骨质疏松症 www.rheumatology.cn 江苏大学附属医院风湿科 李 晶

骨的结构和组成成份 骨的数量：人体共有206块骨。 骨的组成：由密质骨和松质骨组成。 密质骨见于长骨的骨干和扁平骨的表层，又称皮质骨。 松质骨是由大量针状或片状的骨小梁相互连接而成的多孔网架结构，网孔中充满骨髓。

骨的生物学组成 骨的细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细胞。 骨基质：破骨细胞吸收骨产生吸收隧腔，随即被成骨细胞分泌的基质充填闭合。 　　　无机成分（通常称为骨盐 ）约占2/3。无机成分中95%是固体钙和磷 。 　　　有机成分（包括蛋白多糖类 、脂质 ）占1/3。其中胶原占有机物90%，非胶原占10%。

骨组织的各种细胞

正常骨组织（髂嵴）

A photomicrograph of bone showing osteoblasts and osteoclasts together in one Bone Metabolic Unit.

绝经期后妇女正常骨组织

破骨细胞：呈红色（酸性磷酸酶染色） The patient had osteitis fibrosis and an unusually large number of osteoclasts.

骨小梁结构：Three different biopsies showing normal structure, thin trabeculae, and poor connectivity.

骨硬化－与骨质疏松相反的疾病

骨的代谢 成骨与溶骨作用不停的交替进行，处于动态平衡。也就是陈旧的骨质破坏被新生坚硬的骨质代替。 成骨作用 溶骨作用 骨的更新 骨单位的形成是先由破骨细胞分解吸收陈旧骨质，形成一锥形隧道，在隧道最宽处出现一转变区，此处破骨细胞消失，成骨细胞前体形成成骨细胞，开始形成粘合线并分泌类骨质，钙化形成骨板。

破骨细胞的形成过程

正常骨转换过程

成骨细胞：常呈圆形、锥形和立方形，胞浆嗜碱性， 胞核位细胞的一端，有明显的核仁。 1成骨细胞 2单核细胞

成骨细胞（堆集的）                                                                                                 

成骨细胞（膜内成骨） 骨细胞 类骨质 成骨细胞

破骨细胞 破骨细胞由多核巨细胞组成（由多个单核细胞融合而成），主要分布在骨质表面，破骨细胞的数量较少。破骨细胞具有特殊的吸收功能。

破骨细胞

破骨细胞（软骨内成骨） 破骨细胞 骨髓腔 类骨质

骨吸收 shows a surface just beginning resorption.

骨吸收 the resorption has gone through the trabecula making a hole.

Fragile, osteoporotic bone 骨质疏松 Strong, dense bone Fragile, osteoporotic bone

骨质疏松（病理）

骨质疏松（病理）

典型骨质疏松骨组织

骨质减少 正常 严重骨质疏松 骨质疏松 骨质疏松患者骨皮质的改变

骨质疏松患者骨小梁的改变 正常 骨质减少 严重骨质疏松 骨质疏松

骨质疏松患者骨力学改变

骨质疏松定义 骨质疏松的英文原意是“骨头多孔”。 定义：骨量减少、骨组织显微结构退化为特征，以致骨的脆性增高而骨折危险性增加的一种全身性骨病 。 可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力下发生挠骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折。

流行病学 我国人口已近13亿，60岁以上人群达60％，随着我国老龄人口的增加，骨质疏松病人必将迅速增加。 据统计，全球50－70％的骨质疏松症分别发生在亚洲国家和发展中国家，我国既是发展中国家，又地处亚洲，人口基数最大，老龄速度最快，这些因素均决定了骨质疏松症已成为我国一个严重的公众健康问题。

调查发现，我国骨质疏松症总患病率为16.1％。原发性骨质疏松症总患病率为12.4％（其中80%是女性 ）。 60－69人群骨质疏松发病率：女性50－70％，男性：30％。 骨质疏松相关骨折发生率：27.5－32.6％。 目前我国约有骨质疏松症患者6000-8000万以上。并且有1亿多人需要采取必要的预防措施，即16000万人。

骨质疏松分类 原发性骨质疏松（占90% ） 继发性骨质疏松（占10%） 特发性骨质疏松症 停经后骨质疏松症（ I型） 占10％ 原发性骨质疏松（占90% ） 停经后骨质疏松症（ I型） 老年性骨质疏松症（ II型） 继发性骨质疏松（占10%） 特发性骨质疏松症 占90％

