第21章 抗心绞痛药 Antianginal Drugs 基础医学院药理教研室 李少春

了解心绞痛发病机制 本章要求 硝酸酯类 重点 掌握 β受体阻断药 钙拮抗药

什么是心绞痛？

心绞痛（angina pectoris） 是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征。临床表现为胸骨及心前区阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛时间数分钟。

心绞痛的病因 由冠状动脉粥样硬化引起供血不足所致心肌缺血 ----冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 短时和严重的冠状动脉供血不足所致急性缺血 ----心绞痛 持续和严重的冠状动脉供血不足所致急性缺血 ----心肌梗死

病变冠状动脉横切面 一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则

心 绞 痛 冠 脉 痉 心 挛 肌 耗 冠 氧 脉 量 狭 心肌缺血缺氧 增 窄 加 冠 脉 粥 样 硬 化 乳酸、丙酮酸、组胺 或 心室壁张 力↑ 心 肌 耗 氧 量 增 加 冠 脉 狭 窄 心肌缺血缺氧 心率↑心收缩 力↑ 冠 脉 粥 样 硬 化 或 血 栓 乳酸、丙酮酸、组胺 k+，刺激神经末梢 每分射血 时间↑ 心 绞 痛

心绞痛的分型 1、稳定型心绞痛：最常见，冠脉粥样硬化，心肌供血↓，静止时无症状，常在劳累、情绪激动、受寒或饱食，心肌需氧时发作 2、变异型心绞痛：较少见，冠脉痉挛，心肌供血↓，病人无冠状粥样硬化，一般活动、休息或夜间发作 3、不稳定型心绞痛：发作频繁，程度日益严重，疼痛持续时间↑，轻度体力劳动或情绪激动，介于心绞痛和心肌梗死之间

心绞痛发生的病理生理 -----血氧供需失衡

心肌缺血

抗心绞痛药物基本药理作用： （1 ）舒张动脉、静脉，降低心脏前后负荷，心率↓→心肌耗氧↓ （2）舒张冠脉，增加侧枝循环，增加冠脉血供→↑心脏供氧 （3）抗血小板，抗血栓形成

心绞痛的治疗 （1 ）饮食治疗 （2）药物治疗 （3）介入治疗 （4）手术治疗

抗心绞痛药物分类： （1）硝酸酯类： 硝酸甘油 （2）β受体阻断剂 普萘洛尔 （3）钙拮抗药 硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓 （4）其他： ACEI 、双嘧达莫

一、硝酸酯类 硝酸甘油 硝酸异山梨酯（消心痛） 戊四硝酯

硝酸甘油（nitroglycerin) 诺贝尔 1847年合成，为炸药成分，1879年Murrel在柳叶刀杂志报道用于心绞痛治疗；

【体内过程】

【药理作用】 基本作用为为松弛平滑肌，尤对血 管平滑肌明显，尚有抑制血小板聚集作用。 通过降低心脏耗氧和增加心肌供氧改善心绞痛

2. 增加心肌供氧量 1)扩张冠状动脉，增加缺血区血流量 选择性扩张较大的心外膜血管和输送 血管，对阻力血管舒张作用较弱 开放侧枝循环 增加缺血区供血

心肌局部缺血时 给硝酸甘油后 B A 主动脉 B A 输送血管 阻力血管 缺血区 非缺血区 -------- 侧枝血管 非缺血区 缺血区

2. 增加心肌供氧量 2)扩张静脉，降低心室内压，增加心内膜供血 心室壁张力和心室内压明显增高，心内膜层血管受压明显而致心内膜下严重缺血 心绞痛时 心室壁张力和心室内压明显增高，心内膜层血管受压明显而致心内膜下严重缺血 用硝酸甘油后 舒张静脉→回心血量↓ →心室内压↓ 扩张动脉→室壁张力↓ 血心外膜流向心内膜↑

心室壁血供 ①药物的全身扩血管作用，使左室舒张末压↓，血液易从心外膜流向缺血的心内膜下层

NTG 作用机制 L-Arg+O2 NOS EC NO EDRF/NO GC GTP cGMP H2C-O-NO2 H C-O-NO2 Relaxation EC NTG H2C-O-NO2 H C-O-NO2 SMC

