第十一章颌面部神经疾患 颌面部有两对较大的脑神经即：三叉神经和面神经 三叉神经 主要司面部感觉并支配面部表情肌运动 面神经 主要支配面部表情肌 常见的疾病是三叉神经痛和面神经麻痹。

第一节 三叉神经痛 三叉神经痛； 为三叉神经分布区域内(一种原因不明的，无器质性病变的，)反复突然发作的阵发性剧痛。历时数秒至数分,间歇期无症状.

病因：不完全明确 1、中枢病变学说 (1)三叉神经脊束核内-感觉过敏 (2)三叉神经感觉核的兴奋性改变 (3) 丘脑-感觉中心-强烈自发痛 2、周围病变学说： （1）三叉神经感觉根和半月神经 节受侵犯或压迫(血管压迫) （2）解剖结构异常 （3）颈内动脉管前端骨质缺损 （4）神经分支经过的骨孔狭窄 （5）寒冷刺激 （6）动脉硬化

三、病理 电子显微镜下：半月神经节和感觉根内节细胞消失，有炎症浸润，动脉粥样硬化及脱髓鞘改变。主要为髓鞘改变：增厚、破碎、退行性变等

第一节 三叉神经痛 临床表现 1、疼痛的性质 2、疼痛的位置 3、诱因及扳机点 4、其他 疼痛发作时伴有面部潮红、结膜充血、流泪、出汗等。

四、临床表现 1、 三叉神经分支区域内，突然发生闪电式极为剧烈的疼痛，可自发或轻微的刺激“扳机点”引起。如表情肌运动、微笑、轻微触摸、微风吹拂、刷牙漱口等 2、疼痛如电击、针刺、刀割或撕裂样，多白天，持续数秒、数十秒或1-2分钟后突然停止，两间歇期无任何疼痛。早期发作次数较少，时间短，间歇长，随后发作愈频繁，间歇缩短。

3、病程周期性发作，每次发作持续数周或数月，然后自动缓解期，缓解期可数天或几年，以后疼痛复发。 4、三叉神经痛很少自愈，春季及冬季易发作。 5、患者疼痛时，用力揉搓皮肤—皮肤粗糙、增厚、色素沉着、脱发、脱眉等=继发感染

五、检查 （一）、定分支检查—扳机点（掌握） 1、眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部 2、上颌支：眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区，上颌结节或腭大孔 3、下颌支：颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊黏膜、颊脂垫尖、舌颌沟等 方法：拂诊、触诊、压诊、揉诊

（二）三叉神经功能检查 1、感觉功能：探针-触痛觉。原发-相等，若痛温觉丧失，触觉存在-脊束核损伤 2、角膜反射-刺激患侧，双侧无反应 3、腭反射-软腭不上提 4、运动功能-咀嚼肌麻痹，松弛无力

六、诊断 病史、疼痛部位、性质、发作表现、 神经系统无阳性-原发性。但要排除继发性 关键查找扳机点 1、第一支—封闭眶上孔及其周围 2、第二支—眶下孔、切牙孔、腭大孔，上颌结节或圆孔 3、第三支—颏孔、下牙槽神经孔或卵圆孔

第一节 三叉神经痛 鉴别诊断（熟悉） 1、非典型面痛（扳机点） 2、牙痛或牙源性疾患 3、鼻旁窦炎 4、颞下颌关节紊乱病 第一节 三叉神经痛 鉴别诊断（熟悉） 1、非典型面痛（扳机点） 2、牙痛或牙源性疾患 3、鼻旁窦炎 4、颞下颌关节紊乱病 5、舌咽神经痛：多男性，疼痛部位在咽后壁、舌根、软腭、扁桃体、咽部等，吞咽、说话引起

治疗（掌握） （一）、药物治疗 1、卡马西平：是治疗三叉神经痛的首选药物。用法：早期100㎎/次，一次/日 无效渐增量；每天用量可达600~800㎎。肝脏及造血系统毒性，定期查血及肝功能 副作用：眩晕、眼震、嗜睡、复视共济失调、恶心、呕吐；严重的有再障

2、苯妥英钠：100mg,tid;极量600mg/d。中毒：头晕、走路不稳、震颤和视力障碍。可导致牙龈增生 5、七叶莲：3片,qid;4ml im bid

（三）、针刺疗法 （四）、封闭疗法 1、麻药封闭 2、酒精封闭 95%或无水酒精0.5毫升。疗效一般为6~12个月。 (二)、半月神经节射频温控热凝法 （三）、针刺疗法 （四）、封闭疗法 1、麻药封闭 2、酒精封闭 95%或无水酒精0.5毫升。疗效一般为6~12个月。

