压力性尿失禁的非手术治疗 (Medical treatment on Stress Urinary Incontinence) 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 妇产科 朱 兰

尿失禁现状 绝经后妇女约有50%患有不同程度尿失禁（压力性尿失禁为主）；中青年妇女的发生率也不低。 美国在尿失禁的花费为10亿美元/年，远远超过透析和冠状动脉血管搭桥这两项大花费的总和。 九十年代中期后被认为是影响人类的五大疾病之一。

各种尿失禁的发病率

压力性尿失禁 定义：腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。由此引发的一个社会和卫生问题。 国际尿控协会(ICS)

SUI对生活质量的影响 情感上可造成焦虑、尴尬和沮丧等不良情绪； 由于遗尿，身上有异味，限制了社交活动； 限制体育活动和体力劳动。

压力性尿失禁分型 解剖型：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。 尿道固有括约肌障碍型：尿道内括约肌张力减弱，占10% 。

SUI诊断标准： 尿液分析正常，尿培养阴性； 神经检查正常； 证实有压力下溢尿； 解剖学支持薄弱； 尿动力学检测无不自主性逼尿肌收缩、膀胱容量正常 、残余尿正常。

Ingelman-Sundberg分度法 II度：漏尿发生在突然运动，快速行走，跳跃时； III度：在站立发生持续性漏尿。

轻度 1小时尿垫试验溢尿量<2克 中度 1小时尿垫试验溢尿量2-10克 重度 1小时尿垫试验溢尿量10-50克 分 度

SUI诊治规范 证实解剖型SUI 中度以下保守治疗 中度以上行手术治疗 疑SUI患者 压力试验、指压试验 棉垫试验和尿动力学检查 尿常规检查、尿培养检查、 压力试验、指压试验 棉垫试验和尿动力学检查 证实解剖型SUI 中度以下保守治疗 中度以上行手术治疗

非手术治疗优点 并发症少； 风险性小，尤其适合年老患者； 即使治疗效果不佳，也可减轻UI 症状； 患者依从性好。

SUI的非手术治疗 适应证 药物治疗 Kegel 运动 （1）-肾上腺素能 盆底电磁刺激 激动剂 膀胱训练 （2）雌激素替代 佩带止尿器 尿道周围填充物注射 适应证 轻、中度SUI和混合性尿失禁

Kegel运动 盆底肌肉锻炼 （Pelvic floor muscle exercises, PFME） 方法： - 缩肛动作，每次不少于3秒， 150200次/日 68周为1疗程 - 收缩盆底肌持续 3－5秒 放松3－5秒，重复10次 tid 正确收缩盆底肌是治疗有效与否关键

休息状态时的盆底支持结构 盆底支持结构收缩状态

原理 生物反馈盆底肌锻炼 提高肌肉 加强盆底肌 通过快速收缩 收缩的意识 力量 提高肌肉的反应性 一组盆底肌肉的收缩和舒张运动，用于加强盆底肌肉的力量

生物反馈盆底肌锻炼 　生 物 反 馈 系 统

生物反馈盆底肌锻炼

盆底肌锻炼适应证 治疗轻、中度压力性尿失禁 治疗和预防盆腔器官脱垂 促进产后盆底肌康复 提高性生活质量

PFME疗效 46.7%患者治愈，30%40%患者改善，患者生活质量有不同程度提高。 — Gordon D,et al. Harefuah,1999 45例SUI患者PFME治疗结果随访发现，53%的患者有效，其疗效可持续10年。 — Cammu H, et al. BJU Int,2000

181例PFME 8周后测定尿动力学参数，发现PFME对最大尿道关闭压、压力传导率、尿道旋转角度、第一排尿感觉时膀胱容量和最大膀胱容量均无影响。 — Elser DM, Neurourol Urodyn, 1999

PFME对产后SUI的意义 产后PFME有效预防SUI，作用持续1年。 — Morkved S, et al. BJOG, 2000, — 1年后对照组SUI发生高于PFME组（P<0.01）； — 产后16周和1年PFEM组的盆底肌肉张力（4.4cmH2O）高于对照组（1.7cmH2O）。 产后PFME有效预防SUI，作用持续1年。 — Morkved S, et al. BJOG, 2000,

