反流性食管炎防治常见误区 王华1945

定义 反流性食管炎（RE）是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变，内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和（或）食管溃疡。反流性食管炎可发生于任何年龄的人群，成人发病率随年龄增长而升高。西方国家的发病率高，而亚洲地区发病率低。这种地域性差异可能与遗传和环境因素有关。但近二十年全球的发病率都有上升趋势。中老年人、肥胖、吸烟、饮酒及精神压力大是反流性食管炎的高发人群。

病因 1.抗反流屏障的破坏 食管下端括约肌（LES）是在食管与胃交界线之上3～5cm范围内的高压区。该处静息压为15～30mmHg，构成一个压力屏障，起着防止胃内容物反流入食管的生理作用。正常人腹内压增加能通过迷走神经而引起LES收缩反射，使LES压成倍增加以防GER。LES压过低和腹内压增加时不能引起有力的LES收缩反应者，则可导致GER。胆碱能和β-肾上腺素能激动剂药、α-肾上腺素能拮抗药、多巴胺、安定、钙受体拮抗剂、吗啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸烟等多种与食物因素均可影响LES功能，诱发GER。此外，妊娠期、口服含黄体酮避孕药期和月经周期后期，血浆黄体酮水平增高，GER的发生率也相应增加。

2.食管酸廓清功能的障碍 正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和两部分。当酸性胃内容物反流时，只需1～2次（10～15秒）食管继发性蠕动即可排空几乎所有的反流物。残留于食管黏膜陷窝内的少量酸液则可被唾液（正常人每小时有1000～1500ml，pH为6～8的唾液经食管入胃）中和。食管酸廓清的功能在于减少食管黏膜浸泡于胃酸中的时限，故有防止反流食管炎的作用。夜间睡眠时唾液分泌几乎停止，食管继发性蠕动亦罕见有发生，夜间的食管酸廓清明显延迟，故夜间GER的危害更为严重。

3.食管黏膜抗反流屏障功能的损害 当防御屏障受损伤时，即使在正常反流情况下亦可致食管炎。研究发现，食管上皮细胞增生和修复能力的削弱是反流性食管炎产生的重要原因之一。

4.胃十二指肠功能失常 （1）胃排空异常。 （2）胃十二指肠反流 当幽门括约肌张力和LES压同时低下时，胃液中的盐酸和胃蛋白酶，十二指肠液中的胆酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可同时反流入食管，侵蚀食管上皮细胞的角化层，并使之变薄或脱落。反流物中的H+及胃蛋白酶则透过新生的鳞状上皮细胞层而深入食管组织，引起食管炎。

5.裂孔疝 常见的是滑动疝。食管胃接合部随胃体向上移位进入胸腔。胃体的上升使膈脚分开，裂孔扩大。疝囊小时，随体位、用力及咳嗽而上下滑动。疝囊增大后不再滑动，改变了裂孔附近的正常解剖关系，造成食管胃接合部闭合不全。胃的疝入使食管进入胃的His角消失，膈食管膜被拉长，变薄，腹段食管上移，使接合部的闭合功能进一步恶化。裂孔疝的病人中半数以上发生反流性食管炎。

6.妊娠呕吐 因妊娠增加了腹内压力而发生的裂孔疝可以引起反流性食管炎，但分娩后可以恢复，无须任何治疗。呕吐及长期呃逆亦可使贲门口经常开放而发生反流性食管炎，去除病因后可以恢复正常。

7.其他疾病 新生儿及婴幼儿在发育过程中，因有食管下括约肌功能不良而发生反流，随幼儿发育，大部分可减轻。原发性食管下括约肌功能不良使关闭不全，及因器质性疾病如食管下段及贲门部肿瘤、硬皮病和各种造成幽门梗阻等，均能引起反流性食管炎。

因此，反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管黏膜的结果，而在胆汁引起食管损伤前，必先存在幽门和LES功能失调；反流性食管炎者多伴有胃炎。滑动型食管裂孔疝因常致LES和幽门功能失调而易并发本病；十二指肠溃疡多伴以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍，故并发本病也较多。肥胖、大量腹腔积液、妊娠后期、胃内压增高以及烟酒药物等因素均可诱发该病

临床表现 1.食管炎的严重程度与反流症状无相关性。反流性食管炎患者表现有胃食管反流的典型症状，但也可无任何反流症状，仅表现为上腹疼痛、不适等消化不良的表现。严重的食管炎患者临床表现并不一定很严重。

2.典型症状表现为胸骨后烧灼感（烧心）、反流和胸痛。烧心是指胸骨后向颈部放射的烧灼感，反流指胃内容物反流到咽部或口腔。反流症状多发生于饱餐后，夜间反流严重时影响病人睡眠。

3.疾病后期食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻，但出现永久性咽下困难，进食固体食物时可引起堵塞感或疼痛。

