过早搏动

一、概述 （一）过早搏动，简称“早搏”，亦叫“期前收缩”、“期外收缩”。是指在窦性或异位心律的基础上，心脏某一起搏点比基本心律提前发出激动，过早的引起了心脏某一部分或全部发生除极。

基本心电图特征是：较基本心律提前出现的QRS-T波或P’(P)-QRS-T波，其后有一较正常延长的代偿间期。

并非所有的提前搏动均为早搏，如：并行心律、心室夺获及反复心搏等，虽然也提前出现，但不能称之为早搏，在鉴别上应加以注意。此外，较好的传导终止了较差的传导、房室传导阻滞时的超常传导；在不明显的二联律后恢复原有基本节律等，也可以提前搏动的形式出现。

（二）根据异位起搏点的部位，早搏可分为窦性早搏、房性早搏、交界性早搏和室性早搏四种类型。其中以室性早搏最常见，房早次之、交界性早搏少见、窦性早搏罕见。如同一心电图上既有室早又有房早或交界性早搏并存时，称为“多种早搏组合”，该种复合形式的早搏多为病理性。

早搏可以是偶发的，也可以是频繁而有规律的发生。在常规心电图中，早搏的发生＞5次/分者，称为“频发性早搏”；≤5次/分者，称为“偶发性早搏”。在频发性早搏中，早搏与主导节律可以成对或成组（连续出现3组或以上）地出现，此又称为联律。常见的联律有二联律和三联律，前者是二联律后者是三联律。

在同一导联上出现形态不一致，联律间期不等的早搏称为多发多源性期前收缩。若在两个正常搏动之间夹着一个期前收缩，则称为插入性或间位性期前收缩。当期前收缩连发2次，称为连发性期前收缩或成对期前收缩，连发3次或以上，则称为短阵心动过速。

（三）联律期间亦称“配对间期”、“配对时间”或“偶联间期”，指早搏与其前主导心搏的时距。当联律间期的变动范围不超过0 （三）联律期间亦称“配对间期”、“配对时间”或“偶联间期”，指早搏与其前主导心搏的时距。当联律间期的变动范围不超过0.08s时，即可称为联律间期恒定。

联律间期受两个因素的制约：其一是心肌的不应期，由于在不应期内早搏的兴奋是不会侵入心肌的，所以联律间期必然长于心肌的不应期。另一个因素是基础心律的心动周期，联律间期不会超过窦性心动周期。

（四）代偿间期亦称“早搏后间期”或“回转间期”。从提前的激动后直至基本心律的心博间的一段较长的间期，从表面上看似乎是对较短联律间期的代偿，故称为代偿间期，是代偿间歇的一部分。 （五）代偿间歇是指早搏的联律间期与代偿间期之和，也即中间夹有早搏的两个基本心搏的时距。

分类 1. 无代偿间歇：指早搏插入于一个基本心律的心动周期之中，即夹有插入性早搏的两个基本心搏与不夹有早搏的基本周期相等。 2 分类 1.无代偿间歇：指早搏插入于一个基本心律的心动周期之中，即夹有插入性早搏的两个基本心搏与不夹有早搏的基本周期相等。 2.次等周期代偿间歇：指夹有插入性早搏的两个基本心搏之间的时距比不夹有早搏的两个基本心搏之间的时距略长，但代偿间期比一个基本心动周期短得多。

3. 等周期代偿间歇：凡早搏后代偿间期与基本心律周期相等者，称为等周期代偿间歇 4 3.等周期代偿间歇：凡早搏后代偿间期与基本心律周期相等者，称为等周期代偿间歇 4.不完全性代偿间歇：凡代偿间期比基本心动周期长，而联律间期与代偿间期之和小于两个基本心动周期者，称为不完全性代偿间歇。

5.完全性代偿间歇：联律间期与代偿间期之和恰好等于基本心动周期的两倍，称为完全性代偿间歇。反映了基本心律不受早搏的影响而没有发生节律重整，基本心律的起搏点具有保护机制。 6.超完全代偿间歇：凡联律间期与代偿间期之和大于基本心律的两个心动周期，但代偿间期短于两个基本心律的心动周期者，称为超完全代偿间歇。

7.类代偿间歇：当房颤伴有室早时，虽然R-R间隔长短不一，但在室早后仍可见到一较长的代偿间期。因房颤时心室节律不齐，很难判断这种代偿间歇是否完全，故称为类代偿间歇。

二、早搏的产生原理 （一）异位起搏点:自律性增高学说 该学说认为早搏是由于异位起搏点的自律性增加，或者由于异位起搏点的阈电位下降，使自身起搏点的激动达到阈值而引起心肌激动的结果。异位起搏点之所以能在基本心律起搏之前发出激动，下面两种因素在起主要作用。

1.超长激动学说 2.韦金斯基效应

（二）折返激动 折返激动：是指心脏内某一部位在一次激动完成之后并未终结，仍沿一定传导途径返回发生兴奋冲动的原发部位，再次兴奋同一心肌组织，而引起二次激动的现象。折返激动的形成必须具备三个条件：

1激动传导的双径路。 2传导途径的一部分具有单向传导阻滞。 3另一条径路存在缓慢传导。

（三）并行心律学说 该学说认为，心脏内有时可同时有两个起搏点并存，一个起搏点通常为窦房结，另一个为异位起搏点，但其周围存在着完全性传导阻滞，因而不受基本心律起搏点的侵入，使两个起搏点能按自身的频率自动除极互相竞争而激动心房或心室。

