第二章 水、电解质及酸碱代谢失衡病人的护理 第二章 水、电解质及酸碱代谢失衡病人的护理 关持循

本章主要内容 体液组成及分布 正常水、电解质、 体液平衡及调节 酸碱平衡 酸碱平衡及调节 缺水与缺钠、高钾低钾血症、 体液组成及分布 正常水、电解质、 体液平衡及调节 酸碱平衡 酸碱平衡及调节 缺水与缺钠、高钾低钾血症、 代谢性酸碱失衡的病因、临床表现与治疗 护理

第一节 概述 体液组成及分布 体液平衡及调节 酸碱平衡及调节

体液代谢的失调 掌握体液失衡的3个种类

体液失衡的种类 1.容量失调：体液量等渗减少或增加 2.浓度失调：细胞外液水分增加或减少， 渗透压改变（低钠血症或高钠血症） 3.成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低钾.高钾，酸.碱中毒)

一、体液的组成及分布 主要成分—水，电解质 与性别、年龄、胖瘦有关—肌肉含水量高 正常男性 60%（女50%，婴幼儿70—80%）

细胞外液 20% 血浆 5% 组织间液 15% 细胞内液 40% ----骨骼肌内

体液的主要成分 k+ 、Mg2+ HPO42- pr Na+、 Cl- 、 HCO3- 、pr 渗透压: 290—310mmol/L

二、水与电解质平衡及调节

（一）水的平衡 水的排出--- 水的来源--- 饮水 1300--1500 ml/D 食物中含的水 500--700mL/D 二、体液平衡及调节 （一）水的平衡 水的排出--- 肾 1000--1500mL/D 皮肤 100- 500mL/D 肺 300 大肠 100-200mL/D 分泌液 很少 ，泪液、唾液 水的来源--- 饮水 1300--1500 ml/D 食物中含的水 500--700mL/D 代谢产生的水 200--300mL/D 总计 2000--2500 最主要途径 机体能通过调节排尿量，使水的排出量与摄入量相适应，以保持机体的水平衡。

（二）无机盐的平衡 Na— 多吃多排、少吃少排、不吃不排 K-- 多吃多排、少吃少排、不吃也排 二、体液平衡及调节 6-10 g/D 主要

正常渗透压：下丘脑—神经垂体—抗利尿激素 二、体液平衡及调节 （三）体液的平衡调节 正常渗透压：下丘脑—神经垂体—抗利尿激素 血容量的恢复：肾素—血管紧张素—醛固酮系统 体液平衡 肾

二、体液平衡及调节 （四）酸碱的平衡调节 正常人血液中的PH通常为7.35～7.42，变化范围小

第二节 水和钠的代谢紊乱

分 类 等渗性缺水 水、钠成比例丧失 低渗性缺水 缺钠大于缺水 高渗性缺水 缺水大于缺钠

细胞间液 血液 ICF ECF 正常体液容量 高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水 缺水时的体液分布

一、水和钠的代谢紊乱---等渗性缺水 又称急性缺水或混合性缺水 外科最常见 水钠成比例丧失，渗透压正常

（一）等渗性缺水病因 消化液急性丢失 肠外瘘 大量呕吐 体液丧失 腹腔内或腹膜后的感染 肠梗阻 烧伤

（二）病理生理 水钠缺失 细胞外液减少 肾入球小动脉壁压力感受及远曲肾小管钠感受器 肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋 肾远曲小管 水钠缺失 细胞外液减少 肾入球小动脉壁压力感受及远曲肾小管钠感受器 肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋 肾远曲小管 细胞外液回升

身心状况 缺水症状：恶心、厌食、皮肤干、眼窝凹陷、尿少, 口渴不明显。 缺钠症状：乏力 丧失体重的5% （丧失ECF2５%）， 血容量不足为主----颈静脉平坦，脉搏细数，肢端湿冷。 丧失体重的6% （丧失ECF30-3５%） ， 休克表现加重。常伴有代谢性酸中毒

处理原则—处理原发病 补充水钠，防止进一步丢失 平衡盐溶液—预防低钾血症 平衡盐溶液 乳酸钠+Nacl NaHCO3+等渗盐水

护理评估 1.健康史—年龄，体重，病史 2.身体状况 局部缺水症状（皮肤弹性，口腔黏膜干燥） 全身症状（生命体征，神志，尿量） 辅助检查（实验室、中心静脉压）

护理措施 1.补液 — 定量、定性、定时 2.安全— 监测血压、活动、安全防护

等渗性缺水的补液 定量：生理需要量、已经损失量、继续损失量 （1）1500+（体重-20） Х20------ml/d 日需水2000，氯化钠4.5克 （2）累积损失量-- 分两日补足 （3）额外损失量—根据病情变化估计 定性 、定时—8小时补总量1/2，18小时补剩余