4.严重食管炎者可出现食管黏膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。

检查 内镜检查是诊断反流性食管炎的金标准。内镜可以确诊反流性食管炎，并可评估其严重程度并进行分级。同时可排除上消化道器质性疾病如食管癌、胃癌等。

并发症 本病除可致食管狭窄、出血、溃疡等并发症外，反流的胃液尚可侵袭咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床上称之Delahunty综合征。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。近年来的研究已表明GER与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、心绞痛样胸痛有关。

预防 1.忌酒戒烟：由于烟草中含尼古丁，可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重反流；酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一。 2.注意少量多餐，吃低脂饮食，可减少进食后反流症状的频率。相反，高脂肪饮食可促进小肠黏膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内容物反流。

3.晚餐不宜吃得过饱，避免餐后立刻平卧。 4.肥胖者应该减轻体重。因为过度肥胖者腹腔压力增高，可促进胃液反流，特别是平卧位更严重，应积极减轻体重以改善反流症状。 5.保持心情舒畅，增加适宜的体育锻炼。

6.就寝时床头整体宜抬高10～15cm，对减轻夜间反流是个行之有效的办法。 7.尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等。 8.应在医生指导下用药，避免乱服药物产生副作用。

内科治疗 内科治疗的目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀。一般无主诉症状的滑动疝不需治疗。有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗。对肥胖病人应减轻体重可减少腹内压及反流。避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm，睡前6h勿进食，忌烟酒，均可减轻食管反流的发作。

药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮（吗丁啉）、伊托必利等，H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌。抑酸药物与促动力药物联合应用对部分患者可提高疗效。

常见的误区 1、忽视用药存在个体差异。对大多数病人而言，每日服用一次质子泵抑制剂(一种强抑酸药)就可以有效控制食管酸反流。但有些病人存在“晚间酸突破”(指发生在午夜至凌晨6时之间的烧心、胸痛、嗳酸症状)。对这些病人来讲，如此用药就不能解决问题。质子泵抑制剂在这些病人体内可能代谢比一般人来得快，这时，就需要在傍晚加用一次质子泵抑制剂或睡前加用H2受体抑制剂。

2、忽视有效保护受损食管黏膜。已经受损的食管黏膜需要修复和保护。硫糖铝或碳酸铝镁制剂可以有效保护食管黏膜，但要注意使用方法。服这类药时不能大量用水冲服，而应让其以凝胶状，借助自身重力和食管蠕动，均匀地分布到食管黏膜上。此外，在治疗食管炎时，这类药宜在餐后半小时服用，会更有利于药物在食管内停留，起保护和修复作用。这与药物说明书上的常规用法有所不同。

3、忽视使用促胃动力药。有些病人认为，只要强力制止胃酸分泌就可以减轻酸反流，消除食管炎症，因此只要使用强力抑酸药就可以了。其实，酸反流并非全由胃酸引起，胃液里的其他成分包括从十二指肠反流到胃液里的胆汁也是引起食管炎的原因。促胃动力药在维护食管下端高压带压力方面的作用非常重要。虽然促胃动力药初服时有些病人会有轻度腹痛、腹泻，但大多数病人都能耐受。继续用药或调整剂量就会消失。

4、忽视在适当时机根治幽门螺杆菌。不少反流性食管炎病人，在知道自己同时有幽门螺杆菌感染时，都强烈要求医生立即剿灭它。殊不知，幽门螺杆菌产生的铵，有中和胃底食管连接处局部酸环境的作用，可能减轻酸对食管的腐蚀。而立即根治幽门螺杆菌，反而可能会加重酸反流。所以，应选择在食管炎基本控制后的适当时机杀灭幽门螺杆菌。

5、忽视全身疾病的影响。胃肠运动受很多因素影响，如糖尿病、硬皮病都会减缓食管和胃的清空，加重酸反流;膈疝的存在使食管下高压带消失，即使使用了促胃动力药，也难以恢复。这时，如果不针对这些原发疾病进行有效的治疗，反流性食管炎是很难治愈的。

6、忽视生活习惯的影响。有些病人在治疗期间照样抽烟、喝酒，大量食醋或喝浓茶、咖啡。还有的病人晚饭过饱，还要吃夜宵。有的病人喜欢睡前喝牛奶。有的病人睡觉时未将床头抬高30度，这些都给酸反流造成了可乘之机。 总之，反流性食管炎治疗不理想的原因众多，病人应细心具体分析，针对性治疗。

预防胃食管返流是十分重要的。改变生活方式是与防泛酸、烧心的最好办法。尽量少吃高脂肪餐、巧克力、咖啡、糖果、红薯、土豆、芋头；严格戒烟和停止饮酒；少吃多餐，餐后不宜马上躺下，睡前2---3小时最好不要进食；如果晚上容易反酸，最好在睡眠时把床头抬高10---20厘米，都会有帮助的。 另外我们认为心理因素也十分重要。心理因素对消化系统的影响也十分大，像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应，所以在紧张的时候注意缓解压力也同样重要。

谢谢！祝您健康