（五）、理疗 （六）、注射疗法 （七）、手术疗法 1、病变骨腔清除术 2、三叉神经周围支切断撕脱术 适用于下牙槽神经和眶下神经 3、颅内手术 减压术 （八）、冷冻激光等

第二节 舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia)

一、病因：不明 二、临床表现 35-50岁， 部位—扁桃体、咽部、舌根、颈深、耳道深部、颌后区 间歇发作，早晨上午频繁，下午傍晚减少，可睡眠发作，持续数秒至1-2分钟，性质刺戳、刀割样，频频咳嗽 扳机点-扁桃体、咽部、舌根 可伴有心率不齐或骤停，喉部痉挛及唾液多

三、诊断 临床特点、部位、性质、神经系统无阳性等可诊断 地卡因局部涂抹暂时止痛

四、治疗 （1）、药物治疗：同三叉神经痛治疗 （2）、封闭治疗 （3）、手术治疗 （4）、病因治疗

面神经

第二节 面神经麻痹 面神经麻痹是以面部表情肌运动障碍为主的一种疾病。也称面瘫。 据临床的病损部位分为中枢型（核上瘫）和周围型（核下瘫）两类。 第二节 面神经麻痹 面神经麻痹是以面部表情肌运动障碍为主的一种疾病。也称面瘫。 据临床的病损部位分为中枢型（核上瘫）和周围型（核下瘫）两类。 中枢型面神经麻痹 1、面下2/3表情肌麻痹 2、同侧肢体瘫痪和舌麻痹

第二节 面神经麻痹 但不伴有味觉和涎腺分泌障碍（和周围型面神经麻痹相鉴别） 周围型面神经麻痹 1、全面部表情肌麻痹 第二节 面神经麻痹 但不伴有味觉和涎腺分泌障碍（和周围型面神经麻痹相鉴别） 周围型面神经麻痹 1、全面部表情肌麻痹 2、有时伴有味觉和涎腺分泌障碍 3、有多种类型最常见的是贝尔氏麻痹 也是本节讨论的内容

解剖： 两侧皮质脑干束—面神经核上部细胞—同侧睑裂以上的表情肌（额肌和上半部眼轮匝肌） 对不影响闭眼、蹙眉与皱额的面瘫病例，检查有无颅内病变 对侧皮质脑干束—面神经核下部细胞——同侧睑裂以下的表情肌

中枢型（核上型）面神经麻痹（掌握） 病损位于面神经核以上至大脑皮层之间 特点：1、病变对侧睑裂以下颜面表情肌瘫痪 2、常伴与面瘫同侧的肢体瘫痪 3、无味觉和唾液分泌障碍 周围型 （核下型）面神经麻痹： 面神经运动纤维发生病变造成 特点：1、病变侧全部表情肌瘫痪（提上睑肌除外）如：眼睑不能闭合、不能皱眉、额纹消失等 2、可伴有听觉改变、舌前2/3味觉减退，唾液分泌障碍

第二节 面神经麻痹 贝尔氏麻痹 病因：尚不明确，可能与下列因素有关 1、中医：局部经络淤滞、筋脉失养 第二节 面神经麻痹 贝尔氏麻痹 病因：尚不明确，可能与下列因素有关 1、中医：局部经络淤滞、筋脉失养 2、病毒感染：神经鞘膜炎症水肿—神经干受压—血循障碍，贫血 3、风湿性疾病，寒冷：血管痉挛—神经缺血—水肿 4、遗传因素： 5、血管压迫学说 ６、其他（强风吹等）

二、病理 面神经水肿，髓鞘或轴突不同程度变性，在茎乳孔和面神经管内更显著，部分骨细胞有变性

第二节 面神经麻痹 临床表现（掌握） 20~40岁多发，其他年龄较少。 男多于女。 多为一侧，双侧极少。 多无自觉症状。 第二节 面神经麻痹 临床表现（掌握） 20~40岁多发，其他年龄较少。 男多于女。 多为一侧，双侧极少。 多无自觉症状。 起病急，清晨洗漱时发现或被他人发现 面瘫的症状

第二节 面神经麻痹 眼轮匝肌瘫痪→和动眼神经支配的提上睑肌失去了平衡→闭眼时眼睑闭合不全眼球向外上→巩膜外露。此现象称“贝尔征”。 第二节 面神经麻痹 眼轮匝肌瘫痪→和动眼神经支配的提上睑肌失去了平衡→闭眼时眼睑闭合不全眼球向外上→巩膜外露。此现象称“贝尔征”。 如果病程少长→结膜缺乏泪液润滑→无 光泽、充血 下睑外翻→泪小点下移→流泪