原发性骨质疏松分类 I型：绝经后骨质疏松症 II型：老年性骨质疏松症 高转换型。骨丢失主要为松质骨,骨丢失速率加快 ,骨折部位多发生于椎体和桡骨远端,甲状旁腺功能降低,1-25(OH)2 D3的代谢活性为继发性降低,主要病因与绝经有关。尿液钙排出呈现增高。 II型：老年性骨质疏松症 低转换型。发生于 7 0岁以上的老年男性和女性,骨丢失为皮质骨和松质骨,骨丢失率缓慢,骨折部位多发生于椎体和髋骨,甲状旁腺功能亢进,1-25(OH)2 D3 的代谢活性为原发性降低。尿液中钙量正常。

原发I型、Ⅱ型骨质疏松症鉴别 I型 Ⅱ型 年龄 50-70 >70 性别女：男 6：1 2：1 骨丢失 松质骨（腰椎） 皮质骨（四肢）和松质骨 骨丢失率 加速丢失 缓慢丢失 骨折部位 椎体、挠骨远端 椎体、髋部 甲状旁腺功能 降低 亢进 钙吸收 减少 1,25（OH）2D3 继发性降低 原发性降低 主要病因 雌激素降低 增龄衰老

原发性骨质疏松的发病机制

骨质疏松症的危险因素（1） ①长期低钙饮食：每日<600mg。 ②PTH增加：骨吸收增加。 ③绝经或卵巢切除雌激素下降，骨吸收增加，肠钙吸收下降。 ④长期卧床：见阳光少，骨缺乏肌肉活动刺激，成骨活性下降。 ⑤营养缺乏：如缺维生素D及K、Ca等，但蛋白质过高，产酸过多，使尿呈酸性，尿钙排泄增加，亦可促进骨质疏松。 ⑥糖尿病：尿钙增加。

⑦肾功能不全：1α羟化酶活性下降，1,25（OH）2D3合成减少。 ⑧过度饮酒：使尿钙增加。 ⑨大量吸烟、饮咖啡、浓茶：均使尿钙增加，骨吸收增加。 ⑩长期使用皮质激素、巴比妥、大仑丁、肝素均可影响钙的吸收，尿钙排泄增加，促进骨量丢失。

骨质疏松症的危险因素（2） ○性别：女性比男性患病率高2-8倍，男性骨量比女性高30%。 ○年龄：女性50-60岁后，男性60-70岁后发病率升高，80岁以上达高峰，女性患病率可达100%。50-90岁妇女脊椎骨折发生率是60岁以前的20倍。 ○种族：黑人比白人骨量高10%，黄种比白种人发病率低。 ○身体瘦小对骨骼负荷小，成骨活性降低，易患骨质疏松症。

骨质疏松症的危险因素（2） ○胃肠切除，钙吸收下降。 ○宇航员失重，成骨细胞活性下降。 ○家族史：基因BB型，BMD比bb型低10%。 ○脂肪泻。 ○类风湿：细胞活性下降，关节肿胀，周围循环障碍，活动受限，骨吸收增加， ○慢性肝炎，肝硬化，羟化酶降低。

年龄与骨量丢失 三十五岁以后，骨骼再造过程中，钙从骨骼移出比积存的量还多，骨溶解速度逐渐超过骨合成速度，所以骨质就开始减少了，而且随着年龄的增加骨骼的质与量渐减，流失过速就形成了骨质疏松症。三十五岁以后，每年骨质平均减少1%。 骨骼再造：正常骨骼的代谢过程称为“骨骼再造”（bone remodelling），就是破骨细胞溶解骨头与成骨细胞填补骨头的这两个过程不断地周而复始地进行，以维持一平衡状态。

One standard deviation is at the 16th percentile, so by definition only 84% of young women have normal bone density.

不同年龄男女 骨密度比较（mg/cm2）

不同年龄女性 骨密度

The graph shows the percentage of persons with vertebral fracture from 3 of the studies.Red lines are data from women,blue lines data from men.

