婴儿腹泻－PBL病例

教学目的和要求   掌握婴儿腹泻的病因、病理生理与临床表现的关系 掌握婴儿腹泻的诊断与治疗 掌握小儿液体疗法的原则及计算方法

PBL病例—婴儿腹泻 男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐。 主要信息？ 问题？

PBL病例—婴儿腹泻 1、主要信息 男孩，10个月，腹泻2天伴呕吐 2、问题 腹泻2天伴呕吐

提出假说 男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐。 假 设 疾病1 疾病2 疾病3 疾病4

假说：考虑可能的诊断 1、生理性腹泻 2、食物中毒 3、细菌性肠炎 4、轮状病毒肠炎 5、乳糖不耐受 6、牛奶蛋白过敏 7、伪膜性肠炎…

病史采集 男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐。 病史采集

病史采集 发病季节： 有无发热？ 喂养情况： 母乳/牛奶喂养 不洁史 添加新辅食？

病史采集 大便次数： 大便性状：水样，蛋花汤样，黏液脓血便？ 呕吐次数，呕吐物，呕吐情形 伴随症状：咳嗽感冒？ 尿量，精神、活动力 反复抗生素使用史

补充病史 秋季发病 低热，38C 腹泻：12次/天，每次量较多，无明显黏液脓血 进食后易吐，4-5次/日，非喷射性 有轻微上感症状（轻咳，流涕） 尿量减少 配方奶喂养 无喂养不当史和不洁饮食史，未添加新辅食 无反复广谱抗生素使用史

修正假说 1、生理性腹泻（X） 2、食物中毒（X） 3、细菌性肠炎 4、轮状病毒肠炎 5、乳糖不耐受 6、牛奶蛋白过敏

体格检查 男婴，10个月，腹泻2天伴呕吐， 黄色水样便，12次/日，低热。 体格检查

体格检查 精神稍软，呼吸略深，30次/分，P、BP正常 前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少， 口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差 心音有力，心律齐，两肺（-），腹部平软，未及异常包块，肠鸣音活跃 四肢肌张力正常，四肢末端偏凉 主要信息 新问题 调整假说

PBL病例—婴儿腹泻 1、主要信息 2、新问题 精神稍软，呼吸略深 前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少 口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差 心音有力，腹部平软 四肢末端偏凉 2、新问题 脱水和酸碱平衡紊乱？

展开讨论 基于上述资料，初步考虑该患儿腹泻病因，并提出进一步做哪些实验室检查，如何治疗？ 讨论婴儿腹泻 病因 临床表现 进一步检查 治疗

修正假说 1、生理性腹泻（X） 2、食物中毒（X） 3、细菌性肠炎 4、轮状病毒肠炎 5、乳糖不耐受 6、牛奶蛋白过敏 8、水电解质紊乱？

辅助检查 根据目前考虑的可能病因 做哪些有针对性的实验室检查？

辅助检查结果 血常规：WBC 8900 N45% L52% 大便常规：WBC 1－2/HP 大便乳糖：（－） 大便细菌培养：（－） 大便病毒检测：轮状病毒 （＋）

辅助检查结果 肝肾功能正常 血气分析：pH 7.32, PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg, BE -6 mmol/L 电解质测定：血钠135 mmol/L， 钾 3.2mmol/L, Ca++, Cl－正常

修正诊断 1、现在考虑可能的诊断？ 2、须做哪些进一步检查？

修正假说 1、生理性腹泻（X） 2、食物中毒（X） 3、细菌性肠炎（X） 4、轮状病毒肠炎 5、乳糖不耐受（X） 6、牛奶蛋白过敏 8、水电解质紊乱 进一步检查？

进一步检查 外周血嗜酸细胞计数 血过敏原检测（sIgE） 皮肤点刺试验、斑贴试验 食物回避 消化道内镜检查，病理活检

讨论和总结 讨论婴儿腹泻 病因 液体疗法 基于上述资料，可诊断为婴儿腹泻（重型），轮状病毒腹泻 合并 中度失水（等渗性） 代谢性酸中毒 低钾血症 讨论婴儿腹泻 病因 液体疗法