指由心室异位起搏点提前发放或折返使整个心室提前除极的室性搏动。 室性早搏

（一）心电图特征 1、提前出现的宽大畸形QRS波群，时限通常＞0 （一）心电图特征 1、提前出现的宽大畸形QRS波群，时限通常＞0.12s，其前无相关P波。 2、大多数联律间期固定。 3、代偿间歇大多是完全性。 4、ST-T呈继发性改变。

（二）室早中的特殊问题 1、间位性室早（插入性室早）：指提前出现的宽大畸形QRS波插入一个窦性周期之中，而其后无代偿间期。插入性室早之后的窦性P-R间期可正常或延长。这是因为室早隐匿性逆传房室结引起房室结部分除极所致。

2、RonT现象：该种早搏的联律间期短，发生较早，室早出现在前一心动周期的T波之上，即落在T波顶峰之前30ms处时，称RonT现象，此种室早称为RonT型室早。由于T波顶峰之前30ms处为心室易损期，因此RonT型室早认为是一种危险信号特别是在急性心梗、低血钾和Q-T延长时，易诱发室性心动过速或室颤。

3、室早后的第一个窦性搏动的ST-T及P-R间期可有变化：室早收缩后第一个窦性搏动的T波改变较常见，表现为T波低平或倒置，往往提示有心肌病变存在。在缺血性心脏病患者中，会出现ST段抬高，这是由于室早后的第一个窦性搏动时，心搏量增大，使心肌张力及劳损骤增所造成的。

4、室早起搏点的判断 1）室早QRS波形态呈左束支阻滞样图形，起源于右心室肌（此时起搏点发出激动的传导方向自右向左其QRS环的主要向量分别投影在V5、Ⅰ导联轴的正侧端和V1、V2的负侧端，而在上述导联中分别形成的以R波为主的和以QS波或S波为主的QRS波群）

2）室早QRS波形态呈右束支阻滞样图形，起源于左心室心肌（心电图表现为宽大畸形的QRS波群的平均心电轴右偏，在Ⅰ、V5、V6导可呈rS型或RS型，S波增宽，在V1、V2及Ⅲ导主波向上呈R或qR型）

3）起源于室间隔附近者，QRS形态接近正常（QRS时限稍宽≤0 3）起源于室间隔附近者，QRS形态接近正常（QRS时限稍宽≤0.11s，R波幅度较大，部分导联的早搏可有轻度ST-T改变）。 4）起源于心尖部的室早，在Ⅱ、Ⅲ、avF呈QS型或以S波为主的QRS波群。

5、二联律法则：长R-R间期之后容易发生室早，称为二联律法则。一旦室早出现，则早搏后较长的代偿间期“长R-R间期”可促使发生另一个室早，如此反复可使室早自身持续下去，形成联律固定的室早二联律。

凡有可能发生较长心动周期的心律变化，都有可能发生上述现象。这是因为长R-R间期后正常心跳的不应期较长，易于形成折返而再次形成室早，其代偿间期使R-R较长，为下一次室早创造了条件，容易形成室早二联律。

例如：Af时长周期之后发生的室早二联律、Ⅱ度窦房传导阻滞的长间期之后的室早二联律、房室传导阻滞的长周期后的室早二联律等。并非所有的室早都遵守二联律法则。其中，遵守二联律法则的室早称“继发性早搏”，不遵守二联律法则的室早称“原发性早搏”。一般来说，原发性早搏通常是不规则的单独出现，并因此引发出继发性早搏而形成二联律。

房性早搏 起源于房性异位起搏点的过早搏动称为房早。 （一）心电图特征 1、提前出现的房性异位P’波，形态与同导窦性P波不同，可正、可负。取决于起搏部位的高低。

2、联律间期大多固定。 3、P’波后常继以室上性QRS-T波，P’-R≥0 2、联律间期大多固定。 3、P’波后常继以室上性QRS-T波，P’-R≥0.12s，若P’波后不继以QRS波群者，称为未下传的房早。QRS可由于室内差传而出现宽大畸形。 4、多伴有不完全性代偿间歇。

激动起源于房室交界区的过早搏动叫交界性早搏。 心电图特征 1、提前出现的QRS-T波，形态与窦性基本相同，或伴有频率依赖性差传而与窦性下传者不同。

2、QRS波群前后可有或无逆行P’波，出现在QRS波群之前者P’-R小于0. 12s，出现在QRS波群之后者R-P小于0 2、QRS波群前后可有或无逆行P’波，出现在QRS波群之前者P’-R小于0.12s，出现在QRS波群之后者R-P小于0.20s。 3、早搏后多见有完全性代偿间歇。

窦性早搏 指发生于窦房结的早搏。 1、心电图特征 1）突然提前出现的P波，其形态、方向、振幅和时间与同导联的窦性P波完全相同，且这种相同的特征必须在各个导联均存在。

2）联律间期大多固定。 3）提前出现的窦性P波之后的QRS波群多与窦性（基本）心律的QRS波群相同，少数可伴有频率依赖性室内差传。 4）早搏后的代偿间期为等周期代偿间期，即提前出现的P波与其后第一个窦性P波的时距等于基本窦性心律的P-P间期。

2、鉴别诊断 1）房性早搏：两者的主要区别是房早的P’波形态与窦性P波不同。此外，房早的代偿间期通常稍长于一个窦性周期。 2）窦性心律不齐：两者P波形态虽相同，但窦性早搏的P波突然提前出现，一般窦性心律不齐的窦性周期长度变化是随呼吸周期逐渐变化。

3）窦性早搏二联律与3:2窦房阻滞相鉴别 ①Ⅱ度Ⅱ型3:2窦房阻滞长间歇恰为窦性周期的两倍。 ②文氏型3:2窦房阻滞：长间歇短于窦性周期的两倍，但长于一个窦性周期。