第二节 面神经麻痹 1、侵犯面神经管 影响鼓索神经→舌前2/3 味觉障碍 支配镫骨肌神经受累→听觉过敏 2、膝状神经节受累 第二节 面神经麻痹 1、侵犯面神经管 影响鼓索神经→舌前2/3 味觉障碍 支配镫骨肌神经受累→听觉过敏 2、膝状神经节受累 乳突部疼痛、外耳道和耳廓感觉迟钝 岩浅大神经受累→ 泪腺分泌减少、面部出汗障碍等

第二节 面神经麻痹 诊断（掌握） 突然病史、典型症状可诊断 定位诊断 1、茎乳孔之外 面瘫 2、鼓索与镫骨肌神经节之间 第二节 面神经麻痹 诊断（掌握） 突然病史、典型症状可诊断 定位诊断 1、茎乳孔之外 面瘫 2、鼓索与镫骨肌神经节之间 面瘫+味觉丧失+唾液分泌障碍

3、镫骨肌与膝状神经节之间 面瘫+味觉丧失+唾液分泌障碍+听觉改变 4、膝状神经节 面瘫+味觉丧失+唾液、泪腺分泌障碍+听觉改变 5、脑桥与膝状神经节 之间：除面瘫外，感觉分泌障碍较轻，听神经受损-耳鸣眩晕 6、核性损伤：面瘫+轻度感觉分泌障碍。皮质脊髓束—对侧偏瘫

鉴别诊断 1、中枢性面神经麻痹 1）面下2/3表情肌麻痹 2）同侧肢体瘫痪和舌麻痹 3）常有脑出血、脑脓肿、脑肿瘤、脑外伤等疾病。

第二节 面神经麻痹 2、肿瘤 多为神经干周围的恶性肿瘤或神经鞘瘤，表现为缓慢渐进性的面瘫。 3、损伤 伤时立即发生面瘫 4、化脓性感染 第二节 面神经麻痹 2、肿瘤 多为神经干周围的恶性肿瘤或神经鞘瘤，表现为缓慢渐进性的面瘫。 3、损伤 伤时立即发生面瘫 4、化脓性感染 常见化脓性中耳炎、腮腺炎。有急性炎症病史。

第二节 面神经麻痹 治疗 原则：急性期→改善局部血液循环，消 除炎性水肿，促进神经功能 慢性期→促进神经功能恢复，表 情肌训练。 第二节 面神经麻痹 治疗 原则：急性期→改善局部血液循环，消 除炎性水肿，促进神经功能 慢性期→促进神经功能恢复，表 情肌训练。 如两年后无恢复迹象→应考虑手术治疗。

第二节 面神经麻痹 1、药物治疗（掌握） 激素、血管扩张剂、抗风湿药物、脱水剂、肌兴奋剂、维生素等 2、针刺治疗 3、物理治疗 4、中药治疗 第二节 面神经麻痹 1、药物治疗（掌握） 激素、血管扩张剂、抗风湿药物、脱水剂、肌兴奋剂、维生素等 2、针刺治疗 3、物理治疗 4、中药治疗 5、局部肌肉锻炼

治疗 （一）急性期 起病1-2周内 原则：控制炎症水肿，改善局部血循减少神经受压 1、阿司匹林 500-1000mg tid 2、地米5-10mg iv qd 或泼尼松 30-60mg/d,2-3天后减量，<10d 3、Vit B1 100mg im qd;VitB12 200-1000ug im 1-2/wk 4、理疗或局部热敷

（二）恢复期：2周-1年 原则：恢复神经传导功能，加强肌收缩 1、VitB1、VitB12肌注+烟酸、地巴唑、2、加兰他敏 2.5mg im qd 3、面部肌电刺激、电按摩 4、面肌的主动和被动锻炼 多数1-3月可完全恢复，6月后药物无效，1-2年可进步。 （三） 后遗症期 2年后未恢复—永久性面瘫

二、永久性面神经麻痹（了解） 一、病因 肿瘤侵犯、手术或外伤损伤—不可逆 二、临床表现 同周围型，但面部表情肌功能未恢复，神经变性

三治疗 1、神经吻合术：无或缺损小，缝合无张 力 2、神经游离移植术 耳大神经和腓肠神经