感染因素 外因 肠道内感染 病毒 细菌 肠道外感染---中耳炎 上感 肺炎 泌尿道等部位 滥用抗生素---肠道菌群紊乱 真菌 寄生虫 1. 轮状病毒 2. 肠道病毒 柯萨奇 埃可 肠道腺病毒 诺如 1.致泻性大肠杆菌(ETEC EPEC EIEC EAEC EHEC) 2.空肠弯曲菌 3.小肠结肠炎耶尔森氏菌 4.其他：鼠伤寒杆菌 金葡菌 白色念珠菌 曲菌 毛霉菌 阿米巴痢疾 蓝氏贾弟鞭毛虫 隐孢子虫 肠道外感染---中耳炎 上感 肺炎 泌尿道等部位 滥用抗生素---肠道菌群紊乱 病毒 细菌 真菌 寄生虫

侵袭性细菌引起的腹泻 全年均可发病 多见于夏季 全年均可发病 多见于夏季 潜伏期长短不一 起病急 高热伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热 意识改变 甚至感染性休克 腹泻频繁 大便呈粘液状带脓血 有腥臭味 大便镜检有大量白细胞及数量不等红细胞 培养可找到致病菌

其他侵袭性细菌引起的腹泻 空肠弯曲菌夏季为主 6月-2岁发病率高 起病急 临床症状与菌痢相似 脓血便 腹痛剧烈 病程数天至1周 空肠弯曲菌夏季为主 6月-2岁发病率高 起病急 临床症状与菌痢相似 脓血便 腹痛剧烈 病程数天至1周 耶尔森菌 多发生在冬季和早春 淋巴结肿大和肠系膜淋巴结炎 鼠伤寒沙门氏菌 2岁以下婴幼儿、新生儿均可感染起病较缓 症状轻重不等 发热、“喷射样”腹泻呕吐 大便暗绿色水样黏液或“乳渣”样，偶有脓血、腥臭 重者神萎、 脱水、酸中毒、循环衰竭

产毒性细菌引起的腹泻 多发生在夏季 潜伏期1-2天 起病急 轻症大便次数稍增加 性状轻微改变 多发生在夏季 潜伏期1-2天 起病急 轻症大便次数稍增加 性状轻微改变 重症腹泻频繁 量多 呈水样或蛋花样 混有粘液 镜检无白细胞或少量 常发生脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 自限性病程 3-7天或更长

病毒性肠炎（秋季腹泻） 秋季多见 呈散发或流行 潜伏期1-3天 起病急 多发生在6-24月婴儿 4岁以上少见 常伴上呼吸道感染 呕吐在先 秋季多见 呈散发或流行 潜伏期1-3天 起病急 多发生在6-24月婴儿 4岁以上少见 常伴上呼吸道感染 呕吐在先 大便水样或蛋花汤样 黏液少 无腥臭味 自限性病程 5-7天或更长

轮状病毒肠炎 RotaVirus, RV，1973年发现，世界范围内婴幼儿急性腹泻病最主要的病毒性病原之一 几乎每个5岁以下儿童都曾感染过轮状病毒，主要见于2岁以内婴幼儿 发展中国家轮状病毒腹泻占小于5岁腹泻住院儿童的20%-70% 全球每年约有60-80万儿童死于重型轮状病毒腹泻

疾病负担 美国每年约有270万儿童发生轮状病毒胃肠炎 约5万儿童住院治疗 死于轮状病毒所致疾病约20-40例 相关医疗费用每年可超过2.5亿美元，而间接费用更高达10亿美元

流行病学资料 传染源：患者、隐性感染者及带病毒者 主要通过粪-口途径传播，还可通过呼吸道传播 好发于6～24个月的婴幼儿 在气候随四季变化的地区，轮状病毒肠炎多发生在寒冷干燥的秋冬季节，在终年炎热的地区全年均可发生 我国轮状病毒感染多发生在10-2月，11-1月为高峰

我们的发现 2006年度上海地区部分儿童：A组轮状病毒在受检≤5岁腹泻儿童粪便标本中总的阳性检出率为42.5％ 与曾玫等报导1999-2001年上海地区儿童轮状病毒感染阳性检出率40.1%相近 与国内其他地区报道腹泻儿童中轮状病毒的阳性检出率38％-59％接近 轮状病毒是当年上海地区小儿病毒性腹泻的重要病原

