力衰竭者最好在控制后3~4周后再行手术

4、呼吸功能障碍 术前常规做肺功能，胸片 5、肝脏、肾脏疾病  6、糖尿病 手术前应控制血糖于5.6~11.2mmol/l,尿糖+~++,接受治疗者观察有无低血糖

三、手术日晨准备： 检查病人：测T、P、R 、BP； 注意感冒、月经来潮等 查禁食、水情况，骨、关节手术区域皮肤用75%酒精消毒后无菌巾包扎，更换清洁衣裤。 按手术需要插胃管、导尿管等 排空大小便 术前半小时给药 取下首饰、假牙等物品 携带检查报告等资料

病例 1: (1)病人的主要的护理诊断有哪些？ (2)该病人的术前应做好哪些常规准备？ 有无特殊的术前准备？ 王某，50岁，患“十二指肠溃疡”30年，上腹部隐痛1年，近1个月又出现呕吐并逐渐加剧，呕吐宿食。精神状态差，消瘦明显，皮肤弹性差，贫血貌，经胃镜检查确诊为十二指肠溃疡并发幽门梗阻，将于近日择期行胃大部切除术。 (1)病人的主要的护理诊断有哪些？ (2)该病人的术前应做好哪些常规准备？ 有无特殊的术前准备？

四、急诊手术准备 立即禁食、皮肤准备，药物过敏试验。 立即建立静脉通路，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 急查血、尿、便常规，凝血时间，血型、交叉试验等。 立即输血，补充血容量，缓解处于休克状态。 术前用药，排尿，送手术室。

病例2： 男性，43岁，外伤后腹痛3小时急诊入院。 患者于3小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。

查体：T 37.5℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁。结膜略苍白。心肺未见异常，腹稍胀，右下胸压痛，未及骨擦感。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。双下肢不肿。 辅助检查：Hb 90g/L，WBC 12×109/L。B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。

在医师和麻醉师进行术前准备的同时，护士应做好哪些急诊术前准备工作？ 因外伤性休克、怀疑肝破裂由门诊直接送入手术室。 在医师和麻醉师进行术前准备的同时，护士应做好哪些急诊术前准备工作？

健康教育 一、提高手术耐受性 1、休息 保证充足睡眠 2、营养 3、预防感染 4、肺功能锻炼 二、并发症的预防

第三节 手术后病人的护理 护理评估 一、心理状况 二、手术类型和麻醉方式 三、身体状况 1、生命体征：T、P、R、Bp 2、切口状况 第三节 手术后病人的护理 护理评估 一、心理状况 二、手术类型和麻醉方式 三、身体状况 1、生命体征：T、P、R、Bp 2、切口状况 3、引流管与引流物 四、辅助检查

护理诊断 低效性呼吸型态 体液不足的危险 舒适改变 营养失调 活动无耐力 知识缺乏 。。。。。。 潜在并发症

护理措施 一、一般护理 ：搬运、输液、吸氧等 二、体位 三、生命体征的观察及呼吸循环功能的维持 中小手术：1~2h,测量一次。至6~8h后生命体征平稳 大手术后：15~30min/次，至平稳后，改为1~2h,测量一次。 1、血压 一般每小时测一次 2、体温 3、脉搏 4、呼吸：保持呼吸道通畅。

四、饮食 ：非腹部手术 腹部手术 五、活动 术后早期活动的意义 六、切口护理 1、注意观察伤口敷料情况 2、及时更换敷料 3、注意伤口感染 4、切口愈合分级（甲、乙、丙） 5、手术切口拆线时间

手术切口缝线拆除时间： 头、面、颈后3～5天拆线； 胸部、上腹部、背部、臀部为7～9天； 下腹部、会阴部为5～7天； 四肢为10～12天，减张缝线为14天，必要时可间隔拆线

七、引流管的护理（五点） 妥善固定 保持通畅 观察引流液 注意无菌操作 正确拔管

八、常见不适的护理 1、疼痛 一般术后24小时内最重，2~3日后明显减轻，另外警惕切口血肿或感染。 八、常见不适的护理  1、疼痛 一般术后24小时内最重，2~3日后明显减轻，另外警惕切口血肿或感染。  2、发热 手术后病人的体温可略升高，幅度在0.5~1.0℃，一般不超过38.5℃,临床称之为外科手术热

