第三章 基本诊疗护理技术 中 国 医 科 大 学 李 丹

第 二 节 营养疗法与体液平衡

一、营养和饮食疗法 食物是营养的来源，营养是健康的根本。合理的营养与饮食不仅仅可以保证机体的正常生长发育和各种生理功能，还可以提高机体的抵抗力和免疫力，从而使人能够预防疾病、保持健康和增进健康。均衡的饮食和充足的营养也是促使疾病早日康复的有效手段。

（一）人体的营养需求 我国成年男性的每日热能供给量为10.0 -17.5MJ，成年女性为9.2 MJ-14.2MJ。 1．蛋白质：一般成人需要量为0.8-1.2g／kg·d体重，占总热能的10％-14％。 2．脂肪：一般成人需要量为0.8-1.Og／kg·d体重，占总热能的20％-25％。 3．碳水化合物：一般成人需要量为5-8g／kg·d体重，占总热能的60％-70％。

4.无机盐类：又称矿物质，包括常量元素如钙、磷、钾、钠、镁和微量元素如铁、碘、铜、锌。微量元素缺乏可导致机体免疫力下降，诱发相关的疾病。 5.水：是维持生命最基本的营养素，约占体重的70％。 6.维生素：是维持人体正常功能的一类低分子有机化合物，可增强机体免疫力，参与调节机体的生理功能。 7.膳食纤维：在维持正常代谢和预防疾病中起重要作用。

（二）医院饮食 医院饮食基本上分为三大类：基本饮食、治疗饮食和试验饮食。 1．基本饮食：适合大多数病人的饮食需要，营养素种类和摄入量未作调整，而食物质地各有不同 2．治疗饮食：在基本饮食的基础上，针对营养失调及疾病的情况而调整总热能和某种营养素的摄入量，以达到治疗的目的 3．试验饮食：亦称诊断饮食。即在特定时间内，通过对饮食进行调整而协助疾病的诊断和提高实验检查的正确性

基本饮食 类别 适用范围 饮食原则 用法 普通饮食 软质饮食 半流质饮食 流质饮食 病情较轻或疾病恢复期，消化功能正常者 营养均衡，美观可口，易消化、无刺激性的一般食物 每日三餐,总热量约9.5～11MJ/d,蛋白质约70～90g/d 软质饮食 消化吸收功能差，老幼者，咀嚼不便及术后恢复期等 以软烂、易消化为主，如面条，菜和肉应切碎、煮烂 每日3～4餐,蛋白质约70g/d，总热量约8.5～9.5MJ/d 半流质饮食 发热、消化道疾患、咀嚼不便、口腔疾患、术后等 无刺激性、易于咀嚼及吞咽；营养丰富；呈半流质状 每日进餐5～6次，每次300ml，总热量约6.5～8.5MJ/d 流质饮食 高热、各种大手术后、危重或全身衰竭等患者 食物呈液体状，如奶类等 每日进餐6～7次，每次200～300m|

治疗饮食 类别 适用范围 饮食原则 高热饮食 高蛋白饮食 低蛋白饮食 低脂肪饮食 甲状腺功能亢进、高热、烧伤、产妇等热能消耗较高的患者 在基本饮食基础上加餐两次，可进食牛奶、豆浆、鸡蛋、藕粉、蛋糕、奶油、巧克力等。每日供给热量约12.5MJ 高蛋白饮食 长期消耗性疾病、严重贫血、烧伤、肾病综合征、癌症晚期等 增加蛋白质的量，成人每日蛋白质总量为90～120g，饮食中增加肉、鱼、蛋、豆制品等动植物蛋白 低蛋白饮食 急性肾炎、尿毒症、肝性昏迷等患者 成人蛋白质总量在40g/d以下，视病情需要也可20～30g/d 低脂肪饮食 冠心病，高脂血症，肝、胆、胰疾患等 成人脂肪总量在50g/d↓，患胆、胰疾患病人少于40g/d，限制动物脂肪摄入

治疗饮食 类别 适用范围 饮食原则 低胆固醇 饮食 低盐饮食 无盐低钠 少渣饮食 动脉硬化、高胆固醇血症、冠心病等患者 成人膳食中胆固醇含量在300mg／d以下，食物中少用动物内脏、蛋黄、脑、鱼子等 低盐饮食 急慢性肾炎、心脏病、肝硬化伴腹水、重度高血压等患者 成人进食盐量不超过2g／d(含钠08g)，不包括食物内自然存在的含钠量，忌用一切腌制食品，如香肠、咸肉、皮蛋等 无盐低钠 按低盐饮食适用范围，但水肿较重者 禁用含钠食物和药物，含碱食品如馒头、油条、挂面、汽水(含碳酸氢钠)和碳酸氢钠药物等 少渣饮食 伤寒、肠炎、腹泻、食管静脉曲张等患者 膳食纤维含量少，不用强刺激调味品及坚硬、带脆骨的食物，且少油，可选择蛋类、嫩豆腐等