诺如(Noro)病毒肠炎 发生季节9月- 4月 多见年长儿 潜伏期1-2天 常伴发热和呼吸道症状 腹泻和呕吐轻重不等 常伴腹痛 发生季节9月- 4月 多见年长儿 潜伏期1-2天 常伴发热和呼吸道症状 腹泻和呕吐轻重不等 常伴腹痛 病重者高热伴乏力、头痛、肌痛 大便量中等、稀便 水样便

抗生素诱发的肠炎 金葡菌肠炎 多继发使用大量抗生素后 伪膜性小肠炎 由难辨梭状芽孢杆菌引起 真菌性肠炎 多为白色念珠菌 病程迁延伴菌群失调

非感染因素 饮食因素 气候因素 外因 喂养不当 不定时 过量 过少 过早改变饮食 过敏 鱼虾等蛋白过敏 牛乳或豆浆过敏 喂养不当 不定时 过量 过少 过早改变饮食 过敏 鱼虾等蛋白过敏 牛乳或豆浆过敏 双糖酶缺乏 原发性或继发性乳糖酶缺乏 气候因素 气候突变：过热、受凉

发病机理总结 食物过量或成份不当,气候变更 病毒 细菌 毒 素 型 侵 袭 型 绒毛毁损 肠粘膜细胞双糖酶活力 消化功能紊乱 侵入肠粘膜上皮细胞繁殖 毒素(LT, ST) 刺激肠粘膜上皮细胞 食物分解不全，滞于小肠上部 cAMP cGMP GS、Na运转受损 分泌效应 肠粘膜损伤及炎症溃疡 分泌大量水及电解质 有机酸、腐败产物 腹泻 刺激肠蠕动增加 水.电解质平衡失调

鉴别诊断（病因分析） 大便常规： 区分感染性和非感染性 大便常规（－）： 病毒、产毒性细菌、 非感染性 大便WBC+吞噬：侵袭性细菌、痢疾 大便常规： 区分感染性和非感染性 大便常规（－）： 病毒、产毒性细菌、 非感染性 大便WBC+吞噬：侵袭性细菌、痢疾 大便培养： 大肠杆菌、沙门氏菌、金葡菌、痢疾 病毒检测：免疫层析胶体金法、ELISA、电镜等

婴儿腹泻的治疗 一、调整饮食 二、加强护理 三、控制感染 四、对症治疗 五、液体疗法

PBL病例 处理：补液疗法 男婴，10月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日 ORS 或静脉补液？理由 ORS 适应症： 失水不严重 中度以下 无呕吐或呕吐不重者 无静脉补液条件 静脉补液适应症： 病情重 呕吐腹泻剧 明显失水酸中毒

口服补液盐 ( ORS ) 优点： NaCl 3.5 g KCl 1.5 g 枸橼酸钠 2.9 g 无水葡萄糖 20.0 g 2％Glucose，保证钠水吸收 渗透压接近血浆(2/3张) Na+、K+、Cl－浓度纠正丢失 枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸 NaCl 3.5 g KCl 1.5 g 枸橼酸钠 2.9 g 无水葡萄糖 20.0 g 加水至 1000 ml

标准ORS

低渗ORS 低渗ORS疗效好，安全，推荐用于急性非霍乱腹泻婴儿的补液治疗

静脉补液 先快后慢 先浓后淡 见尿补钾 补液原则： 补多少？ 补什么？ 怎么补？ 需要明确的问题：

补多少？ 轻ml/kg 中ml/kg 重ml/kg 累计损失量 50 80 100-120 继续损失量 20 20 30 累计损失量 50 80 100-120 继续损失量 20 20 30 基础代谢需要量 50 50 50 需要总液量 120 150 200 总量：8kg×150=1200ml

补什么？ 先补1/2张含钠液，逐步改用1/3张含钠液 根据失水的性质定补液的成分 等渗性失水 1/2张含钠液 低渗性失水 2/3张含钠液 等渗性失水 1/2张含钠液 低渗性失水 2/3张含钠液 高渗性失水 1/3张含钠液 先补1/2张含钠液，逐步改用1/3张含钠液

怎么补？ 取决失水程度 重度失水或有休克表现： 先扩容： 轻、中度失水： NS 血浆 2:1等张含钠液 总量1/2在前8h补完 按10～20ml/kg， 60分钟 余量按上述原则 轻、中度失水： 总量1/2在前8h补完 余量在16h内输入 该患儿：600ml 1/2 张 8h 600 ml 1/3 张 16h

