癌症防治法教育訓練 癌症防治中心鄭錦翔主任 970403

引 言 法 規 省 思 結 語

95年 國人前十大癌症死因(28.1%) 肺癌 肝癌 結腸直腸癌 胃癌 口腔癌(包含口咽及下咽) 女性乳癌 食道癌 胰臟癌 非何杰金淋巴瘤 膽囊癌

96 年本院新癌診斷數 約 2800 例

國人壽命提昇 國人健康提昇 癌症品質保證

新政府健康十政 四年癌症死亡率降低10%

癌症防治法-法規沿革 中華民國九十二年四月二十九日立法院第五屆第三會期第九次會議通過 中華民國九十二年五月二十一日總統華總一義字第 09200088630 號令 制定公布全文 18 條；並自公布日施行

癌症防治法—第四條(包含事項) 推動防癌宣導教育與預防措施。 提供符合經濟效益之癌症篩檢。 提供以癌症病人為中心之正確醫療、適切照護，以及後續追蹤計畫。 提供癌症末期病人安寧療護。 結合民間資源提供癌症病人及其家屬之服務。 辦理癌症防治相關研究。 建立癌症防治相關資料庫。 辦理癌症防治醫事人員之教育訓練。 其他有關癌症之預防、診斷、治療、照護事項。 增列此項

癌症防治法—第七條(癌症防治政策委員會任務) 研訂癌症防治政策。 評估癌症防治預算。 評估癌症防治中心執行之成效。 訂定醫療院所癌症防治醫療品質指標。 審議癌症防治相關醫事人力、設備與癌症防治方案。 審議癌症診斷治療指引。 審查癌症篩檢方案。 其他有關癌症防治事項。

癌症防治法—第九條(癌症防治中心應辦事項) 修正後條文分列 推廣癌症宣導教育及癌症篩檢。 參照癌症診斷治療指引，提供以癌症病人為中心之多專科團隊治療計畫，並據以治療。 整合可平緩病人與家屬心靈之安寧療護服務。 提供病人服務或轉介其取得相關服務資源。 建立癌症防治相關資料庫。 建立醫療轉介服務網路。 辦理癌症防治相關醫事人員訓練 實施癌症診療品質保證計畫。 結合社區資源，積極推動社區癌症防治方案。

癌症防治法—第十條 財團法人國家衛生研究院應設癌症研究中心，辦理並整合與癌症有關之各項研究與治療方法、診斷技術、治療藥品等之開發及臨床試驗。

癌症防治法—第十一條(癌登資料庫應提主管機關之資料) 新發生之癌症個案與期別等相關診斷及治療資料。 癌症篩檢陽性個案之後續確診及治療資料。 經由病理切片證實及經其他檢查、檢驗有效推定診斷為癌症之個案資料。 癌症死亡資料。 其他因推廣癌症防治業務所需資料。 前項資料提報之期限、格式、給付與第一款提報人員之資格及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。

癌症防治法—第十二條 受理第十一條資料提報之機構，應指定專人依相關法令辦理安全維護事項 ，防止個人資料被竊取、竄改、毀損或滅失。

癌症防治法—第十四條 癌症篩檢醫療機構應主動催促其篩檢之癌前期及癌症陽性個案回院確診，或提供轉診資訊。

癌症防治法—第十五條 為提升癌症預防、篩檢及診斷治療品質，中央主管機關應訂定醫療機構癌症診療品質保證措施準則。 醫療機構之癌症診療品質，中央主管機關得視需要委託其他機關或團體辦理品質認證，並將結果納入醫院評鑑項目。

癌症防治法—第十六條 國家應寬列人力與經費，確保有效推動癌症防治工作。

癌症防治法—第十七條 違反第十一條第二項規定，經主管機關限期提報，屆期未提報者，處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。 違反第十二條規定者，處新臺幣十萬元以上五十萬元以下罰鍰。 前二項所定之罰鍰，由中央主管機關處罰之。

癌症診療品質認證簡介

癌症診療品質認證簡介-1 民國92年5月： 公布：癌症防治法 民國93年10月： 國健局：全面提昇癌症診療品質計畫 民國93年11月： 國健局辦理第一次：癌症登記技術人員認證考試 民國94年3月： 公布：癌症診療品質保證措施準則 民國94年7月： 國健局：癌症中心分級認證計畫

癌症診療品質認證簡介-2 民國97年正式實施認證作業 民國95年11月： 國健局：癌症診療品質認證試評計畫 民國96年： 完成國內10家醫院基本認證及個別癌症試評 民國96年10月： 公告：癌症診療品質認證基準及評分說明 癌症診療品質認證作業程序 民國97年正式實施認證作業

台灣癌症診療品質大事紀（二） 擴大補助27家醫院辦理「癌症防治中心-全面提升癌症診療品質計畫」。 補助每年新診斷癌症個案達500案以上醫院成立癌症防治中心 97年起辦理癌症診療品質認證 癌症防治法於92年5月21日公布 90/10 92/05 93/12 94/01 94/03 96/12 97/04 98/01 評核結果並將納為98年度新制醫院評鑑之一項指標及98年度醫學中心任務指標 補助17家醫院 補助27家醫院

