大 肠 癌 中国医科大学附属盛京医院 消化内科 宋军民
【病因和发病机制】 1.生活方式 高脂肪饮食与食物中纤维素不足是主要的相关因素，脂肪饮食可能通过改变大便中胆酸浓度而导致大肠癌。 1.生活方式 高脂肪饮食与食物中纤维素不足是主要的相关因素，脂肪饮食可能通过改变大便中胆酸浓度而导致大肠癌。 2.遗传因素 目前已经确定两种遗传性易患大肠癌的综合征,即家族性大肠腺瘤病和遗传性非息肉性大肠癌。 3.大肠腺瘤 是重要的结肠癌前病变，一般腺瘤>2cm，绒毛状腺瘤、重度不典型增生、广基腺瘤的癌变几率较大。
4.大肠慢性炎症 慢性非特异性溃疡性结肠炎，特别是合并原发性硬化性胆管炎者大肠癌发生率比正常人高5～10倍。血吸虫病、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病及克罗恩病患者发病率均高于一般人群。 5.其他因素 亚硝胺类化合物、放射线损害、原发性与获得性免疫缺陷症与本病发生有关。
【病理】 大肠癌主要发生于直肠和乙状结肠。 1.病理形态 分为早期大肠癌和进展期大肠癌，前者是指癌肿局限于粘膜层和粘膜下层，后者是指癌肿已侵入固有肌层；进展期大肠癌分为肿块型、浸润型和溃疡型。
2.组织学分类 以腺癌最为多见。 3.临床病理分期 常用Dukes分期法：A期 （癌肿局限于肠壁）、B期（癌肿穿透浆 膜）、C期（有局部淋巴结转移）、D期（有远处转移）。 4.转移途径 ①直接蔓延；②淋巴转移；③血行转移。
【临床表现】 本病起病隐匿，早期多无症状或仅见粪便隐 血阳性，随后出现以下症状。 1.排便习惯与粪便性状改变 常为最早出现的症状，表现为排便次数增加，粪便呈糊状或粘液状，常有便血或出现痢疾样脓血便伴里急后重，有时表现为顽固性便秘，大便形状变细。
2.腹痛 也是本病的早期症状之一，多为定位不明确的持续性隐痛或仅为腹部不适或腹胀感。若并发肠梗阻，则腹痛加重或为阵发性绞痛。晚期癌肿浸润腹膜后腰骶神经丛时常有腰骶尾部持续性疼痛。 3.腹部肿块 发现肿块提示病情已属中晚期，肿块大多坚硬，呈结节状，活动度差，若为横结肠或乙状结肠癌可有一定的活动度。
4.直肠指诊 多数直肠癌患者经直肠指诊可以发现直肠肿块，表面呈结节状，质地坚硬，伴肠腔狭窄，指诊后的指套上有血性粘液。 5.全身情况 可出现低热、贫血等，多见于右侧大肠癌；晚期患者可有进行性消瘦、恶病质、浮肿、腹水等。
右侧结肠癌多以全身症状、贫血及腹部肿块等为主要表现；左侧结肠癌则以便血、腹泻、便秘及肠梗阻等为主要表现，直肠癌主要表现为大便次数增多，粪便变细，带脓血，伴里急后重或排便不净感，左侧大肠癌有时会以急性完全性肠梗阻为首次就诊的原因。 并发症发生于晚期，主要表现为肠梗阻、肠出血及癌肿腹腔转移引起的相应并症。
【辅助检查】 1.粪便隐血试验 无特异性，但可作为筛查及早期诊断的线索。 1.粪便隐血试验 无特异性，但可作为筛查及早期诊断的线索。 2.血清癌胚抗原（CEA）检查 无特异性，但可作为诊断的线索；定量动态观察对大肠癌手术效果的判断及术后复发的监视，均有重要意义。
3.结肠镜检查 具有确诊价值。结肠镜检查能直接观察全大肠的肠壁、肠腔的改变及肿瘤的部位、大小、浸润范围等以及取活组织作病理学检查。 4.X线钡剂灌肠 具有重要的价值，能提示癌肿的部位和范围，与结肠镜检查互补可提高诊断率。
5.其它 CT扫描主要用于了解大肠癌向肠外浸润及转移情况，有助于临床病理分期及制定合理的治疗方案，对术后随访亦有价值；超声结肠镜检查可观察大肠癌在肠壁浸润深度及周围淋巴结转移情况，对术前癌肿分期有帮助。
【诊断和鉴别诊断】 1.诊断：当临床上遇到排便习惯与粪便性状的改变、腹痛、腹部包块、贫血等症状时，要考虑到本病的可能，及时进行X线钡剂灌肠或结肠镜检查等以明确诊断。 对40岁以上有下列高危因素者：如大肠腺瘤、家族性大肠腺瘤病和遗传性非息肉性大肠癌、一级亲属中有患大肠癌、炎症性肠病等，应进行长期随访，定期做结肠镜检查。
2.鉴别诊断：右侧大肠癌应注意与阑尾脓肿、肠阿米巴病、肠结核、克罗恩病、血吸虫病等鉴别；左侧大肠癌则需与慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠结肠息肉、血吸虫病、结肠憩室炎、痔、功能性便秘等鉴别。直肠癌应与子宫颈癌、骨盆底部转移癌、粪块嵌塞等鉴别。
【治疗】 1.手术治疗 早期手术是治疗大肠癌最有效的方法，术后应加强随访，定期复查结肠镜及CEA等；对于癌肿已有广泛转移者，若病变肠段不能切除，则可进行造瘘、捷径等姑息手术。 2.非手术治疗 （1）经结肠镜治疗：大肠腺瘤癌变和粘膜内 的早期癌，可经结肠镜应用高频电凝切 除，切除后立即做病理检查。
如癌细胞累及基底部，需追加手术，彻 底切除有癌组织的部分；在无法手术的 中、晚期病例，可通过结肠镜放置金属 支架，预防肠腔狭窄和梗阻。 （2）化学药物治疗：首选氟脲嘧啶（5－ FU）或氟脱氧脲嘧啶核苷，常与其他 化疗药联合应用。
（3）放射治疗：主要用于直肠癌，术前放 疗可提高手术切除率及降低术后复发 率，术后放疗仅用于手术未达根治或术 后局部复发者。但是放疗有发生放射性 直肠炎的可能。
（4）内镜下治疗：限于粘膜层的早期大肠癌 基本上均见于腺瘤癌变病例，可采用内 镜下癌变腺瘤完整切除。不能手术治疗 的晚期病例，可内镜下放支架、激光治 疗、冷冻等。 （5）其他治疗：
谢 谢