纠正酸中毒 5%NaHCO3=BE×kg/2=6×8/2=24ml 根据BE(碱剩余）测定结果 需补任何碱性溶液的 mmol 数＝(BE)×0.3×体重/kg 1 mmol 相当于 5% NaHCO3 1.7 ml 5%NaHCO3=BE×kg/2=6×8/2=24ml 纠酸后别忘了补钾 补钙

男婴，10月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日 PBL病例 男婴，10月，腹泻2天伴呕吐，黄色水样便，12次/日 补液过程中出现出现心音低钝，腹胀， 为什么？ 如何处理？ 心电图 复查电解质 钾补充

失水时 呕吐、腹泻 纳差、摄入少 酸中毒 K ＋ 丢失 K＋自细胞到外 ＋ 血钾降低 血钾升高 低钾不明显 补液后 利尿 纠正酸中毒 糖元合成 血液稀释 K＋自细胞外回入细胞内 K＋自尿中排出 低血钾

低钾处理 需钾总量＝2-3 ml/kg×8=16ml-24ml 前8h 500 ml补液剩余数按10％KCl 0.3％给予 后16h的600 ml补液中应加10％KCl ？ml （浓度< 0.3％ ）

混合溶液的组成和配制 溶液名称 溶 液 成 分 之 比 简 易 配 制 法 （ml） 张力 0.9%Nacl 5-10%GS 1/6L-Na 5-10%GS 10%Nacl 5%NaHCO3/11.2L-Na 1：1 1/2 1 1 0 500 22.5 0 2：1 2/3 2 1 0 500 30 0 1：2 1/3 1 2 0 500 15 0 1：4 1/5 1 4 0 500 10 0 2：3：1 1/2 2 3 1 500 15 24/15 4：3：2 2/3 4 3 2 500 20 33/20 5~10 %GNS 等张 500 45

常用电解质溶液的成分 溶液 种类 阳离子（毫当量/升） 阴离子（毫当量/升） 溶液 种类 阳离子（毫当量/升） 阴离子（毫当量/升） 渗透压 Na+ K+ Ca++ Mg++ NH4+ Cl- HCO4= 乳酸 HPO4= 血 浆 300mmol/L 142 5 5 2 103 27 5 2 0.9 %NaCl 等张 154 154 10%NaCl 11张 1710 1710 1.4%NaHCO3 等张 167 167 5%NaHCO3 3.5张 595 595 1.87%Na-L 等张 67 167 11.2%Na-L 6 张 1000 1000

常用电解质溶液的成分 溶液 种类 阳离子（毫当量/升） 阴离子（毫当量/升） 溶液 种类 阳离子（毫当量/升） 阴离子（毫当量/升） Na+ K+ Ca++ Mg++ NH4+ Cl- HCO4= 乳酸HPO4= 血 浆 142 5 5 2 103 27 5 2 N S 等张 154 154 1：1 ½张 77 77 2：1 2/3张 103 103 1：2 1/3张 51 51 1：4 1/5张 30 30 2：3：1 ½张 79 79 4：3：2 2/3张 105 105

PBL病例 男孩，10个月，腹泻2天伴呕吐 血气分析：pH 7.32, PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg, BE -6 mmol/L 电解质测定：血钠135 mmol/L， 钾 3.2mmol/L, Ca++, Cl－正常 婴儿腹泻（重型）--轮状病毒腹泻 中度失水 （等渗性） 代谢性酸中毒 低钾血症 补多少？ 补什么？ 怎么补？

医 嘱 10% GS 600ml 10% NaCl 27 ml ivgtt st! 10% KCl 18 ml 8h （见尿补钾）

医 嘱（补液初无尿，补液后仍有酸中毒） 10% GS 100ml 5% NaHCO3 12ml ivgtt st! 10% NaCl 4.5 ml 5% NaHCO3 12ml 10% GS 12 ml ivgtt st! ivgtt st! 10% GS 500ml 10% NaCl 22.5 ml 10% KCl 15(10)ml ivgtt st! 8h（见尿补钾） 10% GS 600ml 10% NaCl 18ml 10% KCl 9(14)ml ivgtt st! 16h（见尿补钾）