J. Labenz Siegen, Germany 中国 2007年 5月 胃肠病学2007 胃食管反流病诊断和治疗的更新 J. Labenz Siegen, Germany 中国 2007年 5月

世界范围内胃食管反流病发病率在上升 El Serag 2007

是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和/或并发症的一种疾病状态 胃食管反流病（GERD） 是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和/或并发症的一种疾病状态 食管的症状 食管外的症状 症状 并发症 经典的返流症状 返流引起的胸痛症状 已经确立与返流相关的疾病 返流性咳嗽 返流性喉炎 返流性哮喘 牙齿侵蚀损伤 食管损伤 引起的症状 返流性食管炎 返流引起的狭窄 Barrett´s 食管 腺癌 推测与返流 相关的疾病 鼻窦炎 肺部纤维化 咽炎 反复发作的中耳炎 蒙特利尔GERD定义与分类 Vakil et al, Am J Gastroenterol 2006

症状是诊断GERD的重要工具 典型的不适症状 (烧心、返酸或胃内容物返流)有助于诊断GERD 典型的返流症状在诊断GERD的敏感度上是适中的 典型的返流综合征(烧心和返流)非常具有特异性 Vakil et al, Am J Gastroenterol 2006, Klauser et al, Lancet 1990

GERD的症状和内窥镜检查结果没有相关性 0% 20% 40% 60% 80% 100% NERD ERD Barrett 症状严重度 严重 较重 中度 轻度 n= 2853 2660 702 ProGERD Kulig et al 2004

消化不良，是GERD常见的误诊疾病 病史 + 内窥镜检查: 诊断:功能性消化不良, 没有显著的烧心感 返流性疾病调查问卷: 一种来自胃部或者下胸部的烧灼感向上向颈部放射，这一症状是他们的主要的主要症状 42% n=196 Carlsson et al 1998

GERD的初始治疗：三个主要群体 未调查的GERD 非糜烂性胃食管反流病(NERD) 返流性食管炎(RE) The primary care physician is therefore faced with three major groups of cases: uninvestigated gastroesophageal reflux disease (which means not endoscoped), non-erosive reflux disease and reflux esophagitis. 返流性食管炎(RE)

GERD的治疗目标 使烧心和其他症状完全（充分）缓解 治愈潜在的食管炎 维持症状上和内窥镜检查上的无异常 治疗或者预防并发症 Dent et al 1999

GERD治疗方法的主流选择 市售的质子泵 抑制剂之间有没有 意义较大的差异？ 最好疗效 最差疗效 推荐 目前 指南 或 应该舍弃 ? x2 每天质子泵抑制剂 + H2受体拮抗剂治疗 最好疗效 市售的质子泵 抑制剂之间有没有 意义较大的差异？ x2 daily PPI 推荐 应该舍弃 目前 指南 x1 daily PPI x1每天½剂量的 质子泵抑制剂治疗 胃肠道动力药物+ H2受体拮抗剂治疗 胃肠道动力药物* 或 H2受体拮抗剂* 抗酸治疗+生活方式 抗酸治疗 最差疗效 生活方式 *尚未建立明显的剂量和疗效之间的关系 after Dent et al 2002

所有的质子泵抑制剂都是一样的吗? (5种不同治疗方案的交叉研究) 胃内 pH 值>4所能维持的小时数 * p=0.0010 † p<0.0001 20 15 11.8 奥美拉唑 20 mg † 11.5 兰索拉唑 30 mg 12.1 雷贝拉唑 20 mg * 14.0 埃索美拉唑 40 mg 10.1 泮托拉唑 40 mg † 10 5 34 名幽门螺旋杆菌阴性的GERD病人 – 交叉研究 Miner et al 2003

质子泵抑制剂的维持剂量 交叉研究 n=26 n=30 n=41 16 24 4 8 12 20 胃内 pH >4维持的小时数 埃索美拉唑 20 mg p0.01 p<0.05 p0.0001 n=26 兰索拉唑 15 mg n=30 雷贝拉唑 10 mg n=41 For long-term treatment, patients usually receive half of the standard dose of a PPI. We therefore need to compare acid control with these maintenance doses of the older PPIs and the newer drug, esomeprazole. Three crossover studies have so far been conducted that have measured the time with intragastric pH over 4 with lansoprazole, rabeprazole and pantoprazole compared with esomeprazole. This slide shows all three sets of data and you can see that there is a therapeutic gain of 15 to 40% with esomeprazole over the earlier PPIs. 泮托拉唑 20 mg 16 24 4 8 12 20 胃内 pH >4维持的小时数 Röhss et al 2004

胃内pH >4维持的时间 交叉研究 埃索美拉唑 40 mg b.d. 泮托拉唑 40 mg b.d. 小时 健康幽门螺旋杆菌阴性的志愿者: n=30 24 21.1 20 16.9 p<0.0001 16 12 8 4 埃索美拉唑 40 mg b.d. 泮托拉唑 40 mg b.d. Miehlke et al 2005

PH研究 结论 与第一代质子泵抑制剂相比，维持剂量、治愈剂量或者两倍剂量的埃索美拉唑能够更有效的抑制胃酸分泌 更有效的抑制胃酸分泌是否意味着临床获益更好?