髋部骨折年发生率

不同年龄组骨质疏松发病率 （岁） 诺曼：国际骨质疏松学会报告，日本神户，1991,11

北京市区骨质疏松发病率 N=2115 解放军总医院 1999

社会需要关注骨质疏松！ 防治 骨质疏松症 预防骨折 治疗高血脂 治疗高血压 预防心肌梗塞 预防中风 医学界已将这三种疾病放在同样重要位置。 骨质疏松症在世界常见病、多发病中已跃居第 7 位，患者人数超过 2 亿人。 防治 骨质疏松症 预防骨折 治疗高血脂 预防心肌梗塞 治疗高血压 预防中风

病 因 营养状态 激素调控 物理因素 免疫功能 遗传基因

与骨质疏松症有关的激素 雌激素（estrogen） 甲状旁腺激素（PTH） 降钙素（CT） 活性维生素D（1-25（OH）2D3 甲状腺素 雄激素 皮质类固醇激素 生长激素 八种激素中以前四种激素更为重要。

激素调控对骨质疏松症的作用

临 床 表 现 疼痛 身长缩短 驼背 骨折 呼吸系统障碍

临 床 表 现 疼痛 身长缩短 驼背 骨折 呼吸功能障碍 以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。 脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。 以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。 疼痛 身长缩短 驼背 骨折 呼吸功能障碍 骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个身时。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。 胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少

原发性骨质疏松的好发部位

椎体压缩性骨折动态示意图

三年前后骨折对比

骨质疏松的脊柱变形

骨质疏松导致脊柱变形示意图

检 查 方 法 X线照片法：骨量丢失至少达到30 %～ 50 %时X线才能看到脱钙观象。 光子吸收法：常用的有单能X线骨密度仪 (SXA)、双能X线骨密度仪 (DEXA)。 定量CT(QCT)：普通全身ＣＴ机。 骨微结构定量：定量ＣＴ（QCT）、定量磁共振 (ＱＭＲ)。 骨定量超声：具有价廉、便携、方便、无创伤和无放射性的优点。 骨形态计量学方法：通过骨穿刺取得骨组织,作病理切片,在图像分析仪上分析。 骨转换生化标志物的测定。

LUNAR DPX-MD Whole Body Bone Densitometry Scanner

A typical whole body scan image

矿物质成分的测定 一、血清骨矿物质成分的测定 1. 血清总钙和游离(离子钙)钙 2. 血清无机磷 3. 血清镁 二、尿骨矿物质成分的测定 1. 尿钙 2. 尿磷 3. 尿镁 24小时尿钙 、空腹2小时尿钙 、空腹晨尿钙。结果用钙／肌酐比值表示 。

与骨转换有关的生化检查 骨形成标志物 有总碱性磷酸酶、骨源性碱性磷酸酶、骨钙素和I型前胶原羧基端前肽等。 骨吸收标志物 有血抗酒石酸酸性磷酸酶、尿羟脯氨酸、尿羟赖氨酸糖甙、尿中胶原吡啶交联（PYr）或I型胶原交联N末端肽（NTX）等。

怎样早期发现骨质疏松 原发性骨质疏松症约有30%-50%的患者无明显骨痛、肌痛或腰背痛等症状，生化指标变化又多不显著，因此，骨密度检测就成为研究诊断的重要客观依据。 对有骨质疏松危险因素的人群应及时作骨密度检查。即便正常，也应注意预防骨质疏松。

根据股骨上端骨小梁改变将骨质疏松分为６级：６级为正常，５级以下为骨质疏松，３级以下为重度骨质疏松 。 Ｓiｎｇｈ骨质疏松分级诊断 根据股骨上端骨小梁改变将骨质疏松分为６级：６级为正常，５级以下为骨质疏松，３级以下为重度骨质疏松 。

骨质疏松症的诊断标准 分度 临床表现 年龄（岁） 男 女 本表适用于腰椎（L2－L4）、股骨颈、大转子和前远端 BMD 峰值量 相应 丢失 百分率(%) 相应 标准差 男 女 初期 无症状 64±8 49±7 ＜12 ＜1 骨量减少 有症状（轻） 74±8 59±7 13－24 1－2 骨质疏松 疼痛、驼背，可伴有骨折 84±8 69±7 25－36 2－3 严重骨质疏松 疼痛驼背，一处以上骨折 94±8 79±7 ＞37 ＞3 本表适用于腰椎（L2－L4）、股骨颈、大转子和前远端

注：峰值骨量（均值为M）：不同种族、性别、地区的应有不同的峰值。 WHO骨质疏松诊断标准 >M―1SD 正常 M―1SD~2SD 骨量减少 M―2SD 骨质疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级） M―2SD 伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症 注：峰值骨量（均值为M）：不同种族、性别、地区的应有不同的峰值。