癌症診療品質認證簡介-3 認證結果將納入新制醫院評鑑項目中 年度新診斷癌症個案數達500例以上之醫院，不得為N/A。 （以癌症登記資料庫最近可取得年度為準） 認證結果亦將納入醫學中心六大任務指標內。

醫學中心六大任務指標 任 務 內 容 提供重、難症醫療服務，並具持續性品質改善成效。 20% 內 容 權重 任務一 提供重、難症醫療服務，並具持續性品質改善成效。 20% 任務二 擔任全國醫療水準提昇與帶動社區醫療任務並具有其醫療特色。 任務三 落實全人照護之醫學教育與研究任務。 15% 任務四 肩負社會責任，並能積極配合衛生署醫療政策。 任務五 創新研發，帶動醫療健康科技之發展。 任務六 在國際間能持續提升其醫療成就地位，積極參與國際衛生活動，並提供必要的國際醫療援助。 總 計 100%

症診療品質。(參考國民健康局癌症診療品質基 本認證評分結果進行比較) 任務一： 提供重、難症醫療服務，並具持續性品質改善成效 1.1 提供重、難症醫療服務之情形。 1.2 持續性品質改善－過去醫院持續性品 質改善計畫執行績效及未來展望。 1.3 提供以病人為中心的高品質癌症診療 服務。 1.3.1 建立全院性機制，全面提升癌 症診療品質。(參考國民健康局癌症診療品質基 本認證評分結果進行比較)

認證合格基準 A C 五等級。 C級為通過癌症診療品質認證 A：全部評分項目中A≧50％且C＝0％。 （一） 認證基準評量方式分為A、B、C、D、E 五等級。 C級為通過癌症診療品質認證 A：全部評分項目中A≧50％且C＝0％。 B：全部評分項目中A≧40％且C≦10％。 C：全部評分項目中A≧20％且C≦20％。 D：未達C級者。 E：不適當。 （二）各章任一必要項目（必）評分未達B級（即C級）則認證等級為D級。 (必要項目需為A或B，非必要項目需為A或B或C，且需達C 級才為通過) A C A級 >=15 <=0 B級 >=12 <= 3 C級 >= 6 <= 6

基準簡介 項 次 評量項目合計 第一章 院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作 2項 （含1項必要項目） 第二章 癌症資料庫之管理與運用 項 次 評量項目合計 第一章 院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作 2項 （含1項必要項目） 第二章 癌症資料庫之管理與運用 7項 （含1項必要項目） 第三章 癌症診療與照護管理 16項 （含1項加分項目） 第四章癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 2項 第五章 品質管理與改善 2項 （含1項加分項目) 第六章 醫學研究 1項 （加分項目） 總 計 30項 必要項目：2項 加分項目：3項

全院性之癌症委員會應自訂合宜之開會頻率和形式 合格專任癌症登記技術人員。 2.2.1癌症登記資料庫申報完成率。 1.1必 全院性之癌症委員會 1.2 全院性之癌症委員會應自訂合宜之開會頻率和形式 2.1必 合格專任癌症登記技術人員。 2.2 2.2.1癌症登記資料庫申報完成率。 2.2.2.癌症登記資料庫查詢補正率 2.3 癌症資料庫應建立資料標準作業流程及手冊 2.4 訂定癌症資料庫審查辦法。 2.5 癌症個案進行資料審閱，並將結果作成書面紀錄。 2.6 定期追蹤癌症資料庫建置之癌症個案，並作成書面紀錄。 3.1 多專科醫療團隊針對不同癌症訂定診療指引 3.2 提供癌症病人專屬治療規劃（計畫）書。 3.3.1 出院病歷摘要或門診病歷記載臨床或病理分期。 3.3.2 記載診療與照護過程中之副作用或合併症。 3.3.3 適當及完整紀錄病人治療與疾病之改變。 3.4 訂定多專科醫療團隊會議召開之適當頻率並確實執行。

確保工作人員於安全環境下調配、給藥及處理廢棄藥物。 經由討論後建立院內常用輔助或新輔助化學治療處方 3.5 每年平均應提多專科醫療團隊討論之百分比 3.6.1 確保工作人員於安全環境下調配、給藥及處理廢棄藥物。 3.6.2 經由討論後建立院內常用輔助或新輔助化學治療處方 3.6.3 有適當機制確保化療處方包括開立至給藥過程之安全性。 3.7 建立解剖病理品質提升小組及病理切片同儕複閱機制 3.8 提供具有專業知能之護理人員照護癌症病患 3.9 機構內腫瘤護理人員應提供病人及家屬護理指導。 3.10 訂定癌症照護品質監測計畫，並建立品質提升之改善機制。 3.11 應建立院內一般病房安寧緩和照護之轉診服務系統。 3.12加 癌症防治醫療機構設有安寧住院病房 4.1 依據來院就診病人之需求，提供營養或飲食衛教。 4.2 應建立子宮頸癌院內門診電腦化主動提示服務系統。 5.1 定義品質測量方法，據以辦理審核及評估其達成績效。 5.2加 建立核心測量指標監測機制。 6.1加 病人可獲得與癌症相關的臨床試驗資訊。

