妇产科专业 羊水栓塞的早期诊断及治疗 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 授课老师：国际和平妇幼保健院 周晔 副主任 上海市交通大学医学院

羊水栓塞的定义 病理改变的严重分娩并发症。可发生在足月分娩和妊娠10-14周钳刮术中，死亡率 在60%以上，是孕产妇死亡的主要原因之一。 羊水栓塞（ amniotic fluid embolism, AFE ）指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列 病理改变的严重分娩并发症。可发生在足月分娩和妊娠10-14周钳刮术中，死亡率 在60%以上，是孕产妇死亡的主要原因之一。

羊水栓塞的发病率 罕见，但是灾难性的产科急诊 发病率 2.0/100,000（美国） 1/ 20000 (中国） 占西方国家孕产妇死亡率5-15% 早期死亡率: 61-86% 近期死亡率: 13-26% 常发生产程中、产时、产后30min和宫内死胎娩出时

羊水栓塞的病因 羊膜腔内压力过高：羊水被挤入破损的微血 管内，进入母体循环 血窦开放：各种原因引起的宫颈裂伤、前置 一般认为与下列因素有关： 羊膜腔内压力过高：羊水被挤入破损的微血 管内，进入母体循环 血窦开放：各种原因引起的宫颈裂伤、前置 胎盘、胎盘早剥等可使羊水通过破损的血管 进入母体血循环 胎膜破裂： 大部分羊水栓塞发生在胎膜破裂 后，羊水可从子宫脱膜或颈管破损的小血管

高危因素-1 子宫张力过高（羊水过多、巨大儿、多胎妊娠） 急产 引产和催产（不恰当使用宫缩剂） 胎膜破裂，人工破膜，子宫破裂，宫颈裂伤 绒毛膜羊膜炎 前置胎盘、胎盘早剥

高危因素-2 剖宫产手术、人工流产、引产术 羊水穿刺 盐水羊膜腔输注 子宫不全破裂 高龄产妇和多产妇

羊水栓塞的病理生理 1. 肺动脉高压 肺动脉高压使左心房回心血量减少，左 心排出量减少，导致周围血循环衰竭，血 压下降，出现休克甚至死亡。 肺循环 阻塞小血管 释放血管 活性物质 肺小血管 痉挛 肺动脉高压 右心衰竭 羊水中有 形物质 进一步阻塞 肺小血管 激活 凝血系统 肺毛细血管 血栓形成

羊水栓塞的病理生理 2. 过敏性休克： 羊水中有形物质成为致敏原作用于母体，引起I型变态反应，导致过敏性休克。 过敏反应可使支气管粘膜分泌亢进，肺 的交换功能降低，反射引起肺血管痉挛。

羊水栓塞的病理生理 3.弥散性血管内凝血： 羊水中大量促凝物质类似组织凝血活酶（ III因子），激活外源性凝血系统，致DIC 产妇血液系统由高凝状态迅速转为纤溶亢进，血 液不凝，发生严重的产后出血及失血性休克。 促凝物质似 组织凝血活酶 大量微血栓 消耗凝血因子 和纤维蛋白原 DIC

羊水栓塞的病理生理 4. 多脏器功能衰竭： 休克、DIC致母体多脏器受累，常见急性肾缺血导致肾功能障碍和衰竭

羊水栓塞的临床表现 典型羊水栓塞 骤然血压下降（血压与失血量不符合）， 组织缺氧，消耗性凝血病。一般经过三阶段： 心肺功能衰竭和休克；出血；急性肾功能衰 竭。通常三阶段按顺序出现，也可不完全出现 不典型羊水栓塞 发展缓慢，症状隐匿。缺乏急性呼吸循环系 统症状或症状较轻。有的仅表现为产后大量阴 道流血，无凝血块，伴有休克症状。

最初临床表现-循环障碍型 爆发型：起病急 突然寒战、胸闷、咳嗽 呼吸困难、气急、抽搐、昏迷 紫绀严重、粉红色泡沫痰 不明原因的心率快、快速血压下降 突然呼吸心跳停止（大叫一声，甚至 没声音）

最初临床表现-循环障碍型 轻型：出现一过性症状：胸闷、寒战、青紫、 产程中、手术中、产后突然一过性氧饱 和度下降，经吸氧、DX，渐好转

最初临床表现-出凝血障碍型 大量产后出血，宫缩乏力表现 无原因的产后出血，渗血，细流不断，血不凝 多部位出血 应用宫缩剂无效 很快出血凝血功能障碍（DIC）， 很快出现休克，与出血量不成正比 很快出现氧饱和度下降

羊水栓塞的诊断 诊断主要根据诱发因素、临床表现和体征。 血压骤停、心脏骤停 急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止 凝血机制障碍或无解释的严重出血 有这些症状时首先诊断为羊水栓塞，并立即 按羊水栓塞抢救。

