第八章 口腔颌面部肿瘤

概念 是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质——脱氧核糖核酸DNA产生突变，对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。

第八章 口腔颌面部肿瘤 第一节 概述 一、临床流行病学 （一）发病率与患病率： 第八章 口腔颌面部肿瘤 第一节 概述 一、临床流行病学 （一）发病率与患病率： 头颈部恶性肿瘤的发病率较高，位居全身恶性肿瘤的第6位。不同的国家发病率相差甚大，象印度，口腔癌占全身恶性肿瘤的40%以上（嚼烟）。

（二）构成比 在我国，其顺序在全身各部位肿瘤中居第10位之后。 为全身恶性肿瘤的8.2% 良性与恶性的比例约为1:1

（三）性别、年龄： 男:女=2:1。血管瘤、囊肿、牙源性肿瘤多见于儿童、青少年；肉瘤亦多见于15～20岁青少年，癌多见50左右老人。

（四）组织来源： 良性肿瘤→以牙源性及上皮组织肿瘤为多见。 如成釉C瘤，多形性腺瘤（混合瘤）。 恶性肿瘤→以上皮组织来源多见，尤其是鳞癌占颌面部恶性肿瘤的80%以上。

（五）好发部位 良性：牙龈、口腔黏膜、颌骨、颜面部 恶性：舌、颊粘膜、牙龈、腭、上颌窦、唇 好发部位与地区、气候、种族、生活习惯有一定关系。

二、病因与发病条件 （一）外来因素： 物理性：长期慢性刺激（如残根、残冠刺激软组织可引起颊、舌癌），损伤、紫外线、X线。近年来，因放射治疗而引起继发性放射性癌也日益增多。 化学性：煤焦油、吸烟。 生物性：霉菌、病毒（实验已证明，有些恶性肿瘤可由V引起）。 营养因素：不良或过度，维生素及微量元素缺乏

（二）内在因素： 1、神经精神因素：如高度紧张，可造成人体功能失调； 2、内分泌紊乱； 3、机体免疫状态：免疫缺陷，长期免疫抑制治疗，反证：口恶肿病人，其免疫功能都↓，以此可说明二者关系。 4、遗传因素

（三）中医学的认识 茧唇、舌菌、舌疳、牙岩、翻花癌 发生原因：七情郁结、正气虚衰、六淫 恶性肿瘤：里证、虚证、阴虚或气阴两虚

三、临床表现 良性肿瘤一般生长缓慢，大多为膨胀性生长（即体积不断增大，挤开或压迫邻近组织），呈结节状或分叶状，境界清楚，一般多能移动，质地中等；

恶性肿瘤生长较快有： 溃疡型、外生型及浸润性 溃疡型：多发生于皮肤或粘膜的浅部，表面坏死脱落并向周围扩展，形成中间凹陷，边缘隆起的火山口状溃疡。 外生型：肿瘤迅速向表面增生，形成菜花样，常合併感染、坏死。 浸润型：肿瘤向深层的周围组织扩展，侵入粘膜下层和肌肉，表面有微凸起，并可扪到不易移动的硬块。

原位癌：癌初局限于粘膜内或表皮层内，也就癌位于基底膜以上，这种癌早期手术切除效果较好。 “恶病质”：表现为消瘦、贫血，机体衰竭等症状。往往是恶性肿瘤晚期的症状，这是由于肿瘤迅速生长，破坏而产生毒素，引起代谢紊乱加之感染，出血、疼痛、饥饿使机体不断消耗所致。

临界瘤 生物学介于良恶性之间的肿瘤，如多形性腺瘤、成釉细胞瘤。

良性肿瘤 恶性肿瘤 发病年龄 生长速度 生长方式 与周围组织的关系 症状 转移 对机体的影响 组织学结构 任何年龄 癌多见于老年；肉瘤多见青壮年 生长速度 慢 快 生长方式 膨胀性生长 浸润性生长 与周围组织的关系 有包膜，不侵犯周围组织，界限清楚，可移动 侵犯，破坏周围组织，界限不清，活动受限 症状 一般无 常局部疼痛，麻木，张口受限，面瘫及出血 转移 无 常转移 对机体的影响 一般无，要害部位，危及 影响大，转移，恶病质 组织学结构 细胞分化好，与正常相似 分化差，结构形态异型，异常核分裂

四、诊断 首先应区别肿瘤和非肿瘤的疾病（炎症、寄生虫，畸形和组织增生所引起的肿块）；其次应鉴别良、恶性肿瘤。只有这样，才能不会延误治疗的时机或避免给病人带来不必要的肉体和精神创伤（如将炎症当作恶性肿瘤治疗）。

（一）采集病史： 1、最初出现症状的时间，确切的部位，生长速度及最近有否突然加速生长。 2、发生肿瘤后，形态大小变化如何，有无疼痛、出血、溃疡等。 3、全身有无不适，食欲、消化功能如何。 4、发病后有否作过治疗，诊断治疗过程如何。

（二）临床检查： 1、面部：望、触、听，可以了解肿瘤的形态，生长部位，体积大小，有无功能障碍，和肿瘤的边界，质地活动度及邻近组织的关系。听诊对蔓状血管瘤诊断有一定的帮助。 2、全身：精神、营养状况，恶病质，有无远处转移，有无发生器质性疾病（如心、肺、肝、肾功能的检查）。总之，对口腔肿瘤的发生，也应树立整体的概念。

（三）影像学检查 1、X-摄片，有助于了解骨组织肿瘤的性质及其侵犯范围。如良性→表现为膨胀性肿大，或压迫性吸收，边缘多较整齐；而恶性——边缘不规则的浸蚀及溶骨现象。 造影：涎腺、血管瘤。 胸片—以了解有无发生肺部转移。（尤其是腺癌、恶性黑色素瘤、肉瘤）

