肺癌

呼吸系统 呼吸系统（Respiratory System）是执行机体和外界进行气体交换的器官的总称。呼吸系统的机能主要是与外界的进行气体交换，呼出二氧化碳，吸进新鲜氧气，完成气体吐故纳新。呼吸系统包括呼吸道（鼻腔、咽、喉、气管、支气管）和肺。

呼吸系统 肺结构图

呼吸系统 肺部结构示意图

肺癌基本知识 概念：肺癌发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。肺癌一般指的是肺实质部的癌症。 肺癌的分布情况：右肺多余左肺，上叶多于下叶 分类： 1、组织学分类：小细胞肺癌、非小细胞肺癌、鳞状细胞癌、腺癌、大细胞肺癌 2、解剖学部位分类：中央型、周围性 3、从起源分类：原发性肺癌、继发性肺癌

肺癌基本知识 非小细胞肺癌（NSCLC）：非小细胞型肺癌，包括鳞癌、腺癌、大细胞癌，与小细胞癌相比其癌细胞生长分裂较慢，扩散转移相对较晚。非小细胞肺癌约占肺癌总数的80-85%。 小细胞肺癌：（SCLC）约占肺癌的20%，恶性程度高，倍增时间短，转移早而广泛，对化疗、放疗敏感，初治缓解率高，但极易发生继发性耐药，容易复发，治疗以全身化疗为主。

肺癌基本知识 TNM 分期： T（“T”是肿瘤一词英文“Tumor”的首字母）指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1~T4来表示。 N（“N”是淋巴结一词英文“Node”的首字母）指区域淋巴结（regional lymph node）受累情况。淋巴结未受累时，用N0表示。随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1~N3表示, M（“M”是转移一词英文“metastasis”的首字母）指远处转移（通常是血道转移），没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1表示。在此基础上，用TNM三个指标的组合（grouping）划出特定的分期（stage）。

肺癌基本知识 常用分期符号一览表分期符号 临床意义 TX 原发肿瘤的情况无法评估 T0 没有证据说明存在原发肿瘤 Tis 早期肿瘤没有播散至相邻组织 T1-4 大小和/或原发肿瘤的范围 NX 区域淋巴结情况无法评估 N0 没有区域淋巴结受累（淋巴结未发现肿瘤） N1 只有附近的少数淋巴结受到累及 N2 介于N1和N3的状况之间的情况（并不适用于所有肿瘤） N3 远处的和/或更多的淋巴结受到累及（并不适用于所有肿瘤） M0 没有远处转移（肿瘤没有播散至体内其他部分） M1 有远处转移（肿瘤播散至体内其他部分）

肺癌基本知识 非小细胞肺癌（NSCLC）TNM分期： 国际肺癌研究协会（IASL）2009年第七版分期标准（IASL2009）即2010年非小细胞肺癌NCCN分期。

肺癌基本知识

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肺癌筛查 肺癌的高危人群 1）长期吸烟或被动吸烟的人群，特别是年龄大于40岁以上者。 2）慢性肺部疾病患者，如慢性支气管炎患者、肺结核患者等，这些病人患肺癌的危险较一般人群高 3）从事一些特殊行业的人群，因长期接触致癌物如煤烟或油烟、放射线、石棉等也容易得肺癌。 4）有肺癌或其他恶性肿瘤家族史的人群。

筛查肺癌常用方法 痰液检测：包括痰细胞学检查、痰免疫标记、痰PCR技术等 。 血清肿瘤标志物检测：包括癌胚抗原（CEA）、细胞角质片断抗原21-1（CYFRA21-1）、鳞癌抗原（SCCAG）、组织多肽抗原（TPA）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、肌酸磷酸激酶-BB（CPK-BB）等 。 X线：这是经典的普查方法，其优势是经济实惠、方便有效。 低剂量螺旋CT：这是目前敏感性和特异性最高的肺癌筛查手段，其所受X线照射的剂量与普通X线相仿，但准确性非常高，可以发现肺内数毫米的微小病变，并可明确性质。

筛查肺癌常用方法 支气管镜检查是诊断肺癌的有效手段，可直接观察支气管内膜及管腔的病理变化情况。发现癌肿或癌性浸润时，可钳取部分异常组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。手术前常规进行纤维支气管镜检查，可帮助外科医生判断病变部位并决定切除范围。

