急性缺血性腦中風的血栓溶解劑治療 李毓珊 醫師

Heterogeneity of Pathogenesis Stroke subtype STROKE 15% Hemorrhage 85% Ischemic Stroke 20% 25% 20% 30% 5% Large Artery Lacunae Embolism Cryptogenic Unusual Heterogeneity of Pathogenesis MCA penetrating artery infarct (lacunae) Lipohylinosis, microaneurysm Microatheroma In situ thrombosis Artery to artery embolism Low flow infarct Cardiac emboli MCA main trunk infarct In situ thrombosis Artery to artery embolism Low flow infarct Cardiac emboli Large artery disease Lacunae

缺血性腦中風 目前台灣地區最常見的腦中風型態 TOAST criteria Large artery Small vessel occlusion Cardiac embolism Undetermined etiology Other etiologies

“rt-PA為目前唯一被認為治療急性缺血性中風有直接療效的藥物” 但因僅限於發病3 小時內使用，能夠得到此種治療的患者有限

血栓溶解劑 rt-PA 合成的組織胞漿素原活化劑（recombinant tissue-plasminogen activator, Actilyse®）可快速地將急性阻塞的部份動脈血管打通。 不當使用容易造成腦出血或其他身體部位出血，目前僅限於中風三小時內者。

What’s tPA?

NINDS rt-PA Study: Part 1 Primary Outcome (24 hrs) NS 47% improvement in NIHSS % patients ≥4 pt 39% NEJM 1995; 333:1581-1587

NINDS rt-PA Study: Part 2 Primary Outcome (3 mos) 50% 44% little or no disability % patients with 38% 39% 32% 31% 26% 20% Global comparison of all scales combined (Wald test), p<0.01 NEJM 1995; 333:1581-1587

NINDS rt-PA Study: Hemorrhage 22 symptomatic ICHs Only 2 were in the placebo group Mortality around 50%

ECASS-3

ECASS-3 functional outcome

Primary and secondary endpoints

ECASS-3 Safety outcome

中風的症狀 半側肢體無力 半側肢體麻木 走路不穩 意識變化 嘴歪眼斜 講話口齒不清 講不出話(失語症) 頭暈 吞嚥困難 半邊看不到或複視

如何診斷中風-FAST

急性腦中風病人的輸送 救護技術員（EMT） 接受有關急性腦中風處置的教育訓練 確定發病時間並做初步判斷，將病人送上救護車後，立即與醫院急診室連絡。

急性腦中風病人急診室的處置 檢傷人員 立即判斷是否為中風 驗血糖 再確認發病時間。 發病在2 (或 4) 小時以內者，立即通知腦中風治療小組成員，啟動血栓溶解劑治療機制。

急性腦中風病人急診室的處置 醫師 以最快的流程做確定診斷，使病人在發病3 小時內能使用rt-PA。 病史詢問、生命跡象及神經檢查（含NIHSS），申請CBC、PT、aPTT、生化（肝、腎功能）、電解質、ECG及CXR，安排電腦斷層檢查。 若判讀結果均符合用藥準則，向病人及/或家屬解釋血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風的利弊，並由病人或家屬於告知書簽署同意或不同意治療，如同意者，於病人發病3 小時內施打rt-PA。 每公斤體重最多給予0.9mg/kg（max dose < 90mg）。rt-PA 以靜脈注射，其中10﹪劑量在1 分鐘內立即靜脈注射，其餘90﹪劑量以60 分鐘靜脈點滴完畢。

急性缺血性中風在中榮

檢傷 病人有新出現的神經學症狀 確切發生時間小於三小時 病人送入內急，馬上接受醫療處置 醒來發現半側肢體無力？以睡前時間或最後一次確定完好時間為症狀發生時間 病人送入內急，馬上接受醫療處置

內急護理人員 On 20Fr IV line 在右手 盡快送血 One touch Vital sign monitoring 避免尿管、鼻胃管及動脈穿刺 準備好病人，等候做CTA