治疗饮食 类别 适用范围 饮食原则 高膳食纤维 饮食 要素饮食及各种配方 便秘、肥胖症、高脂血症、糖尿病等患者 选择含膳食纤维多的食物，如芹菜、韭菜、粗粮、豆类等 要素饮食及各种配方 严重烧伤、低蛋白血症、大手术后胃肠功能紊乱、胃肠道瘘、急性胰腺炎、消化吸收不良、晚期癌症、短肠综合征及营养不良等患者 要素膳又称化学膳或组合膳，是由人工配制的符合机体生理需要的各种营养素合成，不需消化或很少消化即可吸收的无渣饮食。 可口服、鼻饲或由造瘘管处滴入，滴注温度保持在34℃～36℃左右，滴速约40～60ml／h，最多不超过150ml／h

试验饮食 潜血试验饮食： 协助诊断消化道有无出血，为大便潜血试 验作准备。试验期为3 天，期间忌食易造成潜 血试验假阳性结果的食物，如绿色蔬菜、肉 类、动物血、含铁丰富的食物和药物。可进食 牛奶、豆制品、白菜、土豆等非绿色蔬菜及馒 头、米饭、面条等。第四天起连续留3 天大便 作潜血检查

试验饮食 胆囊造影饮食： 适用于需要造影进行胆囊检查的患者。 检查前1天午餐进高脂肪饮食，可刺激胆囊收缩和排空，有助于造影剂进入胆囊。晚餐进无脂肪、低蛋白、高碳水化合物的清淡饮食，晚餐后服造影剂，禁食、禁水、禁烟至次日上午摄X线片。 检查当日早餐禁食，第一次摄X线片后，如胆囊显影良好，可进食脂肪餐(如油煎荷包蛋两只或高脂肪的方便面，脂肪量约25～50g)，30min后第二次摄X线片观察。

试验饮食 吸碘试验饮食： 用于协助诊断甲状腺功能，以排除外源性碘对检查结果的干扰，明确诊断。 试验期为2周，期间禁食含碘食物，如海带、海蛰、紫菜、虾、带鱼等，禁用碘做局部消毒。 2周后作131I功能测定。

（三）鼻饲法 鼻饲法是将胃管经一侧鼻腔插入胃内，从管内灌注流质饮食、水和药物的方法。对不能由口进食者，可通过胃管供给食物和药物，以保证患者营养和治疗的需要。适用于昏迷、口腔疾患；食管狭窄、食管气管瘘者；拒绝进食者；早产儿和病情危重的婴幼儿等

1. 鼻饲法操作方法 (1)操作前准备 用物准备: 患者准备： (2)操作步骤

操作步骤 洗手、带口罩，备齐用物，携至床边，向患者核对、解释。 协助患者取坐位或仰卧位，抬高床头，取下患者的义齿。 打开鼻饲包，患者颌下铺治疗巾，选择通畅一侧鼻腔，用棉签清洁。 用液状石蜡纱布润滑胃管前端并预测插管长度，成人约为45～55cm，相当于患者鼻尖至耳垂再至剑突的长度。

操作步骤 一手持纱布托住胃管，另一手持镊子夹住胃管，沿一侧鼻腔轻轻插入，当胃管通过咽部时(约10～15cm)，嘱患者作吞咽动作。当患者吞咽时，将胃管迅速向前推进。 插管过程中，如患者出现恶心，可暂停片刻，嘱患者作深呼吸，缓解后再插入。如发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示胃管可能误入气管，应立即拔管，休息片刻后重插。插入不畅时检查口腔，了解胃管是否盘在口咽部，如果是，将胃管抽回一小段，再小心向前推进。

操作步骤 昏迷患者插管时应去枕平卧，头向后仰，当胃管插入15cm(会厌部)时，左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，徐徐插入至预定长度。 确诊胃管在胃内有三种方法：①接注射器于胃管后回抽，抽出胃液；②置听诊器于胃部，用注射器快速从胃管内注入10ml空气，听到气过水声；③将胃管末端放入盛水碗内，无气体逸出。

操作步骤 用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部。 开口端接注射器，先回抽，见有胃液，再缓慢注入少量温开水，确定胃管通畅并湿润胃管。然后注入流质饮食或药液，注入完毕，必须再注少量温开水，避免鼻饲液积存在管腔中变质，造成胃肠炎或堵塞管腔。

操作步骤 将胃管末端反折，用纱布包好，用橡皮圈系紧或用夹子夹紧，用安全别针固定于枕旁、大单上。 协助患者取舒适卧位，整理床单位，清理用物，将注射器洗净，放入治疗盘内，盖上纱布备用，所有用物应每日消毒一次。 洗手，记录插胃管时间，患者的反应，灌入的流质饮食的种类及量。