筛查肺癌常用方法 分子影像学：具有无创、实时、活体、特异、精细（分子水平）显像等独特性质 ，如纳米技术应用于早期肺癌的诊断。 分子影像（molecular imaging）是运用影像学手段显示组织水平、细胞和亚细胞水平的特定分子，反映活体状态下分子水平变化，对其生物学行为在影像方面进行定性和定量研究的科学。分子影像技术是医学影像技术和分子生物学、化学、物理学、放射医学、核医学以及计算机科学相结合的一门新的技术。它将遗传基因信息、生物化学与新的成像探针进行综合，由精密的成像技术来检测，再通过一系列的图像后处理技术，达到显示活体组织在分子和细胞水平上的生物学过程的目的。

筛查肺癌常用方法 经皮肺穿刺活检术 1、患有出血性疾病或近期严重咯血者。 2、严重肺气肿，心肺功能不全或肺动脉高压者。 适应症： 1、外围肺肿块鉴别困难者。 2、原因不明的局限性病灶。 3、不能手术或患者拒绝手术的肺癌，为明确组织类型便于选择治疗者 禁忌症： 1、患有出血性疾病或近期严重咯血者。 2、严重肺气肿，心肺功能不全或肺动脉高压者。 3、肺部病变可能是血管性疾患，如血管瘤或动静脉瘘等。 4、剧烈咳嗽不能控制不合作者。 5、严重的凝血功能障碍或活动性大咯血者。 并发症： 1、气胸 2、出血 3、空气栓塞 4、感染 5、癌细胞针道种植

肺癌筛查的现状 痰液检测： 痰脱落细胞学检查仍存在着不足：痰标本中肿瘤细胞过少且易变性、组织变异和形态上的不典型增生而受到限制， 阳性检出率低且不稳定。 液基细胞学通过技术处理去掉图片上的杂质，直接制成观察清晰的薄层涂片， 使阅片者更容易观察，其诊断准确性比传统法高

肺癌筛查的现状 胸部X光片 胸部X 光片和痰细胞学检查在高危人群中进行普查确实检出了更多的肺癌患者，但“死亡率”这一判断普查措施有效性的“金标准”并未取得改善。 一些高危人群胸片显示不明确，又有反复刺激性干咳、痰中带血、胸痛、胸闷气短等症状时，应进一步行痰细胞学检查、胸部CT或纤维支气管镜等检查。

肺癌筛查的现状 胸部低剂量CT： 相对较高的假阳性率 很难准确测量小结节的生长速度 早期中央型肺癌发现比较困难 可能存在过度诊断的问题 不能降低肺癌患者的死亡率

非小细胞肺癌治疗 NSCLC治疗原则 Ⅰ期 手术，术后仍有20-40%死于复发、转移，辅助化疗正在研究中。 Ⅰ期 手术，术后仍有20-40%死于复发、转移，辅助化疗正在研究中。 Ⅱ期 手术，可作术前放化疗。一般术后放疗+化疗。 Ⅲ期 先作非手术综合治疗，有指征者手术。ⅢA期的新辅助化疗是研究热点。 Ⅳ期 全身治疗为主的综合治疗。

非小细胞肺癌综合治疗策略 临床Ⅱ期 临床Ⅰ期 放疗 放疗 肺叶切除+淋巴结清扫(N1) 肺叶切除+淋巴结清扫 胸壁切除+上述(T3) 不完全切除 完全切除 辅助放疗 低危组 高危组 术后化疗 随访 临床Ⅰ期 放疗 肺叶切除+淋巴结清扫 ⅠA期 ⅠB期 辅助生物治疗 低危组 高危组 术后化疗 随访

非小细胞肺癌综合治疗策略 临床Ⅲ期 可手术 单独放疗 新辅助化疗 不能手术 肺叶切除+淋巴结清扫 化放疗 胸壁切除+上述(T3) 可手术 单独放疗 新辅助化疗 不能手术 肺叶切除+淋巴结清扫 化放疗 胸壁切除+上述(T3) 不完全切除 完全切除 ？ 辅助放疗±化疗 随访 临床Ⅳ期 行为状态好 行为状态差 化疗+BSC BSC 治疗失败/难治性 二线化疗+BSC BSC 随访