治 疗 原 则 当骨密度高于骨折阈值时,可选择抗骨吸收类药物,以防止骨量的进一步丢失。 骨量丢失30%作为骨折发生的阈值水平 当骨密度高于骨折阈值时,可选择抗骨吸收类药物,以防止骨量的进一步丢失。 当骨密度低于骨折阈值时,选择促骨形成类药物,以提高骨量,降低骨折的发生率。 抗骨吸收类药物有：雌激素、孕激素、降钙素、双磷酸盐、异丙氧黄酮和维D及其衍生物如法能。 促骨形成类药物有：氟制剂、雄性激素及蛋白同化激素、甲状旁腺激素等。

性激素补充疗法 女性患者：利维爱具有雌、孕、雄三种激素的作用,没有用后子宫内膜增生及再来月经的副作用。用法：2.5mg,口服 ,隔日1次,3个月为一疗程。 男性患者：安雄。方法：安雄40mg,口服,每日 1次,3个月为一疗程。

雌激素拮抗剂 雌激素拮抗剂(antiestrogens)：雌激素拮抗剂可像雌激素一样防止骨丢失 ,但却没有雌激素的副作用。 传统的药物是他莫昔芬(tamoxifen)。 最近研究的新药雷洛昔芬 (raloxifen)具有明显的骨量保持作用 ,且可降低血脂。

降 钙 素 可使骨吸收活性减低。 密钙息：短期疗法：第1周每日皮下或肌内注射50～ 100单位,第2周隔日注射50～100单位。长期疗法：隔日注射50～100单位,6个月后改为一周2次注射50～100单位。 益钙宁：10单位肌注,一周2次,3个月一疗程。

二磷酸盐制剂 特点：不仅能抑制骨吸收,还能增加骨量,使丧失的骨组织恢复。能通过降低激活频率来增加小梁骨的再建,也能减小骨吸收陷窝深度。短期用药,长期起效。主要是影响矿化,因此应采取间歇性、周期性用药方案。 依磷：每次200mg,一日2次,两餐间服用。连续服药 2周后停药,11周为一治疗周期。停药期间需补充钙剂及维生素D3,以促进骨基质的矿化 ,避免引起骨软化症。

维生素D和钙剂 依据：老年人肠道对Ca的吸收降低,体内1-α-羟化酶活性低下,这为临床上以活性维生素D治疗骨质疏松提供了依据。维生素D已作为一线药物用于骨质疏松症的预防和治疗。维生素D与钙剂联合用药在体内能起到相辅相成的效果。 法能：用法1-2片／日。 乐力：1＃／日。

异丙氧黄酮 依普拉芬：合成的一种异黄酮衍生物,用法为600mg/日,口服,可长期治疗。 为异黄酮的衍生物,实验和临床研究表明,它可以抑制骨的吸收,但机理尚未完全阐明,它无明显毒副作用,可作为新的非激素类骨质疏松症防治药物。长期用药具有良好的耐受性和安全性而被临床接受。 依普拉芬：合成的一种异黄酮衍生物,用法为600mg/日,口服,可长期治疗。

氟 制 剂 氟化物自1961年氟首次被用于人体后,其疗效就不断地被提出质疑。新近的研究表明：氟不仅可作用于特异性骨源细胞以促进骨组织的合成代谢,还能作用于骨祖细胞和未分化的成骨细胞,以合成大量的生长因子促进骨细胞的增殖。 氟化钠50～75mg/日。副作用主要是胃肠道反应和关节痛。

蛋白同化激素和甲状旁腺素 蛋白同化激素：康力龙、诺龙等。对骨代谢具有调节作用,可降低骨折发生率。 甲状旁腺素(PTH)：小剂量对骨具有同化作用,可刺激成骨细胞形成新骨,增加骨力学强度。hPTH400～800U/天,皮下注射,给药1月～半年。

维生素K 维生素K治疗骨质疏松症有效，并在理论与实践中均得到了证实，维生素K主要是通过增加骨钙素（BGP）合成与分泌而起作用，为骨形成促进剂。

生长激素 (ＧＨ) 骨生长因子 噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂的作用机制是减少尿钙排泄 ,增加血清钙。 前列腺素 孕激素 其他药物 生长激素 (ＧＨ) 骨生长因子 噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂的作用机制是减少尿钙排泄 ,增加血清钙。 前列腺素 孕激素

骨质疏松基本预防措施

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