羊水栓塞的最初诊断 循环障碍型： 爆发型：能够快速诊断 轻型：容易漏诊，早期发现较困难，如及时积极处理就好转 出血障碍型： 易误诊为产后出血

美国羊水栓塞的诊断 出现急性低血压或心脏骤停 急性缺氧，表现呼吸困难、紫绀或呼吸停止 凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解或无法解释的严重出血 上述症状发生在子宫颈扩张子宫收缩、分娩、剖宫产时或产后30min内 对上述症状缺乏其他有意义的解释

羊水栓塞的诊断 目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成份不再是确诊AFE的依据，只是支持诊断，诊断AFE主要根据临床症状及体征；对不典型病例，仍需排除其他原因后确定诊断。

羊水栓塞和产后出血的鉴别诊断 区别 羊水栓塞 产后出血 宫缩 缩宫素 呼吸 心肺 SpO2 失血量与休克 DIC发生时间 宫缩较好或较差 宫缩乏力 缩宫素 没效果 效果较好 呼吸 胸闷、呼吸困难 早期呼吸平稳 心肺 心率快，肺底闻及湿罗音 心率较快，肺部听诊正常 SpO2 早期下降 早期不下降 失血量与休克 与失血量不一致，迅速进入休克状态 休克与失血量成正比 DIC发生时间 迅速进入DIC 早期无DIC 病理检查（深静脉血图片，子宫尸解 镜检发现羊水形成物 呈阴性

羊水栓塞的其他鉴别诊断 子痫抽搐：通常有高血压、蛋白尿，少有休克，肺部无啰音，DIC检查正常 充血性心力衰竭：有心脏病史及诱因，突发心慌气短、咳泡沫痰，一般无出血和肾衰表现，心衰控制后症状好转 脑血管意外：有高血压史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫 癫痫：有癫痫史，无DIC和肾衰 血栓性肺栓塞：血液高凝状态，胸痛，气急，D-二聚体升高

羊水栓塞的辅助检查 血涂片:找羊水有形物质 床边胸部X摄片 床边EKG、心脏彩色多普勒超声检查 与DIC有关的实验室检查：凝血功能障碍 若尸解，可见肺水肿、肺泡出血，主要脏器如肺、心、脑等组织中或心内血液离心后可找到羊水有形物。

羊水栓塞的治疗 原则： 改善低氧血症（正压给氧，气管插管） 抗过敏 纠正呼吸、循环功能衰竭 抗休克 纠正DIC 预防肾衰竭 预防感染

羊水栓塞的治疗-改善低氧血症 保持呼吸道通畅： 出现呼吸困难、发绀症状时应立即面罩给 氧或气管插管正压给氧，必要时气管切开。

羊水栓塞治疗-解除肺动脉高压1 选用解痉药缓解肺动脉高压，改善肺血流低灌注，改善缺氧。是预防右心衰、呼吸衰竭及末梢循环衰竭的有效措施

羊水栓塞治疗-解除肺动脉高压2 罂粟碱：首选30-60mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射，日量不超过300mg。

羊水栓塞治疗-抗过敏 抗过敏：应用大剂量皮质激素 氢化可的松 首选，500mg，静脉滴注，每日1000-2000mg， 换算 强的松 ：甲强龙 ：地塞米松 ：氢化考的松= 5mg ：4mg ：0.75mg ：25mg

羊水栓塞治疗-抗休克 羊水栓塞的休克与过敏、肺源性、心源性、及DIC等多种因素有关，需综合考虑 扩充血容量：应尽快输新鲜血和血浆补充血容量。扩容时也可选择平衡液，代血浆等。抢救时应测定中心静脉压 升压药：适用于休克症状严重或血容量补足血压不稳定者。多巴胺20-40mg加入葡萄糖液500ml，静脉滴注，根据血压调整滴速

纠正酸中毒 PH<7.0，死亡率很高 首次可给5%碳酸氢钠100-200ml，静脉滴注 应动脉血气分析及酸碱测定，按失衡情况给药，若有电解质紊乱，应及时纠正

预防DIC 尽早尽快输血及各种凝血因子 输新鲜血，红细胞、鲜冻干血浆，补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板悬液、冷沉淀，补充凝血因子 羊水栓塞一旦确诊，应开始抗凝治疗-肝素，但实际难以掌握高凝期和低凝纤溶期

预防DIC 抗纤溶药物：羊水栓塞纤溶期时应用抗纤溶药物 氨基己酸（4-6g)、氨甲环酸0.5-1.0g生理盐水100ml静脉滴注，抑制纤溶活酶， 补充纤维蛋白原，2-4g/次，使纤维蛋白原浓度达1.5g/L 补充上述成份后可用低分子肝素（目的：防止新的血栓形成而消耗凝血因子，溶栓）