NERD的初始治疗 抗酸剂、H2受体拮抗剂和胃肠道动力药物与安慰剂相比，并无明显优势 Lauritsen 1997

返流性食管炎的患者症状缓解的速度 烧心感消失的病人% 尚有待改善! 80 质子泵抑制剂 60 H2受体拮抗剂 40 p<0.0001 60 H2受体拮抗剂 40 Meta-分析 n=2.198 20 1–2 3–4 6–8 治疗的周数 Chiba et al 1997

烧心感持续缓解所需要的时间 (EXPO) EXPO: n=3,151 返流性食管炎的患者 6 8 埃索美拉唑 40 mg log-rank test 1 2 3 4 5 6 7 8 9天 患者获得持续的症状缓解所需的中位时间† †持续的症状缓解: 烧心感完全消失达到一周的第一天 Labenz et al 2005

总的烧心感的缓解: 埃索美拉唑 vs.泮托拉唑 4周时的烧心感缓解率% 100 埃索美拉唑 40 mg p<0.001 烧心感缓解的独立预测因子: PPI的选择(OR 1.32) 年龄较大 男性 幽门螺旋杆菌阳性 没有其他伴随症状 74.3 80 泮托拉唑 40 mg 68.7 60 40 20 n=3.072 Labenz et al 2006 (A)

NERD:按需服用vs持续使用PPI–COMMAND研究 6个月后患者的满意率, % 100 80 93 p=0.02 88 60 药物消耗 “按需服用”vs. 每天服用: -72% 40 20 埃索美拉唑 20 mg 按需服用 n=311 兰索拉唑 15 mg 每天服用 n=311 Tsai et al , Aliment Pharmacol Ther 2004

在4周时返流性食管炎的愈合(EXPO) 泮托拉唑 40 mg % 已愈合 100 埃索美拉唑 40 mg 80 60 Log-rank 40 81.0 74.5 泮托拉唑 40 mg 60 Log-rank 40 20 4 周 n= 1.562 1.589 Labenz et al 2005

从维持治疗期第一次剂量药物开始所经历的天数 在维持治疗期的症状消退率 %症状消退率 100 87.0% 80 EXPO: n=2.766 74.9% 60 埃索美拉唑20 mg 40 泮托拉唑 20 mg p=0.0001 20 50 100 150 从维持治疗期第一次剂量药物开始所经历的天数 Labenz et al 2005

6个月时内窥镜检查病症消退的病人 % 100 埃索美拉唑 20 mg 80 88.1 泮托拉唑 20 mg 76.6 60 40 20 总的 p<0.0001 埃索美拉唑 20 mg 80 88.1 泮托拉唑 20 mg 76.6 60 Log rank test 40 20 总的 n= 1.376 1.389

未经调查的GERD的初始治疗 (循证医学回顾) 质子泵抑制剂是治疗的选择 抗酸剂、H2 受体拮抗剂和促进胃肠道动力药物较安慰剂没有明显优势

总结 & 结论 I ： GERD在亚洲越来越常见 这一地区的大多数患者有非糜烂性胃食管反流病或者轻度侵蚀性食管炎

总结 & 结论 II： 仔细的病史采集可以询问出经典的GERD症状(烧心和返流)，这是诊断的重要基础 PPI测试阳性更加证实了诊断的正确性 症状反复发作、症状不典型、症状严重或有警示症状的病人应接受内窥镜检查

总结 & 结论 III： PPI是所有GERD患者初始治疗和长期治疗的合适选择 治疗一开始就必须使用高效的PPI(干预途径)

总结 & 结论 IV： 质子泵抑制剂抑酸作用的功效与侵蚀性食管炎患者的症状缓解的速度、食管炎愈合以及长期的症状上和内窥镜检查无异常密切相关 埃索美拉唑在任何剂量上抑制胃酸的功效都要强于第一代PPI

总结 & 结论 V： 对于未经调查的GERD、NERD和轻度侵蚀性食管炎患者的长期治疗选择上，需要根据其症状来确定药物治疗剂量方案 重度侵蚀性食管炎的患者须接受持续（足够剂量）的PPI治疗 被证实患有Barrett´s食管的患者必须严密监测随访

总结 & 结论 VI： 抗返流手术必须限于严格加以选择的一些患者 内镜下进行治疗操作目前仍处于试验阶段