截肢后的康复 中南大学湘雅二医院

一、概述 (一)原因：外伤、疾病 (二)现代康复的观点认为： ①截肢手术后所留残端是圆柱形的而不是圆锥形的，大腿假肢的承重点在坐骨结节； ②术后立即安装术后即装假肢(immediate postsurgical prosthesis)； ③接受腔由传统的开放式改为全面接触重点承重式。采用从残肢上精确制取的石膏模型，用真空成型的方法制作树脂胶合材料的接受腔。

（三）假肢是为补偿肢体缺损而制造的人工肢体。它可代偿已失肢体的部分功能，恢复一定的生活自理和工作能力。下肢假肢可以代偿站立、行走功能；上肢主要只能代偿人手的两三种基本功能。

上肢假肢分类 1 机械假手:具有手的外观,完成抓握钩等基本动作(自身关节 运动力源) 2 外部动力手:有电动手,气动手 3 工具手 4装饰手

下肢假肢分类 1 踝部假肢:半足,赛姆假肢 2 小腿假肢(膝关节下8cm~踝上7cm) 传统型 髌韧带承重型(PTB,PTES等) 全接触式 PTK式 3 大腿假肢 (坐骨结节下10cm~膝上5cm) 传统型(接受腔为圆锥形,有绞索) 骨骼式(内装有支撑件和人工关节,吸着式全接触形)

（四)现代截肢术应：①将肌肉在截骨水平下切断，形成肌瓣覆盖骨端，防止骨突出和外露；②将肌端固定在骨端上，防止其滑动和退缩，使肌肉有新的附着点，术后可继续训练；③皮瓣可灵活地设计，以保证切口愈合良好和血运通畅；④将神经残端包埋在肌腹内，明显减少残肢痛。这样的残肢呈圆柱形，称圆柱形残肢。由圆锥形残肢时的斜面承重发展为重点承重，即大腿假肢的承重点在坐骨结节，小腿假肢的承重点在髌韧带和胫骨内外髁前下方的斜面上；使接受腔内壁与残肢全面接触、避免腔上缘对局部的环形压力。

常见的不同截肢部位

截肢的残端

⑤提倡术后即装假肢，使伤口及时一期愈合，促使病人早期下地行走以及使病人能得到最大速度和最大限度的康复。其优点有：对病人有良好心理影响；创口愈合快；疼痛轻；残肢浮肿少；血栓、栓塞合并症少，残肢成熟定型快，有利于尽快装上永久假肢。

二、康复评定 在截肢康复中，常需进行下列的评定： (一)残端的评定 1. 残端的形状 2. 残端的长度 测量膝上截肢(AK)，从坐骨结节开始，合理的长度AK为25cm左右，BK为15cm左右；上臂截肢应肩峰下约16~24cm，前臂截肢应肘下8~18cm。膝下截肢(BK)应从胫骨平台内侧开始。

3. 残端的皮肤 应无溃疡、感染、窦道、破损或皮肤病，在重点承重区不宜有疤痕。 4. 残端关节畸形 AK后如髋关节有屈曲、外展畸形；BK后如膝有屈曲畸形均不利于安装假肢。 5. 残端关节活动度 应注意上肢残端关节有无育分的ROM；下肢残端髋关节有无自由的屈、伸、内收、外展和内外旋；小腿残端膝关节的屈伸是否自由。 6. 残端肌的肌力 肌群和肌的肌力，至少达三级以上才能配戴假肢。 7. 神经瘤 应检查其大小、压痛，以决定是否需手术处理。

(二)假肢评定 在假肢装配时，要进行对线检查，使其达到代偿功能最佳而又符合人体形态要求的过程。 1. 下肢假肢 应分别在站、坐、走时和脱下后进行评定，观察穿戴时有无不适，承重点是否正确，运动时的稳定性、外观等。 (1)大腿假肢 评定穿戴后有无不适；站立时坐骨结节是否恰在接受腔的坐骨支持面上；假肢长度是否合适(两髂嵴应同高或相差不到2cm)；穿脱是否方便，悬吊装置是否可靠，活塞运动是否正常(应<1cm)，走路时根据其步态分析异常原因。见附（1）