97年癌症診斷品質認證 作業程序說明

97 年度認證時程表 時間 重要事項 年 1 月 召開 年度第一次認證委員會 - 2 舉辦 年度癌症診療品質認證醫院說明會 97 年 12 準備 98 年度認證各項事宜 97 年 3 月 舉辦癌症診療品質認證訪員行前說明會 4 1. 自 1 日起受理認證申請至 30 日截止 2. 召開 年度第二次認證委員會 97 年 5 月 1. 預計 月底至 9 月開始本年度醫院實地認證（預定 22 家醫院） 2. 實地認證 1 家醫院 6 4 - 97 年 7 月 1. 實地認證 5 - 6 家醫院 2. 召開 年度第三次認證委員會 8 4 9 - 6 家醫院 97 年 10 月 1. 認證訪員及受認證醫院檢討會 2. 召開 年度第四次認證委員會 11 準備 98 年度認證公告 舉辦 年度癌症診療品質認證醫院說明會（ 2 場）

認證作業程序-1 ＊ 申請日期：97/4/1-97/4/30。 ＊ 申請資格：（須同時符合下列條件，始具申請資格） 1. 通過我國舊制醫院評鑑地區醫院（含）以上之 醫療機構或新制醫院評鑑合格之醫療機構。 2. 年度新診斷癌症個案數達500例以上之醫院 （以癌症登記資料庫最近可取得年度為準）。

認證作業程序-2 ＊實地認證順序及排程 97年預計辦理22家醫院認證工作，其中將以醫學 中心或兼具「新制醫院評鑑」特優、「新制教學 醫院評鑑」優等之醫院，列為優先對象。 實地認證時間將儘量錯開醫策會之醫院評鑑日期， 以利各醫院有充分時間準備。 如申請家數超過預定目標，將依抽籤方式決定受 認證醫院，未抽到之醫院，將另行安排於隔年認 證。

醫學中心名單（共計19+1家） ◎北部－台灣大學醫學院附設醫院、三軍總醫院、長庚紀 念醫院林口分院、台北榮總、萬芳醫院、國泰綜 合醫院、馬偕紀念醫院及其分院、新光醫院、亞 東紀念醫院。和信治癌中心醫院（專科醫院） ◎中部－台中榮總、中山醫學大學附設醫院、中國醫藥學 院附設醫院、彰化基督教醫院。 ◎南部－高雄榮總、國立成功大學附設醫院、高雄醫學大 學附設中和紀念醫院、長庚紀念醫院高雄分院、 奇美醫院及其台南分院。 ◎東部－佛教慈濟綜合醫院。

認證作業程序-5 三、實地認證 1.經認證資格審查合格之醫院，將由TCOG於實地認證前一個月通知受認證醫院受評時間，預計認證時程為97年6月至10月之週二。 2.實地認證程序：  醫院簡報（含自評書審查意見回覆）  分組實地認證  綜合討論 3.實地認證作業： （1）依基準及書面資料進行實地訪查。 （2）至癌症照護單位訪視並與相關醫療人員晤談。 （3）病歷抽樣審閱。

30分鐘 10分鐘 40分鐘 300分鐘 進行程序 時間分配 備 註 實地認證會前會 地點：請醫院安排 休 息 受訪醫院代表說明並致詞 實地認證程序 進行程序 時間分配 備 註 實地認證會前會 30分鐘 地點：請醫院安排 休 息 10分鐘 受訪醫院代表說明並致詞 認證召集委員致詞並介紹認證委員 醫院簡報及意見回覆 40分鐘 實地查證與訪談 （含午餐） 300分鐘 相關資料及抽查病歷請置於會場， 並 清楚標示資料內容。 2.由認證委員與院方討論，各自進行查 證與面談。 3.實地查證包含60分鐘用餐時間，由委 員自行選擇合適時間用餐。 4.認證委員與醫院代表面談。 委員交換意見及 整理書面資料 綜合討論 認證委員講評。 院方提出說明 。

認證作業程序-6 四、認證結果-1 1.認證結果由健康局發給合格證明文件，並將認證通過 醫院公告於健康局網站；由TCOG發給實地認證個別建議書。 2.經認證合格之醫院，其資格有效期間為三年。評分結 果為A級之醫院，資格有效期間為四年。期滿需重新申 請認證。

省 思

醫療是一門不完美的科學 不確定因素 病人要求完美的醫療照護

醫師個人直覺(知識+經驗) 醫療疏失 不確定因素 治療計劃書 診療指引 科技 + 標準化

醫師個人 知識經驗 完美的 以人為本 的醫療照護 v.s. 多專科團隊共識 (眾人的智慧)

結 語 完美的醫療 (最少的疏失) 個人 團隊 科技 標準化

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