【临床应用】 1、各型心绞痛：舌下含服适用于各型心绞 痛发作，也可用于预防。与β受体阻断 药合用提高疗效。 2、心肌梗死：及早小剂量、短时间应用。 3、充血性心力衰竭:降低心脏前后负荷。

【不良反应】 1、继发于扩血管 眼、脑血管舒张：眼内压，颅内压，头痛，青光眼、颅内压高者禁用 体位性低血压和晕厥：头低卧位，禁酒 反射性心率加快：合用-R阻断药

2、高铁血红蛋白血症 3、耐受性：持续应用2-3周出现，停药1-2周消失。宜间歇用药

口诀 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 随身携带防不测，药物失效及时替。 硝酸甘油

硝酸异山梨酯 (消心痛） （isosorbide dinitrate） 作用较弱，起效慢，维持较长。 单硝酸异山梨酯（欣康） (isosorbide mononitrate) 活性代谢物，口服生物利用度 100%，生效快，维持长。

二、β受体阻断药 非选择性β受体阻断药 普萘洛尔、吲哚洛尔 选择性β1受体阻断药 阿替洛尔、美托洛尔

【抗心绞痛作用】 1.降低心肌耗氧量：

2.改善缺血区的供血

【临床应用】 稳定型心绞痛：兼患高血压或心律失 常者更适用 不宜用于变异型心绞痛 禁用:血脂异常者 注意：慎用 从小量开始 逐渐减量

β受体阻断药与硝酸酯类合用 β-R阻断药减慢由硝酸酯类引起的心率加快 硝酸酯类缩小由β-R阻断药扩大的心室容积 二者合用，取长补短、增强疗效 注意：剂量不能过大

三、钙通道阻滞药 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓

抗心绞痛作用 1.降低耗氧: 抑制心肌； 扩张血管 2.舒张冠脉：解除痉挛状态↑侧支循环 3.保护缺血心肌C：↓Ca2+ 超负荷 4.抑制血小板聚集

与β受体阻断药相比具有以下优点： 1.变异型心绞痛：最佳 硝苯地平 2.更适合伴支气管哮喘者 3.适合伴外周血管痉挛 4.少诱发心衰 1.变异型心绞痛：最佳 硝苯地平 2.更适合伴支气管哮喘者 3.适合伴外周血管痉挛 4.少诱发心衰 钙拮抗药

临床应用 硝苯地平(心痛定) 变异型首选，稳定型有效 地尔硫卓 各型均可 维拉帕米(异搏定) ＋β受体阻断药合用协同 慎用

其他抗心绞痛药 卡维地洛(carvedilol) 阻断β1 、β2和α受体 ①阻断β1受体，抑制心脏， ↓心肌耗氧量； ②阻断α受体， ↓外周阻力，减轻心脏后负荷，减少心脏做功和室壁张力， ↓耗氧量； ③抗氧化，改善血管内皮功能。 对稳定型和不稳定型心绞痛具显著疗效，也用于治疗心力衰竭和高血压。

其他抗心绞痛药 尼可地尔（nicorandil） ①促平滑肌细胞K ATP 通道开放, ↑加速K+ 外流，↓ Ca2+内流而舒张血管； ②促NO释放，↑cGMP生成，致血管平滑 肌松弛。 扩张冠状血管作用强。对变异型心绞痛疗 效好，也适用于稳定型与不稳定型心绞痛。 反复用药不易产生耐受性。

其他抗心绞痛药 腺苷增强剂：双嘧达莫、地拉卓 曲美他嗪 卡波罗孟和乙氧黄酮 吗多明 ACEI类（非常规用药）

合用的目的：互相取长补短，协同↓耗氧量， ↓不良反应 心绞痛的联合用药 合用的目的：互相取长补短，协同↓耗氧量， ↓不良反应 合用方案： 硝酸酯类+β阻断剂 硝酸酯类+维拉帕米 β阻断剂+硝苯地平 必要时可三类药合用。

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