小肠疾病 外科教研室 龚学东

第一节 解剖和生理概要 解剖 1、小肠全长3~5.5m 2、上2/5为空肠，下3/5为回肠 3、空回肠血液来自肠系膜上动脉 4、接受交感和副交感神经的支配

生理 1、食物消化和吸收的部位，水、电解质主要在小肠吸收 2、分泌胃肠激素 3、免疫功能

第二节 肠炎性疾病 一、肠结核 1、继发于肺结核 2、好发于回肠末端和回盲部 3、有结核病全身症状:消瘦、午后低热、盗汗、纳差 4、腹痛、腹泻、便秘、腹部肿块等 5、抗结核、手术切除

二、伤寒肠穿孔 1、死亡率高，好发于回肠末端 2、已确诊伤寒，突发右下腹痛，后弥漫至全腹，压痛、反跳痛、气腹等肠穿孔征象 3、立即手术治疗

三、克罗恩病 1、好发于回肠末端 2、腹痛、腹泻、低热、体重下降、大便潜血 3、注意与溃疡性结肠炎鉴别 4、一般内科治疗，必要时手术 5、手术适应证：肠梗阻、狭窄、腹腔脓肿、肠瘘、慢性失血、癌肿、结核

第三节 肠梗阻 病因和分类 一、按基本原因分类 1、机械性肠梗阻：最常见。肠腔阻塞肠、管受压、肠壁病变 2、动力性肠梗阻：由神经反射或毒素引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或痉挛，致肠内容物不能正常运行。无器质性肠腔狭窄。麻痹性肠梗阻 3、血运性肠梗阻：由于肠系膜血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠梗阻使肠内容物不能运行。

单纯性肠梗阻 肠壁有无血运障碍 绞窄性肠梗阻 高位肠梗阻 梗阻部位 低位肠梗阻 完全性肠梗阻 梗阻程度 不完全性肠梗阻 急性肠梗阻 发展过程 慢性肠梗阻

病理和病理生理 1、各类型的病理变化不全一致 2、全身性病理生理改变 肠梗阻部位越低，时间越长，肠膨胀越明显 （1）、体液丧失 （2）、感染中毒 （3）、休克 （4）、呼吸和循环功能衰竭

临床表现 1、腹痛：疼痛剧烈，绞痛，肠鸣音亢进，气过水音或金属音。麻痹性肠梗阻则肠鸣音消失 2、呕吐：早期呈反射性，呕吐随梗阻部位的高低而不同 3、腹胀：梗阻发生一段时间后出现 4、停止自肛门排气排便

腹部检查 视：机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波 触：单纯性有轻度压痛，一般无腹膜刺激征。狡窄性则有固定压痛和腹膜刺激征 叩：绞窄性腹腔有渗液，移动性浊音阳性 听：肠鸣音亢进，气过水音或金属音。麻痹性肠梗阻则肠鸣音消失

其他检查 直肠指检：如触及到肿块，则可能：直肠肿瘤、极度发展的肠套叠的套头、低位肠腔外肿瘤 化验检查：早期变化不明显。后期：血红蛋白和血细胞比容升高。尿比重升高。血象和中性分类明显增加，见于绞窄性梗阻 X线检查：多个气液平和气胀肠袢

诊断 1、是否肠梗阻：X线对肠梗阻诊断帮助大，但有时需注意特殊情况 2、是机械性还是动力性 3、是单纯性还是绞窄性：如为绞窄性，则急诊手术 4、是高位还是低位：高位呕吐早而频繁，腹胀不明显，低位腹胀明显，呕吐少而晚，并可为粪样物 5、是完全性还是不全性 6、是什么原因引起梗阻：根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析

治疗 1、基础疗法：胃肠减压，矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡，防止感染和中毒 2、解除梗阻： 手术治疗 解决引起梗阻的原因 非手术治疗：严密观察，症状、体征不见好转或有加重应立即手术 解决引起梗阻的原因 肠切除肠吻合术 短路手术 肠造口或肠外置术

一、粘连性肠梗阻 病因和病理 肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁，肠腔变窄或影响肠管的蠕动和扩张 肠管因粘连牵扯扭折成锐角 粘连带压迫肠管 肠袢以粘连处为支点发生扭转

