脊柱侧弯 Scoliosis --从基本理论到临床 湘雅二医院 脊柱外科

概述 脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形。通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，同时还有肋骨左右高低不等平、骨盆的旋转倾斜畸形和椎旁的韧带和肌肉的异常，它是一种症状或X线体征，可由多种疾病引起。脊柱侧凸通常发生于颈椎、胸椎或胸部与腰部之间的脊椎，也可以单独发生于腰背部。侧弯的出现在脊柱一侧，呈"C"型；或在双侧出现，呈"S"型。它会减小胸腔、腹腔和骨盆腔的容积量，还会降低身高。

症状体征 肩和骨盆的倾斜。 长期不对称姿势。 优势手、下肢不等长。 肌肉凸侧组织紧张。 凹侧组织薄弱、被牵拉。 躯干严重畸形，两肩高低不平，背部隆起的“剃刀背”，一侧胸廓塌陷，一侧隆起。

测量方法 令被测者直立，测量者将重锤的端线置于被测者枕骨粗隆中心点，或置于第7颈椎棘突中心点上。待垂线稳定于两腿间夹缝时，测量脊柱每一侧凸区偏离垂线的最远点，到垂线的水平距离。

分类 按弯曲方向分 （1）侧凸：部分脊柱棘突偏离身体中线称脊柱侧弯，有左侧凸、右侧凸及S形弯、C形弯。 （2）后凸：指胸段脊柱后凸超过生理曲线范围者。 （3）鞍背：指局部某椎体被破坏，椎体突然向后凸起。 （4）圆背：指整个脊柱象弓一样向后凸起。 （5）畸胸：分两种，一种是胸骨向外突起，另一种是胸骨向内凹陷。 （6）旋转性（扭曲性）：是因为腰椎横突一面高一面低或胸骨扭曲形成的，这种弯曲是最复杂，最难治的。

分类 按性质分 先天性的脊柱侧弯 是指脊柱结构发生异常，即出生后有三角形半椎体、蝶形椎、融合椎，还有肋骨发育的异常，导致脊柱发生倾斜，导致侧弯或后凸畸形。临床较少见，多需要手术矫正。 　　 特发性的脊柱侧弯 是指脊柱结构基本没有异常，由于神经肌肉力量的失平衡，导致脊柱原来应有生理弯曲变成了病理弯曲，即原有的胸椎后凸变成了侧凸等。临床常见，多由于长期不良姿势，不良生活习惯引起，多数可以通过保守治疗取得理想效果。

临床诊断 （二）体检 畸形、病因及并发症。 　　 皮肤的色素病变，乳房发育情况。胸廓是否对称，有无漏斗胸、鸡胸及肋骨隆起及手术疤痕。背部是否对称、腰部是否对称，检查腰椎是否旋转畸形。两肩是否对称，两侧季肋角与胯骨问的距离。 脊柱屈曲、过伸及侧方弯曲的活动范围，各个关节的可曲性。神经系统检查，特别是双下肢。怀疑有粘多糖病者应注意上腭。马凡氏综合征者应注意角膜。病人的身高、体重、双臂间距、双下肢长度，感觉均需记录在案。 （一）病史 详细询问患者的健康状况、年龄及性成熟等。还需注意既往史、手术史和外伤史、家族史。脊柱畸形的幼儿应了解其母亲妊娠期的健康状况，妊娠头三月内有无服药史，怀孕分娩过程中有无并发症等。神经肌肉型的脊柱例凸中，家族史尤为重要。

临床诊断 （三）X像检查 1． 直立位全脊柱正侧位像。 脊柱侧凸位。若患者不能直立，宜用坐位像，这样才能反映脊柱侧凸的真实清况。是诊断的最基本手段。 X像需包括整个脊柱。 2． 仰卧位左右弯曲及牵引像。反映其柔软性。 Cobb氏角大于90度或神经肌肉性脊柱侧凸，由于无适当的肌肉矫正侧凸，常用牵引像检查其弹性，以估计侧弯的矫正度及各柱融合所需的长度。脊柱后凸的柔软性需摄过伸位侧位像。 3． 斜位像。检查脊柱融合的情况，腰骶部斜位像用于脊柱滑脱、峡部裂患者。 4． Ferguson像。检查腰骶关节连接处，为了消除腰前凸，男性病人球管向头侧倾斜30度，女性倾斜35度，这样得出真正的正位腰骶关节像。

临床诊断 5． Stagnara像。严重脊柱侧凸患者(大于100度)，尤其伴有后凸、椎体旋转者，普通 X像很难看清肋骨、横突及椎体的畸形情况。需要摄去旋转像以得到真正的前后位像。透视下旋转病人，出现最大弯度时拍片，片匣平行于肋骨隆起内侧面，球管与片匣垂直。 　　 6． 断层像。检查病变不清的先天性畸形、植骨块融合情况以及某些特殊病变如骨样骨瘤等。 　　