操作步骤 拔胃管：用于患者停止鼻饲或长期鼻饲需要更换胃管时。携用物至床旁，核对，解释。置弯盘于患者颌下，夹紧胃管末端置于弯盘内，揭去胶布。用纱布包裹近鼻孔处的胃管，请患者作深呼吸，待呼气时，边拔管边用纱布擦胃管，到咽喉处快速拔出。用纱布包住抽出的胃管，放于弯盘内。清洁患者口鼻及面部，擦去胶布痕迹，协助患者漱口，取舒适卧位，整理床单元，清理用物。洗手，记录拔管的时间和患者的反应

1. 鼻饲法注意事项 胃管插入会给患者带来很大的心理压力，护患之间必须进行有效的沟通，让患者及家属理解该操作是必要的、安全的 操作动作轻柔，防止鼻腔及食管黏膜损伤

鼻饲者须用药物时，应将药片研碎、溶解后再灌入 每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2h 长期鼻饲者应每天进行口腔护理，胃管应每周更换(晚上拔出，翌晨从另一侧鼻孔再插入)

二、营养支持疗法 营养支持是近代医学治疗手段的重大进展之一，目的是维持机体组织、器官的结构和功能，维护细胞代谢，参与生理功能调控与组织修复，促进患者康复。营养支持途径包括肠内营养与肠外营养。肠内营养是经胃肠道用管饲来提供营养基质及各种营养素；肠外营养是通过静脉途径提供营养物质。

肠内营养 鼻胃管营养 管饲营养 胃造瘘管营养 空肠造瘘管营养 营养支持的途径 锁骨下静脉 中心静脉营养 颈内静脉 肠外营养 颈外静脉 头静脉 股静脉 周围静脉营 经口营养

（一）肠内营养支持疗法 肠内营养是指经口和喂养管提供机体代谢所需的营养物质，是预防和纠正营养不良的一种营养支持治疗方法

1．适应证 凡有营养支持指征、有胃肠功能并可利用的患者都可接受肠内营养支持。 例如，意识障碍或昏迷、脑血管意外、神经性厌食；吞咽、咀嚼困难者；胃肠道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、胰腺炎等；高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤、烧伤等；慢性消耗性疾病。

2．禁忌证 肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克，吸收不良者慎用。

3．肠内营养制剂 大分子聚合物 自制匀浆膳： 大分子聚合物制剂： 要素膳食 特殊配方制剂 高支链氨基酸配方： 必需氨基酸配方： 免疫增强配方：

4．肠内营养支持时机、途径及输注方式 肠内营养支持时机 支持途径：胃管 、空肠造口置管 、经皮内镜导管胃造口及空肠造口置管 输注方式 ：定时灌注 、连续输注法 、间歇持续输注法

5．并发症及防治 反流、误吸和感染 胃肠道并发症 ：腹泻 、腹胀、便秘和腹痛 、恶心与呕吐 倾倒综合征 机械性并发症 ：肠内营养管堵塞 、鼻咽食管和胃黏膜损伤及炎症

（二）肠外营养支持疗法 肠外营养是指通过静脉途径提供机体代谢过程所需营养素。当患者禁食，所需营养素均经静脉途径提供时，称完全胃肠外营养

1．适应证 当患者出现下列病症而胃肠道不能充分利用时，可考虑提供肠外营养支持。 ①高代谢患者，如严重创伤、烧伤、败血症。②胃肠道不能进食超过5天以上的患者，如急性胰腺炎、肠瘘。③肺部疾病应用机械辅助呼吸的患者。④胃肠道功能减退、食欲差、进食量不足超过1周的患者。⑤既往存在营养不良，如肝脏疾病、心力衰竭或肾功能不全等，又合并急性病变的患者。

2．肠外营养制剂 能源性营养物质包括碳水化合物、脂肪和蛋白质；非能源性物质包括水、电解质、维生素和微量元素。

3．营养支持的时机、途径及输注方法 肠外营养的输注途径： 经中心静脉肠外营养 (CV-JN) 经外周静脉肠外营养 (PV-PN) 输注方法：全营养混合液法 单瓶输注法

4．并发症及防治 导管相关并发症及防治 感染性并发症及防治 代谢并发症及防治

5．TPN患者的监测 在行TPN治疗前3日内，每6h做尿糖测定一次，稳定后每日做两次或一次。尿糖超过（++）时，通知医生及时处理。 每周测体重一次，每2周测定患者营养状况一次。 留取血液标本作生化检查，①电解质：TPN开始3日，每日测一次，稳定后每3日测一次；②肝、肾功能：每周一次；③血气分析：每1～2日一次。