预防心力衰竭 适合：呼吸困难，气急，紫绀，心率快， 粉红色泡沫痰 西地兰 0.2-0.4mg 稀释于25%葡萄糖液20ml，静脉注射，必要时4-6小时重复1次，总量每日<1.2mg 辅以呋塞米40-80mg，静脉注射（注意血压）

防止肾功能衰竭 抗休克治疗时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物 当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml时，应给予利尿药物治疗 无效者常提示急性肾功能衰竭，应采用血液透析等急救措施

羊水栓塞-心肺复苏 适合：突然心跳停止，严重心率失常 呼吸支持：插管，给氧 点击除颤：终止心室颤动的最有效的方法，应早期除颤 药物 ： 肾上腺素常用剂量为每次1mg静脉注射，必要时每隔3-5min重复一次 如静脉通道延误或无法建立，肾上腺素可气管内给药，每次2-2.5mg 阿托品0.5mg，静脉注射，剂量可重复直至总量达3mg

产科处理 发生于胎儿娩出前，积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。待病情稳定后终止妊娠 如子宫颈口未开或未开全，应立即行剖宫产术 子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产 宫缩剂使用意见上不一致，防止产后出血权衡利弊还是以用药为好。但发病时尚未分娩而正在使用缩宫素者应立即停药 若发生产后出血，经积极处理后无好转，应行子宫切除

羊水栓塞-子宫切除的时机 切除子宫的目的： 控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重 切除子宫的时机： 难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除 生命体征稍稍稳定即手术 有保守治疗成功的案例（法国Anne Guillaume报道10年11例,0.28/1000,63%子宫切除率）

羊水栓塞的预防措施 人工破膜时不宜行剥膜，以减少宫颈管的小血管破损 不在子宫收缩时行人工破膜 掌握剖宫产手术指征，术中刺破羊膜前应保护好子宫切口上的开放血管 严格掌握缩宫素应用指征和引产催产素剂量 对死胎、胎盘早剥等情况，应严密观察 避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等

病例一 年龄30岁，G2P0，平时体健，孕期定期产检，无异常。 11月3日8pm，孕39周，因胎膜早破急诊收入产房。 入院体检：生命体征平稳，宫缩偶有，羊水清，胎心正常 11月4日，8am，因胎膜早破12小时，宫口开1cm，宫缩偶有，予催产素2.5u引产。 6:30pm，因未临产，宫口仍开1cm，停止催产素引产。

11月5日，8am因胎膜早破36小时，宫缩20’’/5’,质 弱，宫口开1+cm，羊水清，胎心正常。继续催产 素2.5u引产。 9am起静脉滴注催产素3-4mu/分，宫缩25’’/3’-4’, 缩力中。 9;55am 检查宫口开6cm，按常规停催产素。 10:10am 见产妇呼吸急促，神清，请示医生后予 吸氧 10;20am 产妇口唇紫绀，双手指甲发绀，烦躁， 呼吸急促，检查两肺湿罗音 10:25am 产妇神志丧失，口吐血沫，量多，面色 青紫，测血压0，心率1-2次/分。予体外心脏按摩 等急救。 10:30am 产妇呼吸、心跳停止

病例二 38岁 G3P1 ，15年前曾足月顺产一胎，平时体健 孕期定期产检，常规检查未见异常。 6月22日 孕40+5周，产检时发现血压升高，130-150/90-100mmHg，浮肿（++），即收治入院。 入院后血压波动125-130/80-90mmHg，浮肿（++），尿蛋白（-），未特殊处理。 6月29日 予米索前列醇50ug置阴道后穹隆引产 6月29日3pm 孕妇出现正规宫缩，宫口开指尖 5:30pm 宫缩20’’/3-4’,宫口开1cm，胎心正常， BP130/90mmHg 8:10pm 胎膜自破，羊水清，宫口开4cm 9:10pm 宫口开全，9:30自娩一女婴，重4330克，9:40pm胎盘自娩

9:45pm 阴道大量流血约1000ml，产妇出现休克症 状，即予抢救，抗休克治疗 产道检查、宫腔探查未见异常。子宫收缩乏力 促子宫收缩，麦角新碱、卡前列腺素等应用。 经上述处理后，阴道流血不止，并不凝。 予产妇抽血，送检配血，因溶血配血不成功 产妇病情逐渐恶化，6月30日 0:30呼吸、心跳停止 孕妇死后，抽取右心血涂片，涂片内见大量污秽颗 粒，考虑胎粪 死亡诊断：羊水栓塞 产后大出血 DIC

思考题 羊水栓塞的定义 羊水栓塞的病理生理变化 羊水栓塞的诊断 羊水栓塞治疗原则 羊水栓塞的预防措施

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