二、水和钠的代谢紊乱---低渗性缺水 慢性或继发性缺水 失钠多于失水 血清钠低于135mmol/L

（一）低渗性缺水病因 溶质过少 钠补充不足 溶质丢失过多 消化液持续丧失--呕吐 腹泻 消化道瘘等 大面积创面 慢性渗液 大面积创面 慢性渗液 治疗因素--水分摄取过多，排钠过多，利尿剂

（二）病理生理 细胞外液的减少 血容量 休克 失钠大于失水 为避免循环血量 细胞外液低渗 肾素醛固酮兴奋 肾排钠 垂体后叶 抗利尿激素 少尿 抗利尿激素减少 尿量增加 细胞外液渗透压增高 为避免循环血量 肾素醛固酮兴奋 肾排钠 垂体后叶 抗利尿激素 少尿 Х 血容量 休克 细胞外液的减少

（三）临床表现 –一般无口渴 1. 轻度 （Na+ ＜135mmol/L） 疲乏、头晕、手足麻木,尿液增多 恶心、呕吐、脉速、血压下降、站立性晕倒 3.重度（ Na+ ＜ 120mmol/L ） 代谢产物积聚，神志不清、昏迷、常伴休克

处理原则 ---处理原发病 1. 补高渗盐水或含盐液 需补钠量mmol= （正常血钠值mmol/L-测得血钠值mmol/L）×体重kg×0.6（女性0.5） 2.当天补1/2 3.补日需水量2000ml和钠4.5g

三、水和钠的代谢紊乱--高渗性缺水 原发性缺水 失水多于失钠 血清钠高于正常范围

（一）病 因 水流失过多 –大面积烧伤，开放性损伤 水分摄入不足—食管癌，危重病人 高渗溶质摄取过多 –鼻饲，静脉注射

（二）病理生理 细胞内液 细胞外液高渗—代偿 刺激口渴中枢 转移 抗利尿激素 尿量减少 脑细胞缺水

（三）临床表现 1.轻度（缺水占2%-4%）口渴 2.中度（缺水占4-6%）极度口渴 乏力，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少、比重高，烦躁 3.重度（缺水超过6%）脑功能障碍 躁狂、幻觉、谵妄、昏迷

高渗性缺水的补水 1.根据严重程度，按体重百分比来计算： 1%补400—500ml 2.根据血钠浓度计算： 补水量=（血钠测得值—血钠正常值）×体重kg×4 3.当日给一半，补日需水量2000ml,适当补钠

护理诊断 体液容积缺失 （过量） 活动无耐力 有皮肤完整性受损的危险 排尿形态改变 营养失调 潜在并发症 知识缺乏

护理措施 维持适当体液容积 1.记录出入量 2. 补液时监测—定量，定性，定时 3. 持续监测—精神，脱水，生命体征，辅助检查

护理措施 二）口腔及皮肤粘膜护理 口腔—定时润唇 防止褥疮--定时观察、擦洗病人皮肤

护理措施 三）防止受伤 1.测血压 2.安全护理 3.防止眩晕受伤

几种缺水的对比--临床表现 高渗型 以缺水症状为主 进行性口渴，皮肤弹性降低等 低渗型 以缺钠血容量不足症状为主 如头晕 乏力 血压波动下降 如头晕 乏力 血压波动下降 等渗型 同时存在两种表现的特点

几种缺水的对比--诊断检查 RBC计数、HB、血细胞比容等均升高 血浆渗透压 尿比重 血钠 高渗型 高 高 高 低渗型 低 低 低 血浆渗透压 尿比重 血钠 高渗型 高 高 高 低渗型 低 低 低 等渗型 正常 高 正常

处理原则 （一）治疗原发病 （二）补液 高渗性缺水 ：补低渗盐水 低渗性缺水 ： 补高渗盐水 等渗性缺水 ：补等渗盐水 或平衡液

补液原则 口服途径最安全 先盐后糖，先晶后胶 先快后慢，液种交替 尿畅补钾

再见