2、CT与MRI（磁其振成像）：能更明确的判断病变累及范围，大小和性质，临床上已普及。

（四）病理检查： 1、穿刺：用于囊肿（有时有胆固醇结晶）、血管瘤、淋巴管瘤等非实质性肿瘤。 2、脱落C检查：用于已破溃的之口腔颌面部肿瘤的检查，因有假阳性，一般主要用于普查。 3、活组织检查： 原则上，活检诊断与治疗应争取一期完成。如不能，活检时间与治疗时间愈近越好。

1）切取或钳取活组织检查： a、适用于位置表浅或有溃疡的肿瘤； b、在肿瘤边缘与正常组织交界处（以鉴别有无浸润）切取0.5～1cm的一块楔状组织（切除时，坏死区应避免）。一般用11号手术刀切取，切下后立即放入10%甲醛溶液或95%酒精固定。舌根部可用组织钳钳取。

c、活检中应尽量避免组织损伤，避免用染料类消毒剂，以免肿瘤C变形及染色而影响诊断。 d、血管瘤及恶性黑色瘤禁忌切检，以免出血或促使迅速转移。 一般用局部阻滞麻醉或不用麻醉。浸润麻醉尽量不用。 较小的肿块可切除活检（如Ln）这样兼有治疗意义。

2）吸取活组织检查： 适用于深部肿瘤或表面完整的较大肿瘤及颈部Ln。一般用20号针头附用50ml大针筒负压下反复抽吸。取出组织、液体、行显微镜下检查。 缺点：吸取组织过少或部位不正确，可使诊断发生困难；也可能引起内出血，癌C扩散。

3）冰冻活组织检查： 临床上已决定用手术治疗，且临床上不易确诊而又怀疑有恶变的肿瘤，以便在手术中决定切除的范围。如混合瘤，肿瘤如是恶性就应扩大切除范围。优点：可迅速作出诊断，但有时切片厚诊断难，确诊率在95%以上。随着医疗水平的提高，应用范围逐渐扩大。

（五）其它特殊检查： 1）放射性同位素：原理由于肿瘤C与正常C的代谢有区别，同位素的分布亦不同，如99m锝、32砱扫描图可示颌骨恶性肿瘤区同位素浓聚。 2）超声波：主要用囊肿、深部肿块的检查。 3）化验；如晚期骨肉瘤患者的血清碱性砱酸酶可↑；多发性浆C肉瘤尿中可发现特殊的凝溶蛋白。 4）手术探查；

五、预防 1、消除减少致Ca因素。去除病因，如不吃过烫食物，戒烟……。 2、及时处理癌前病变：如白斑、红斑、扁平苔藓，黑色素斑痣，乳头状瘤、慢性溃疡、瘘管等。 3、防癌普查，及时发现，及时治疗。

六、治疗： （一）治疗原则： 良性肿瘤：以手术切除为主。如为临界瘤应适当切除肿瘤周围的部分正常组织，一般0.5cm并术中应作冰冻活检，如为恶性，应作安全边缘切除，即在肿瘤外1cm的正常组织，将肿瘤切除。（但这是总得原则，有的切多点、有的切少点，如分化较差的皮肤鳞癌切除，安全边缘应在1.5cm～2cm，而分化良好的唇癌可稍切少，但也应0.5～1.0cm以上安全边缘）

恶性肿瘤： 根据肿瘤的组织来源， 生长部位、 分化程度， 临床分期， 病员机体状况等方面考虑。

1、组织来源： 造血L系统来源的肿瘤对放疗和化疗有高度敏感性，故可选放疗、化疗为主的综合治疗；骨肉瘤，f肉瘤，肌肉瘤，恶性黑色素瘤，神经系统的肿瘤对放疗不敏感，故应以手术为主，术前、后辅以化疗；鳞癌，基底C癌对放疗中度敏感，可采用手术、放疗、化疗等综合疗法。

2、细胞分化程度： C分化程度较好的肿瘤对放疗不敏感，以手术治疗为主；C分化程度差或未分化的肿瘤，对放疗较敏感，可采用放疗、化疗；当肿瘤处于迅速发展阶段肿瘤广泛浸润时，术前应考虑放疗或化疗。

3、生长部位： 舌根部肿瘤，C分化程度较差，手术治疗较困难，故可采用放疗，必要时才考虑手术；唇癌切除容易，故多采用手术治疗为主。颌骨肿瘤一般采用手术治疗。

4、临床分期： 以临床分期作为治疗的参考，目前临床上多采用TNM分类法。（注意：TNM分类只适用未经治疗的病人，即在初诊时就给所有的病人划定分期。 T：指原发肿瘤。N：指区域性淋巴结。M：指有无远处转移。一般临床上划分为四期）。 一般早期病员应用各种疗法均可获效，而晚期病人则以综合治疗为主。

5、机体状况： 机体状况好，对各种疗法都能耐受，状况差只能作姑息治疗（即用缓和，对机体影响小的疗法）故治疗中，应注意增强病人体质。

“无瘤”操作 1.保证切除手术在正常组织内进行 2.避免切破肿瘤，污染手术野 3.防止挤压瘤体，以免播散 4.应行整体切除，不宜分块挖出 5.对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包。 6.表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理

7.缝合前应大量低渗盐水及化学药物冲洗湿敷 8.采用电刀，术后静脉或区域性动脉注射药物 9.对残存组织，可辅电灼、冷冻、激光、局部注射抗癌药物或放射等治疗。 10.创口缝合时必须更换手套及器械。

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