3、恶心、呕吐 常见为麻醉镇痛后的反应 4、腹胀 常见原因是胃肠功能受抑制，肠腔内积气过多。严重腹胀可持续性胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压性灌肠等 5、呃逆 常见原因为神经中枢或膈肌直接受刺激所致 ,镇静,解痉等.限制饮食 6、尿潴留 术后常见，若病人术后6~8小时尚未排尿，耻骨上区叩诊有浊音区，基本可确诊

九、静脉补液 遵医嘱补充禁食期间所需的液体和电解质，输注抗生素，长期禁食者，行肠外营养支持。

出院健康教育 手术后 1、饮食 2、活动 3、口腔卫生

第三节 手术后并发症的预防及护理 术后出血 切口感染 切口裂开 肺不张 尿路感染 深静脉血栓

一、术后出血 发生于手术后48h内，切口、空腔脏器及体腔内 预防： 1、手术时严格止血； 2、注意观察：引流液、血压、伤口渗血等 3、渗血较少者可加压、更换敷料等 4、渗血多者可加快输液、止血等；活动性出血做好术前准备 5、凝血机制异常者可术前输血、凝血因子等 处理

二、切口感染 常发生于术后3~4天，伴体温升高、脉搏加速、白细胞计数增高 预防： 1、术前完善皮肤和肠道准备； 2、手术时严格止血，无菌操作，避免切口渗血、血肿； 3、改善病人营养状况，增强抗感染能力； 4、保持敷料干燥； 5、正确使用抗生素，监测体温变化 6、防止医源性交叉感染 处理：勤换敷料、理疗、切开引流

三、切口裂开 多见于腹部及邻近关节处，多见于术后一周左右 预防：1、加强营养支持；2、减张缝合；避免强行缝合；4、切口外适当用腹带或胸带包扎；5、避免用力咳嗽；6、及时处理腹内压增高的因素；7、预防切口感染 处理：完全裂开者，做好心理护理；完善术前准备，重新缝合。

四、肺不张 常发生在胸腹部大手术后，表现为发热、呼吸和心率加快，继发感染时体温升高、白细胞计数增加。 预防：1、术前锻炼深呼吸；2、吸烟者术前两周戒烟；3、术前积极治疗肺部感染；4、全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物；5、鼓励病人深呼吸、咳嗽；6、胸腹带包扎松紧适宜；7、注意口腔卫生；8、防止呼吸道感染

五、肺不张处理 1、协助病人排痰 2、鼓励病人自行咳嗽排痰 3、雾化吸入 4、保证摄入足够的水分 5、抗生素的应用

六、尿路感染 常继发于尿潴留 预防：及时处理尿潴留是预防尿路感染的主要措施 处理: 1、鼓励病人多饮水； 2、合理应用抗生素； 3、留置导尿管要防止继发二重感染

七、深静脉血栓形成 血栓性静脉炎与反复刺激穿刺静脉壁或输注高渗性液体、刺激性药物导致血管壁和血管内膜损伤以及老年、长期卧床有关。 预防：1、鼓励病人早期离床活动；2、高危病人下肢用弹性绷带或穿弹性袜以促进血液回流；3、促进血液循环；4、血液高凝状态者，可口服抗凝药；5、避免反复同部位穿刺

表现：浅静脉发红、变硬、触痛、体温升高等 处理：1、抬高患肢、制动；2、禁经患肢静脉输液；3、严禁局部按摩；4、抗凝治疗 5.热敷

思考题： 1、术前病人呼吸道、胃肠道有哪些准备 ？ 2、心脏病患者术前有哪些特殊准备？ 3、简述术后病人采取半坐卧位的意义。 4、简述术后非制动病人早期下床活动的意义。 5、术后病人应如何预防肺不张，若出现应如何处理？ 6、术后病人出现深静脉栓塞应如何处理？