PFME疗效 尿动力学检查证实SUI患者，进行了单盲、随机对照的盆底肌肉锻炼4个月研究，以标准尿垫试验漏尿量2g为尿自禁标准。 — Morkved S et al. 2003 ICS 年会

盆底电磁刺激法 通过体内、外刺激治疗； 体内刺激为刺激骶神经根，体外刺激为置于阴道和肛门内作用会阴部组织，增强盆底肌肉力量，提高尿道关闭压来 改善控尿能力。 每次20分钟，1周2次，6周1个疗程。

盆底电磁刺激法 90例SUI患者随机分配为对照组、PFME组和电刺激盆底肌肉组三组进行观察，对比治疗前后的盆底肌肉最大收缩压的改变，结果提示： 电刺激盆底肌肉组疗效最好 — Sung MS, et al. Yonsei Med J, 2000

盆底电磁刺激法  综合文献，治愈率30%左右，改善率 约60%；认为保守治疗方法中最为有效。  综合文献，治愈率30%左右，改善率 约60%；认为保守治疗方法中最为有效。  体外磁神经刺激法对SUI、急迫性UI和混合性UI治疗6周的前瞻随机对照研究，以尿垫试验为评价，发现对三种均有效且无副作用。 —ICS会议 2003

膀胱训练 指导病人记录每日饮水和排尿情况，填写膀胱功能训练表。 有意识延长排尿间隔，最后达到2.53 h排尿1次，使病人学会通过抑制尿急而延迟排尿。 要求病人无精神障碍。 对SUI和急迫UI的混合性尿失禁有一定疗效。

佩带止尿器 硅橡胶材料制成，形状像帽子。中间有一负压吸引头将尿道外口黏膜和远端尿道吸入并使之对合，同时对尿道远端组织起稳定及支托作用。 对年轻患者会阴肌肉张力有恢复作用。 有内、外置止尿器，易引发尿路感染。

尿道周围填充物注射 膀胱颈处通过轻度阻塞尿道、提高尿道阻力来达到控尿目的。 填充物有胶原、自体脂肪和特福隆等。 注射操作简便，但价格较高。 治愈率为48%76%,随时间推移而下降。 尿道内括约肌障碍型SUI。 适应证

药物治疗 盐酸米多君（商品名管通） 雌激素替代 （HRT) 交感神经受体激动剂： 对象为绝经后妇女。单用缓解10%30%USI症状，并减轻尿急、尿频等泌尿道症状。

交感神经受体激动剂 原理： 通过对会阴部运动神经-1肾上腺素能受体作用，刺激尿道和膀胱颈部平滑肌收缩，提高尿道出口阻力，改善控尿能力。

交感神经受体激动剂 4个双盲研究中心对1913名SUI采用用药与安慰剂对照治疗，并对效果和副反应进行了荟萃分析。 — 药物作用发生在用药4周内； — 双盲研究组中疗效维持3个月， 开放研究组中可持续1年。 — ICS年会 2003

交感神经受体激动剂 副反应为恶心、嘴干、疲乏和头痛等； 恶心的发生率在23.2%； 高血压、哮喘患者禁用。

盐酸米多君和盆底肌肉锻炼 治疗压力性尿失禁 单中心、前瞻、对照研究 2002年8月2004年1月间，对22例尿动力学检查诊断单纯压力性尿失禁患者，符合入选标准和排除标准者按随机表入药物治疗组（药物组）和盆底肌肉锻炼组（锻炼组）。

研究方法 锻炼组： 指导患者做收缩肛门动作，每次持续3秒，每天200次， 共4周。 药物组： 盐酸米多君 2.5mg tid 共4周；

有效性评价指标 主观等级评价：0级为无尿失禁； 1级为强压力时发生尿失禁； 2级为中等压力时发生尿失禁； 3级为弱压力下发生尿失禁； 4级为最小压力、变化体位时发生尿失禁。 显效：2级以上的改善； 有效：1级改善； 无效：无变化； 加重：症状在治疗期间加重。 客观1h尿垫试验。对治疗前后定量评估溢尿量。 生活质量问卷评分表和性生活治疗调查表。 安全性评价指标