非小细胞肺癌化疗方案 方案 剂量 有效率% 方案 剂量 有效率% CAP MVP CTX 500 mg/m2 ×1 15-25 方案 剂量 有效率% CAP CTX 500 mg/m2 ×1 15-25 ADM 50 mg/m2 ×1 DDP 50 mg/m2 ×1 PV DDP 120 mg/m2 ×1 15-30 VDS/ 6 mg/m2 ×2 VCR 3 mg/m2 ×2 CE CBP 300-375 mg/m2 ×1 10-30 VP-16 100-120 mg/m2 ×3 EP VP-16 80-100 mg/m2 ×3 20-30 DDP 80-100 mg/m2 ×1 方案 剂量 有效率% MVP MMC 8-10 mg/m2 ×1 30-60 VDS/ 6 mg/m2 ×1 VCR 3 mg/m2 ×1 DDP 80-120 mg/m2 ×1 PFL DDP 100 mg/m2 ×1 29 5-Fu 800 mg/m2 ×5 CF 100 mg PO q4h ×5 IM IFO 1500 mg/m2 ×5 25-30 MMC 1.2 mg/m2 ×5 IE IFO 2000 mg/m2 ×5 27 VP-16 120 mg/m2 ×3

非小细胞肺癌化疗方案 方案 剂量 有效率% 药物 剂量 有效率% IP IFO 2000 mg/m2 ×5 18-35 方案 剂量 有效率% IP IFO 2000 mg/m2 ×5 18-35 DDP 75 mg/m2 ×1 MIP MMC 6 mg/m2 ×1 35-50 IFO 2000 mg/m2 ×1 DDP 50 mg/m2 ×1 ICE IFO 1500 mg/m2 ×3 43 CBP 300-350 mg/m2 ×1 VP-16 60-100 mg/m2 ×3 IFO 4000 mg/m2 ×1 25-40 DDP 25 mg/m2 ×3 VP-16 100 mg/m2 ×3 PIE DDP 25 mg/m2 ×3 25-40 IFO 1800 mg/m2 ×3 VP-16 80 mg/m2 ×3 药物 剂量 有效率% PCT Murphy 200 mg/m2 (24h) 24 Chang 250 mg/m2 (24h) 21 Hainsworth 135-200 mg/m2 (1h) 25 Milward 175 mg/m2 (3h) 10 DCT Francis 100 mg/m2 38 Fossella 100 mg/m2 33 Miller 75 mg/m2 25 Onoshi 60 mg/m2 20 Cerny 100 mg/m2 23 NVB Depierre 30 mg/m2 29 Le Chevalier 30 mg/m2 14 Vokes 100 mg/m2 15 GEM Shepherd 1250 mg/m2 20 Anderson 800-1000 mg/m2 20 CPT-11 Fukuoka 100 mg/m2 32

非小细胞肺癌化疗方案 新药联合方案 药 物 剂 量 有效率(%) 生存 NVB+DDP 药 物 剂 量 有效率(%) 生存 NVB+DDP NVB 30mg/m2 DDP 120mg/m2 30 40wk NVB 30mg/m2 DDP 80mg/m2 43 33wk NVB+IFO NVB 30mg/m2 ×3d IFO 1.6g/m2 ×3d 40 12mo(med) PCT+CBP PCT 135-215mg/m2 CBP AUC 7.5 d2 62 (9CR) 12.5mo(med) PCT 150-250mg/m2 CBP AUC 6 61 10 mo(med) GEM+DDP GEM 1g/m2 d1.8.15 DDP 100mg/m2 d15 42 8 mo(med) GEM 1g/m2 d1.8.15 DDP 100mg/m2 d2 58 GEM 1.5g/m2 d1.8.15 DDP 30mg/m2 d1.8.15 30 24wk

非小细胞肺癌靶向治疗 吉非替尼 (Iressa，Gefitinib) 口服表皮生长因子受体-酪氨酸激酶(EGFR-TK)拮抗剂 主要用于治疗非小细胞性肺癌(NSCLC)，对乳腺癌、前列腺癌及头颈部肿瘤等均证实有效 常用剂量：250mg QD空腹或与食物同服 主要毒副作用：消化道反应和痤疮样皮疹

非小细胞肺癌靶向治疗 厄洛替尼 （Tarceva, erlotinib） 2002年9月，美国FDA批准其作为晚期NSCLC的二线或三线治疗方案，联合吉西他滨用于一线治疗局部晚期、无法手术的或转移性胰腺癌 常用剂量：肺癌150mg QD 餐前1小时或餐后2小时 胰腺癌100mg QD 主要毒副作用：消化道反应和痤疮样皮疹

评价 CR = 完全有效; PR = 部分有效; SD = 疾病稳定; PD = 疾病进展