临床诊断 7． 切位像。患者向前弯曲，球管与背部成切线。主要用于检查肋骨。 7． 切位像。患者向前弯曲，球管与背部成切线。主要用于检查肋骨。 　 8． 脊髓造影。并不常规应用。指征是脊髓受压、脊髓肿物、硬膜囊内疑有病变。 X像见椎弓根距离增宽、椎管闭合不全、脊髓纵裂、脊髓空洞症。以及计划切除半椎体或拟作半椎体楔形切除时，均需脊髓造影，以了解脊髓受压情况。 9． CT和 MRI。对合并有脊髓病变的患者很有帮助。如脊髓纵裂、脊髓空洞症等。了解骨嵴的平面和范围，对手术矫形、切除骨嵴及预防截瘫非常重要。但价格昂贵，不宜作常规检查。

临床诊断 （四） X像阅片的要点 端椎：脊柱侧弯的弯曲中最头端和尾端的椎体。 顶椎：弯曲中畸形最严重，偏离垂线最远的椎体。 端椎：脊柱侧弯的弯曲中最头端和尾端的椎体。 　　 顶椎：弯曲中畸形最严重，偏离垂线最远的椎体。 　　 主侧弯：即原发侧弯，是最早出现的弯曲，也是最大的结构性弯曲，柔软性和可矫正性差。 　　 次侧弯：即代偿性侧弯或继发性侧弯，是最小的弯曲，弹性较主侧弯好，可以是结构性也可以是非结构性。位于主侧弯上方或下方，作用是维持身体的正常力线，椎体通常无旋转。当有三个弯曲时，中间的弯曲常是主侧弯，芳有四个弯曲时，中间两个为双主侧弯

治疗 手法复位：有剥离韧带粘连，改善肌肉营养， 加强肌肉中的新陈代谢，增强肌肉弹力的作用，它可以通经活络，改善气血循环，使软组织和韧带得以软化。 牵引：可加大椎体间隙，使已发生粘连的组织剥离，达到复位的目的。 支具固定：经牵引后使用必要的支具迫使已复位的脊椎稳定不变，不发生回缩变化，也有扩大椎体间隙的作用。 电疗：利用电磁疗法，增加对病变部位的 吸收功能，改善气血循环，可剥离组织粘连和防止发生再粘连。 　　 药物：根据不同病情及病人体质，采用不同药物、药量予以辅助配合治疗。 　　 手术：如果侧弯旋转过大，出现明显压迫脊髓的症状，应采取手术治疗，目前常用打钉固定的方法。

治疗 美式脊椎矫正治疗 一是内固定架矫正，二是外固定架矫正，骨外固定技术又叫伊利扎诺夫技术，发源于俄罗斯，被我国引进并改良，成功矫正各种复杂的骨畸形。在上海莱茵医院骨科兼备这两种技术，分别以侯铁胜、韩义连为代表，具体的典型病例图文介绍，可见莱茵医院骨科网页。 　　 脊柱侧弯矫形器（也有叫支具和外固定架的）的适应症为：1、脊柱侧弯科布（Cobb）角为20度~45度，且骨骼未发育成熟以前的特发性脊柱侧弯患者（14岁以下饿少女为数较多）；2、先天性脊柱裂、先天性半椎体、脑瘫、小儿麻痹后遗症等引起的脊柱侧弯；3、需手术治疗的脊柱侧弯严重者（Cobb角大于45度），术前穿戴矫形器用于防止畸形的发展。（另：一般手术以后也需要佩带用于术后保护）。

保健 矫正练习 （1）手拉肋木体侧屈二侧对肋木站立，一手拉住肋木，另一手上举，做体侧屈，练习3组，每组30～50次。要求抬头、挺胸、收腹，上体不能前倾。 　　 （2）俯卧，两臂弯曲体前撑地，将脊柱侧弯一侧的腿用力向上抬起，同时异侧手臂伸直前举，保持3～4秒，再还原。练习3组，每继10一15次。 　　 （3）两腿开立，侧弯一侧的手臂自然下垂，另一侧手臂肩侧屈抱头，上体向侧弯一侧弯曲，手往下伸至最低，保持3秒，还原。练习3组，每组10～15次。或侧弯一侧手臂提一重物（如哑铃、书包等）进行练习。 　　 （4）向脊柱侧弯方向侧卧，两臂屈臂撑地，外侧腿用力向肩侧方踢腿至最大限度，再还原，练习25～30次。要求踢腿时身体要正，踢腿幅度要大。

病例分析 患者周环，男，23岁，因发现脊柱侧弯1年余于2013年12月9日入院。患者1年前无意间发现其脊柱向左侧弯，并出现右侧背部突出，弯腰时明显，无明显四肢疼痛、麻木等不适，活动正常。当时未予重视，近1年来患者感侧弯进行性加重，今为求诊治遂入我院，门诊查全脊柱正侧位X线示脊柱S行侧弯，遂以“脊柱侧弯畸形”收住我科。患者起病以来，无咳嗽咳痰、胸闷气促、盗汗发热，精神睡眠尚可，饮食可，大小便无异常。既往无手术外伤史。体查：体温36.5℃脉搏76次/分，呼吸22次/分，血压120/70mmHg。神情，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音和胸膜摩擦音。心率76次/分，心音清，律齐。

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