醫師 再次確認發生時間點 評估中風嚴重程度（NIHSS） 啟動中風急救小組 安排相關抽血檢查及影像學檢查（CTA+CTP）

影像學結果

CTA

CTA影像重組

CTP

病人的收治 Inclusion criteria 年齡大於18歲 臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確在3 小時內 腦部電腦斷層沒有顱內出血

病人的排除條件 Exclusion criteria by history 最近3 個月內有中風、心肌梗塞或嚴重性頭部創傷。 蜘蛛膜下腔出血或顱內出血等病史。 近期內動過大手術或有嚴重創傷（14天），腸胃道或泌尿道出血 （21 天） 過去7天內曾對無法壓制之部位施行血管穿刺 活動性內出血。 中風發作時併發癲癇，且有發作後後遺症。 懷孕或哺乳婦女

病人的排除條件 Exclusion criteria by laboratory tests Persistent SBP> 185 mmHg or DBP>110 mmHg 接受口服抗凝血劑, INR＞1.7 中風發作前48 小時內使用heparin，病人活化部份凝血酶原時間（aPTT）值過高。 血小板< 100,000/mm3 臨床及/或影像術評估為嚴重之中風（電腦斷層大於1/3 中大腦動脈灌流區之低密度變化）。 血糖 < 50 mg/dL 或 > 400 mg/dL NIHSS < 7 or NIHSS > 25

 Intraarterial thrombolysis 超過了三小時，怎麼辦？  Intraarterial thrombolysis

Intra-arterial Thrombolysis Occluded artery Flow Restored by IA tPA Intuitive appeal: 1. Local delivery 2. Fewer bleeding complications 3. Thrombolysis until recanalization

MERCI

Possible indication for IA or mechanical thrombolysis 發病6 小時內 ( basilar artery occlusion可至24小時內) ICA 或 MCA occlusion NIH stroke scale >10 V/Q [(PWI-DWI) / PWI ] mismatch >25% 相關人員配備齊全 無其它禁忌症

MRI DWI and PWI mismatch

用藥後處置:ㄧ般處置 住進加護病房或同等級之病房， 24 小時內不給抗凝血劑或抗血小板劑。24 小時後追蹤電腦斷層，無腦出血現象再施予併用藥物。 24 小時內絕對臥床。 禁食24 小時（除藥物外），24 小時內避免插鼻胃管。 給藥後30 分鐘內儘量避免插尿管導尿，6 小時無解小便且膀胱腫漲厲害時，則考慮單導或留置尿管。 N/S 500 cc keep IV route， 2L/min O2, EKG monitor，record I/O。 測量 vital sign，每15 分鐘紀錄一次（2 小時）每30 分鐘一次（6 小時）每60 分鐘一次（16 小時） 注意有無出血傾向，尤其檢查穿刺處有無出血或血腫、在淤青處做範圍記號、檢查尿液有無出血。 血壓> 180/105mmHg 需做處理，控制高血壓期間，需每15 分鐘監測一次血壓至血壓穩定。

用藥後處置：神經學評估 用藥後2 小時及24 小時追蹤神經學檢查（包括NIHSS）。 若神經學功能惡化（NIHSS 增加大於4 分），或懷疑有腦出血時(如嘔吐,意識不清,頭痛)，立即做電腦斷層檢查，檢測CBC、PT（INR）、aPTT。

腦出血或其他部位出血副作用之處置 立即停止正在靜脈輸液中的rt-PA。 輸血（包括2 U FFP、4 U packed RBC 或6 U cryoprecipitate及1 U platelet）。 緊急會診神經外科醫師做處理。

容易造成腦出血的因素 劑量高於 0.9mg/kg。 高血壓未控制好（＞185/110mmHg）。 初始的神經學功能太差（NIHSS＞25）。 CT 有早期梗塞跡象或水腫現象。 用藥之前有使用過aspirin。

結論及展望 rt-PA為目前唯一被認為治療急性缺血性中風有直接療效的藥物，但因僅限於發病3 小時內使用，能夠得到此種治療的患者有限 唯有加強宣導「中風的黃金救援時間」的觀念，才會有更多的病患受惠。