1)侧倾步态 附（1）异常步态 2)外展步态 3)画弧步态 4)踮脚步态 5)假肢足跟着地，假肢产生回旋摆动。 6)脚掌拍打地面，假足足跟着地期间，假足急速 屈而拍打地面。 7)脚跟上弹 站立期结束后，开始迈步屈膝时，假肢侧的足跟抬得过高。 8)腰椎前凸 假肢处于站立期时，生理性腰椎前凸过分增强。 9)扭动 假足离地时，足尖向内侧或外侧扭动。 10)迈步终期发出撞击声 假肢侧的迈步期，足跟着地之前膝部强烈伸展，小腿部向前振动伸展，出现不正常的响声。

(2)小腿假肢 要求穿脱方便；悬吊可靠；活塞运动<1cm；假肢与健肢等长；假足外展在6°左右；无不适感；承重点正确。以上逐项观察后，再在行走状态下观察步态。 （3）异常步态的纠正

2. 上肢假肢穿戴后应观察有无不适感；稳定性；屈肘90°时对机械手的控制能力；当机械手在唇前或会阴前时对机械手的控制能力；控制系统的效率(=张开钩状手所需的力×100/拉动牵引索所需的力)等。 (1)上臂假肢 残肩的活动范围应达屈曲90°、伸展90°、外展90°、旋转45°；屈肘135°；肘完全屈曲时肩的屈曲不大于45°。 (2)前臂假肢 要求穿上和脱下时肘的屈曲度数相等。

肌电假手

(三)使用假肢能力的估计 1. 心血管功能 2. 中枢神经系统 3. 视觉 4. 肌力和关节活动范围

(四)装配假肢后整体功能的评价 I——完全康复：仅略有不适感，能完全自理生活，恢复原工作和照常参加社会活动。 II——部分康复：仍有轻微功能障碍，生活能自理，但不能恢复原工作，需改换工种。 III——完全自理：生活能完全自理，但不能参加正常工作。 IV——部分自理：生活仅能部分自理，相当部分需依赖他人。 V——仅外观、美容改善，功能无好转。

三、康复治疗 (一)截肢术前 1. 心理康复 2. 术前训练 (1)下肢 对下肢截肢者，假肢站立，平衡和扶拐训练，还需让患者进行俯卧撑、健肢抗阻训练，使上下肢有足够的肌力。尚需教会病人利用三点步，迈至步(swing-to gait)迈越步等拐行走的技术。 (2)上肢如截肢侧为利手 需进行将利手改变到对侧手的“利手交换训练”，对于截肢侧，为保持和增强残端的功能，需进行增强肌力和有关关节活动度的训练。

(二)术后训练 1. 装配术后即装假肢时的训练 下肢训练设备有助行器、步行双杠(比一般双杠矮而长)、姿势矫正镜和落地式磅称等。术后第一天，在治疗师监督指导下在助行器内练习病肢站立负重，时间1~5分，磅称所示承重不应大于3.6kg。以后每天增加站立时间，负重的重量二周后可正式在双杠内练习行走。

2. 装配常规假肢时的训练 (1)术后体位 术后体位要充分注意防止残端关节的挛缩。 (2)残肢处理 拆线后，用弹性绷带使残肢皱缩及定型，包扎时需用对角线缠绕，从远端向近端压力渐小，膝上截肢包扎至腹股沟，膝下截肢包扎至膝盖下比重。（附图） (3)训练 术后24小时，可在床上开始残端的活动训练。术后1~2周，可用临时假肢(pylon)进行训练。 一般术后8~10周，多数残端已皱缩，可让假肢师进行残端的测量，准备装配永久性假肢。

                                                                           截肢残端 绷带加压包扎

(三)残肢并发症 1. 残肢幻痛 发生率约5~10%，疼痛大约有4型。 2. 残端痛 首先要查明原因，其常见原因为神经瘤。 3. 残端挛缩。 4. 残端水肿。

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