药物组和锻炼组的治疗主观评价结果

药物组和锻炼组治疗结果 4.284.3 9.687.54 1h尿垫试验溢尿减少量（ml） 生活质量评分提高值 药物组 (n:11)   1h尿垫试验溢尿减少量（ml） 生活质量评分提高值 药物组 (n:11) 4.284.3 9.687.54 锻炼组（n:11） 0.530.71 22.0916.84 P值 p<0.01 0.01<p<0.05

SUI非手术治疗效果 交感神经受体激动剂 Kegel锻炼 优于 ICS年会 2003

交感神经受体激动剂 临床应用要点 规律应用2.5mg tid 共4周，主客观指标（主观感觉、尿垫试验和生活质量评分）评价疗效； 适合轻和中度SUI患者； 非长期终生用药； 指导患者在特别时期服用。

雌激素替代 （HRT) SUI通常与其他下尿路症状相伴； 绝经后妇女单用雌激素替代治疗可以缓解10%30%的绝经后压力性尿失禁症状，还可以减轻尿急、尿频等其他泌尿道症状； 患者用药后生活质量评分有明显提高。 — Sullivan J,et al. Eur Urol,1999

HRT对SUI治疗 绝经后SUI发生率增加可认为SUI发生与雌激素缺乏有关；HRT治疗SUI有几十年历史。 Smith总结HRT治疗SUI机理：  刺激尿道上皮的生长；  增加尿道黏膜下静脉丛血供；  影响膀胱尿道旁结缔组织的功能；  最重要增加支持盆底结构的张力。

雌激素替代 （HRT) 阴道唑药 口服 雌激素阴道环 疗效优于口服 疗效

雌激素替代联合-肾上腺素能激动剂 增强治疗效果

HRT治疗SUI新进展 HRT对SUI的效果不如安慰剂组。 1525例绝经后SUI妇女进行4年的随机、前瞻、双盲HRT治疗，结果发现 Grady et al.Obstet Gynecol,2001

HRT治疗SUI新进展 随机、前瞻、双盲绝经后HRT的妇女与未行HRT的妇女相比，患SUI的危险性增加1.9倍。 — Samuelsson et al.Obstet Gynecol scand,2001

结果与以往认识相佐 HRT的用法、途径、剂量有关？ HRT对SUI本身就无治疗作用？？

肛提肌周围组织中各种成份ER值 —————————————————————组别 SUI Control SUI POP POP control ———————————————————————————————————————————————————————————————————————— 例数 14 10 14 7 7 10 结缔组织 ER 阳性（%） 1.11.0 1.45.6 1.11.0 4.12.3 4.12.3 1.45.6 平滑肌 ER 阳性（%） 2.83.0 4.74.7 2.83.0 9.54.2 9.54.2 4.74.7 小神经 ER 阳性（%） 2.73.4 5.71.9 2.73.4 11.65.9 11.65.9 5.71.9 ———————————————————————————————————— P值 P<0.01 P<0.01 0.01< P<0.05*

HRT治疗SUI不佳的重要原因 SUI组肛提肌周围组织各种成份ER表达低；且均低于对照组 雌激素不能对肛提肌周围组 织发生作用 雌激素不能对肛提肌周围组 织发生作用 HRT治疗SUI不佳的重要原因 — 国家自然科学基金资助

SUI的鉴别诊断 真性尿失禁 充盈性尿失禁 急迫性尿失禁 运动急迫性尿失禁 感觉急迫性尿失禁 重视 — 混合性尿失禁

混合性尿失禁的治疗 SUI和急迫性尿失禁同时存在； 尿动力学检查明确诊断； 急迫性尿失禁以药物治疗为主 压力性尿失禁中度以上以手术治疗为主。 手术或药物孰先应个体化

联合应用效果优于单一治疗； 应个体化选择非手术治疗方法。 Thanks