诊断 多有腹腔手术、创伤或感染的病史，以往有慢性肠梗阻症状和多次急性发作，或长期无症状，突然出现急性肠梗阻的症状

预防 及时、正确治疗腹腔炎症 腹腔手术止血彻底 肠管暴露在腹腔外不要过长，敷料不要损伤肠管浆膜，腹腔手术前先洗手 术后早期活动

治疗 单纯性，不全性肠梗阻一般选用非手术治疗 绞窄性肠梗阻和反复发作的粘连性肠梗阻要考虑手术治疗

二、肠蛔虫堵塞 多见于儿童，农村发病率高 临床表现为脐周阵发性疼痛和呕吐,可有便蛔虫或吐蛔虫的病史腹胀不明显,多为不全性肠梗阻

治疗 禁食、输液、口服植物油或枸橼酸哌嗪 腹痛剧烈可用解痉剂 必要时手术切开肠壁取虫

三、肠扭转 是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，雅士绞窄性肠梗阻

临床表现 小肠扭转 多见于青壮年。 常有饱食后剧烈运动等诱发因素。 表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周，常为持续性疼痛阵发性加重。 X-rey检查符合绞窄性肠梗阻的表现

乙状结肠扭转 男性老年人，有便秘习惯 腹部绞痛，腹胀明显，而呕吐不明显 X-rey市马蹄状巨大的双腔充气肠袢 钡影尖嘴成“鸟嘴”形

治疗 1、扭转复位术：适用于肠未坏死的病例 2、肠切除术：适用于已有肠坏死的病例，小肠应作一期切除吻合。乙状结肠一般切除坏死长短后将断端作肠造口术，以后做二期吻合

四、肠套叠 肠套叠是小儿肠梗阻的常见原因 三大典型症状腹痛、血便和腹部肿块 空气或钡剂灌肠X线检查，可见杯口状，弹簧状阴影

治疗 早期可用空气灌肠复位,疗效达90%以上 套叠不能复位,或病期超过48h,或怀疑有肠坏死,或空气灌肠后出现及全身情况恶化者,应行手术 手术方法:手术复位,肠切除术

第四节 肠系膜血管缺血性疾病 病因 1、肠系膜上动脉栓塞：栓子来自于心脏、主动脉壁上粥样斑块 2、肠系膜上动脉血栓形成 3、肠系膜上静脉血栓形成

肠系膜上动脉栓塞——严重症状和轻微体征不相符：发病急骤，突然发生腹部绞痛，恶心呕吐频繁，腹泻，但腹部平坦、柔软，轻度压痛，肠鸣音活跃或正常 临床表现和诊断 肠系膜上动脉栓塞——严重症状和轻微体征不相符：发病急骤，突然发生腹部绞痛，恶心呕吐频繁，腹泻，但腹部平坦、柔软，轻度压痛，肠鸣音活跃或正常 呕吐暗红色血性液体，或便血。腹穿为血性液体

肠系膜上动脉血栓形成的病人，饱餐后腹痛，日渐消瘦，急性期同肠系膜上动脉栓塞 肠系膜上静脉血栓形成的病人，发展缓慢，腹部不适、便秘、腹泻。之后突然腹痛、呕吐

治疗 及早诊断，及早治疗 肠系膜上动脉栓塞可行取栓术，血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉-腹主动脉”搭桥术”

第五节 短肠综合征 短肠综合征是因小肠被广泛切除后,小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合症。 50%小肠被切除后可不出现短肠综合征，若<100cm,会产生不同程度的消化、吸收不良

临床表现 水样腹泻、营养不良、手足抽搐、泌尿系结石、骨质疏松，甚至多器官功能衰竭 治疗 根据生命体征、动脉血气分析、血电解质补液 肠外营养 小肠移植

第六节 小肠肿瘤 小肠肿瘤有良、恶性两类 良性：腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤 恶性：恶性性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、类癌

临床表现 腹痛：最常见的症状 肠道出血：柏油样便或血便，或大出血 肠梗阻： 腹内肿块 肠穿孔 类癌综合症：阵发性面、颈、上躯体皮肤潮红，腹泻，哮喘和因纤维组织增生而发生心瓣膜病

诊断：X线钡餐检查，纤维十二指肠镜、纤维小肠镜，选择性动脉造影，5-羟色胺，必要时剖腹探查 治疗：手术切除，术后化疗或放疗

第七节 先天性肠疾病 一、先天性肠闭锁和肠狭窄 临床表现：呕吐、腹胀、不排便或排少量灰绿色粘液样物 诊断：依据临床表现，结合X线和钡餐诊断不难 治疗：纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡后手术治疗

二、先天性肠旋转不良 临床表现：新生儿出生后正常排便，3-5天后间歇性呕吐，腹胀，腹肌紧张，血便，甚至中毒、休克 诊断：上述临床表现，腹部立位平片可见气液平 治疗：补液，纠正水、电解质紊乱、胃肠减压、尽早手术

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