三、水、电解质代谢紊乱 和酸碱失衡 人的机体在神经内分泌系统的调节作用下，始终维持着体液状态的相对平衡，内环境的平衡保证了人体新陈代谢等生命活动的正常进行。但是，损伤、感染、休克、空腔器官梗阻等疾病以及麻醉、手术等特殊治疗方法常干扰或破坏这种平衡，引起代谢失调，使体液的容量、分布、浓度或成分发生紊乱，严重时危及生命。

（一）液体疗法 缺水和缺钠的患者，必须给予及时、正确的补充液体，并注意四个问题，即补多少(补液总量)、补什么(液体种类)、怎么补(输液方法)、补得如何(疗效观察)。

（2）已经丧失量：或称累积失液量。临床上按缺水程度或缺钠程度估算累积失水量。第1日只补给估算量的1/2，其余量在第2日将酌情补给。 1.补液总量 （1）生理需要量:即每日需要量。成人生理需要量约2000-2500 ml/d。 （2）已经丧失量：或称累积失液量。临床上按缺水程度或缺钠程度估算累积失水量。第1日只补给估算量的1/2，其余量在第2日将酌情补给。 （3)继续损失量：或称额外损失量，即在执行液体疗法方案后，患者发生高热、出汗、呕吐、胃肠减压等体液丢失量。

纠正体液代谢紊乱的原则： 关键在于第1天处理，即第1天补液量=生理需要量加1/2已经丧失量； 第2天补液量=生理需要量加1/2已经丧失量(酌情调整)+前1天继续损失量； 第3天只需补给生理需要量加前1天继续损失量。 据病情变化边输液、边观察、边调整；重度缺水与缺钠发生休克的患者，首先扩充血容量。

2．液体种类 原则上是“缺什么，补什么”。但要“宁少勿多”，充分发挥机体的调节代偿作用达到正常平衡，避免矫枉过正所致的复杂体液平衡紊乱

按机体对盐、糖的日需量配置生理需要量。 根据缺水性质（类型）配置补充丧失量。 根据实际丢失成分配置补充继续损失量。

补充液体以口服最好最安全。参考以下几点原则： 3．输液方法 补充液体以口服最好最安全。参考以下几点原则： 先盐后糖；先晶后胶 ； 先快后慢 ；种类交替 ；尿畅补钾

4．疗效观察 补液过程中，必须严密观察治疗 效果，注意不良反应；随时调整护理 方案，积极处理异常情况。 （1）记录出入液量 （2）保持输液通畅 （3）观察治疗反应

肾对钾的调节能力较弱，禁食或血钾很低时，每天仍有尿钾排除，所以临床上低钾血症较常见。常口服氯化钾。 （二）调节电解质代谢紊乱 1．低钾血症 肾对钾的调节能力较弱，禁食或血钾很低时，每天仍有尿钾排除，所以临床上低钾血症较常见。常口服氯化钾。 静脉补钾必须遵守以下要求：总量控制、浓度不高 、滴速要慢 、尿量正常。

2．高钾血症 做好以下处理：①禁钾：停用一切含钾药物，如青霉素钾盐。禁食含钾量多的食物如水果、桔汁、牛奶等。②转钾：将钾转入细胞内。③排钾

（三）维持酸碱平衡 1．代谢性酸中毒 病情较轻者，经补液纠正脱水后，酸中毒多可好转；病情较重者，如症状明显应及时补给碱性溶液。常用药物是4%碳酸氢钠溶液，输液可离解HCO3-，直接中和体内积聚的酸。

静脉滴注5%碳酸氢钠时注意以下几点： 用药量按公式估算：5%碳酸氢钠 (ml)=[27-CO2CP值(mmol/L)]×体重(kg)×0.3 5%碳酸酸氢钠宜单独缓慢静脉滴注，不可加入其他药物，首次用量一般在2～4h滴完 补给5%碳酸氢钠时，从补液总量中扣除等量的等渗盐水，避免补钠过多 酸中毒时，血离子化钙(Ca2+)增多，血K+亦趋增多，常掩盖低钙血症或低钾血症

2．代谢性碱中毒 病情较轻者，补0.9%氯化钠溶液和适量氯化钾后，可改善症状。因为，生理盐水中Cl-含量较多，有利于纠正低氯性碱中毒；补钾后有利于纠正缺钾性碱中毒。病情较重的患者可给氯化铵。

给稀盐酸溶液时注意以下几点: 稀释药液:将1mol/L盐酸150ml，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液1000ml中，稀释为0.15 mol/L盐酸溶液 0.1 mol/L盐酸经静脉导管缓慢滴入中心静脉内，在24h内慢速滴入（25～50ml/h）；根据血Na+、K+缺乏情况，同时补入等渗盐水和氯化钾 每4～6h重复测定血Na+、K+、Cl-和CO2CP值

谢 谢