Pulmonary tuberculsis 肺结核 Pulmonary tuberculsis
肺结核是结核分支杆菌感染引起的疾病。是当今世界上成人传染病中的主要杀手。 流行病学 全球三分之一的人曾受到结核分枝杆菌的感染。 亚洲的肺结核发率约占世界第二位。 全国有近半的人口曾受到结核分枝杆菌感染。活动性肺结核约有500百万。其中痰菌阳性肺结核患者约150万人。每年约有13万人死于结核病。
结核病在人群中的传播 类型：在分类学上结核杆菌属放线菌目，分枝杆菌科，分枝杆菌属。 结核分枝杆菌 类型：在分类学上结核杆菌属放线菌目，分枝杆菌科，分枝杆菌属。 生物学特性：多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂。 结核病在人群中的传播 传染源：排菌肺结核患者。 传播途径：1、呼吸道：咳嗽、喷嚏、大声谈话等。2、消化道 3、皮肤创口 4、泌尿生殖系统 5、经胎盘 引起的胎内传染。 易感人群：自然免疫力、获得免疫力。 影响传染性的因素：1、患者的排菌量 2、空间含菌的 浓度 3、被感染者接触的程度、时间及自身免疫状况。 化学治疗对结核病传染性的影响：
结核病的发生与发展 原发感染 结核病免疫和迟发性反应 继发性结核 内源性复发 外源性重染 病理 结核病的基本病理变化：基于入侵结核菌的数量、毒力、感染方式、机体的免疫及变态等不同病变部位可呈现出不同的病理变化 1、渗出性病变：表现为血管通透性增高的微血管反应。 2、增殖性病变：类上皮细胞结节是结核炎症的主要反应。 3、变质性病变：变质性反应特点是干酩样坏死，是渗出性病变的继续进展恶化的结果。
临床表现 结核病变的转归 消散吸收 好转、痊愈 纤维化 钙化和骨化 净化空洞 恶化进展 干酩样坏死和液化→干酩样坏死空洞 好转、痊愈 纤维化 钙化和骨化 净化空洞 恶化进展 干酩样坏死和液化→干酩样坏死空洞 扩散：全身粟粒型结核、支气管内膜结核 临床表现 全身症状 呼吸系统症状：1、咳嗽咳痰 2、咯血 3、胸痛 4、呼吸困难。 体征：取决于病变的性质、部位、范围或程度。
肺结核的诊断 诊断方法 特殊表现：变态反应性表现 无反应结核 病史和症状体征 影像学检查 胸部X表现 1)纤维钙化的硬结病灶---非活动性病灶 2）浸润性病灶 3）干酩样病灶 4）空洞
胸部CT 提供横断面的图像，有助于病变的发现。 结核菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法 1、痰涂片法 2、痰结核菌培养 3聚合酶链反 应(PCR)法 结核菌素试验 1、旧结素（OT） 2、结素的纯蛋白衍生物（PPD） 判断标准：1：2000（OT）、5IU（PPD） 硬结直径≤4mm为阴性，5-9mm为弱阳性，10-19mm为阳性，≥20mm或虽＜ 20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。
其它检查:血沉、抗结核抗体、纤支镜检查、肺活检、淋巴结活检等。 诊断程序 肺结核的分型标准和诊断要点 十大分类法 五大分类法 1999年我国制定新的结核病分类标准 1、原发型肺结核 2、血行播散型肺结核 3、继发型肺结核：浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎纤维空洞性肺结核。 4、结核性胸膜炎 5、其它肺外结核
6、菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。 肺结核的记录方式 1、结核病的分类； 2、病变的部位、范围 ；3、痰菌情况；4、化疗史；5、并发症、并存症；6、手术 如：继发型肺结核（纤维空洞） 双上 涂（+），复治，肺不张，糖尿病 鉴别诊断 肺炎 1、病史：急性起病，病程短；2、胸片表现密 度较淡， 均匀，斑片状影；3、抗感染治疗有效。 肺癌 1、长期吸烟史，刺激性咳嗽，痰中带血；2、胸 片、CT；3、病理检查。
肺脓肿 1、症状有高热，大量脓痰；2、胸片表现有液平，空洞周围浓密的炎症性阴影；3、白总分升高； 4、痰细菌学检查。 其它发热性疾病 结核病的化疗 化疗原则：早期，规律，全程，适量，联合。 常用抗结核药物 1、异烟肼（INH、H） 2、利福平（RFP、R） 3、吡嗪酰胺（PZA、Z） 4、乙胺丁醇（EMB、E） 5、链霉素（SM、S）
化疗方案 1、初治涂阳 每日 2HRZE/4HR 间歇 2 H3R3Z3E3/4H3R3 2、复治涂阳 每日 2HRZSE/4-6HRE 间歇 2 H3R3Z3S3E3/4H3R3E3 3、初治涂阴 每日 2HRZ/4HR 间歇 2 H3R3Z3/4H3R3 耐药肺结核的防治 1、坚持早期、联合、规律、全程、适量用药原则和建立合理的化疗方案。 2、加强化疗的管理。 3、制定有效的治疗方案：根据既往用药史及耐药性测定结果，选择至少2-3种敏感或末曾用过的药物。
强化期：4-5种药物，巩固期：至少3种药物。痰菌转阴后继续治疗18-24个月左右。 其它治疗 咯血的治疗 糖皮质激素在结核病的应用 手术治疗 结核病控制策略与措施 1、全程督导化学治疗 2、病例报告和转诊 3、病例登记和归口管理 4、卡介苗接种 5、预防性化学治疗