阑 尾 炎appendicitis

目的要求 掌握急性阑尾炎的临床表现、鉴别诊断和治疗原则。 了解特殊阑尾炎的临床特点和处理原则。

概述 最常见的外科急腹症 1886年Ftiz命名 1889年Ｍc Burney发表论文，提出外科手术治疗的观点，以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今

解剖与生理 手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。 大小:5-10×0.5-0.7cm。 体表投影:McBureny点 阑尾位置常见六种:回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位等 (图)。少见的如腹膜后位。 a:盲肠后位 b:盲肠前位 c:回肠后位 d: 回肠前位 e:回肠下位 f:盲肠内位 g:盲肠下位 h:盲肠外位

回肠前位 回肠后位 盆位 盲肠下位 盲肠外侧位 盲肠后 位

解剖与生理 动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。 静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。 阑尾神经传入脊髓节段在10、11，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。 阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。 显微外科:利用自体阑尾移植替代某些管道如输尿管、尿道的缺损和狭窄。

急性阑尾炎acute appendicitis 【概述】 急腹症的首位。 青少年多见 。 1886年Fitz首先命名。 1889年McBureny提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。 死亡率已降至0.1％左右。 转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。

【病因学】 阑尾管腔阻塞 阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。 淋巴小结增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。 管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 细菌入侵 多为G－和厌氧菌。

急性阑尾炎病因病理 死亡 神经反射 痊愈 细菌感染 阑尾阻塞 炎症消退 单纯性阑尾炎 阑尾穿孔 化脓性阑尾炎 局部脓肿 坏疽性阑尾炎 弥蔓性腹膜炎 局部脓肿 死亡 单纯性阑尾炎 炎症消退 痊愈 神经反射 细菌感染 阑尾阻塞

【病理类型】 急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。 急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。

【病理类型】 急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎:阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。 病理转归:炎症消退、炎症局限化、炎症扩散

正常阑尾 急性阑尾炎 慢性阑尾炎 阑尾周围脓肿 吸收 急性单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎 坏疽性阑尾炎 弥蔓性腹膜炎 死亡

【临床表现】 腹痛: 开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。 数小时(6-8h)后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。

【临床表现】 腹痛: 70％～80％转移性，也有一开始就表现右下腹痛。 不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。

胃肠道症状： 全身症状： 乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39℃之间。 胃肠道症状： 全身症状： 恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。 便秘或腹泻。 盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。 腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。 乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39℃之间。 化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39℃-40℃以上。 门静脉炎:黄疸。

体征： 强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。 右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。 腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。

特殊检查 结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。 腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸，→右下腹痛→说明阑尾在盲肠后位。 闭孔内肌试验:仰卧位，右髋、右膝屈曲90°，向内旋转→右下腹痛→阑尾靠近闭孔内肌。 直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。 腹部包块:阑尾周围脓肿→边界不清、有触痛。

罗氏征(Rovsing试验)

闭孔内肌试验 皮肤感觉过敏:第10～12胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。 皮肤感觉过敏区

【诊断】 转移性右下腹痛: 注意约1/3的病人开始就是右下腹痛， 特别是慢性阑尾炎急性发作时。 右下腹固定压痛和腹膜刺激征: 早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。 辅助检查:WBC、N↑ 青年女性和有停经史的已婚妇女， 应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂

【鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别 右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。 急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。 局限性回肠炎:为非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。急性期时，病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹泻，大便检查成分异常。

与妇产科急腹症的鉴别 右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。但宫外孕常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有内出血及休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。 卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。 卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。 急性附件炎:已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

与外科急腹症的鉴别 溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹穿可抽出上消化道液体。 急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。 右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。 急性美克尔憩室炎:为先天畸形，主要位于回肠的末端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。

【治疗】 治疗原则 急性单纯性阑尾炎: 可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手术。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。 化脓性、穿孔性阑尾炎: 原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。 阑尾周围脓肿:先行非手术治疗，3-6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。

【非手术治疗】 适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。 基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。 抗菌治疗:广谱抗生素(如氨苄)和抗厌氧菌(如灭滴灵)静滴。 中药治疗:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿。如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏)或大蒜＋芒硝。 针刺治疗:足三里、阑尾穴，强刺激。

【手术治疗】 适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。 术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。 手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。 术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。

阑尾切除图解

逆行切除阑尾

特殊情况下的阑尾切除术 阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法切除，而应打开后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。 盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。 阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断浆肌层内翻缝合。

急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。 内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。 门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。

阑尾切除术的并发症 切口感染:最常见。未穿孔＜1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后2～3日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。 腹膜炎、腹腔脓肿:多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。 腹腔内出血 粪瘘 阑尾残株炎 粘连性肠梗阻

小儿急性阑尾炎 发展快，病情重。 1岁内婴儿穿孔率高达80% 。 死亡率高达2-3%。 小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。 临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻。 上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。 小儿查体常不合作。体征不明显。 应立即手术切除阑尾。

老年急性阑尾炎 主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无转移特点。已穿孔刺激征也不明显。有时右下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤。 临床表现轻而病理改变重。 老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。 老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。 死亡率较高，随年龄的增大而增高。 高龄不是手术的禁忌症。 但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理。

妊娠期急性阑尾炎 胎儿死亡约20％。妊妇死亡2％。 随子宫增大，阑尾尖端呈反时针方向旋转。压痛点上移。 盆腔器官充血，穿孔的机会多。刺激子宫易流产、早产。 大网膜上移，炎症不易局限而扩散。 腹膜刺激征不明显，容易误诊。 妊娠6月内，急诊切除阑尾。 围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应用注意对胎儿影响。 临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。

异位急性阑尾炎 低位(盆腔位): 高位(肝下位): 左侧急性阑尾炎: 腹痛部位及压痛均较低，肌紧张较轻。 可出现直肠或膀胱刺激症状。应手术。 先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下。腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。如B超证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，应考虑高位阑尾炎，急诊切除阑尾。 左侧急性阑尾炎: 转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。

慢性阑尾炎chronic appendicitis 多由急性演变而来。 多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。 阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。 急性发作、反复发作史。 常发右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。 钡灌阑尾不显影为特征。 手术是唯一有效的治疗。 病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。 最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。

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