第十四章 烧伤 中国药科大学临床药学教研室 周晓辉

第一节 热力烧伤 由火焰、热液、高温气体、激光、炽热金属液体或固体等所引起的组织损害统称烧伤(burn)——狭义 第一节 热力烧伤 由火焰、热液、高温气体、激光、炽热金属液体或固体等所引起的组织损害统称烧伤(burn)——狭义 由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴——广义

一、伤情判断 烧伤面积 烧伤深度 呼吸道损伤程度

(一)烧伤面积的估算 中国新九分法：按体表面积划分为11个9%的等份，另加l%,构成100%的体表面积 头颈部＝1×9%; 两上肢＝2×9%; 躯干部+会阴部＝26%+1%=3×9%; 双下肢＝5×9%+1 共为11×9%+1% ＝100%

中国新九分法 部位 占成人体表% 占儿童体表% 头颈 发部 面部 颈部 3 3 9 9+(12－年龄) 双上肢 双上臂 双前臂 双 手 7 3 9 9+(12－年龄) 双上肢 双上臂 双前臂 双 手 7 6 9×2 5 9×2 驱干 躯干前 躯干后 会 阴 13 13 9×3 1 9×3 双下肢 双 臀 双大腿 双小腿 双 足 21 9×5+1 9×5+1－(12－年龄 ) * 成年女性的臀部和双足各占6%，儿童亦有特殊之处

手掌法 不论性别、年龄，病人并指的掌面约占体表面积1% 此法可便捷测算小面积烧伤

(二)烧伤深度的识别 采用三度四分法，即分为：Ⅰ0、浅Ⅱ0、深Ⅱ0、Ⅲ0 烧伤程度 深度 病理 临床表现 愈合过程 一度 （红斑） 表皮浅层，生发层健在，再生能力强 局部血管扩张充血渗出 轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水疱，红斑状 3—7日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕 浅二度 （水疱） 表皮生发层，真皮乳头层 血浆渗出积于表皮和真皮之间 剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见均匀发红、潮湿水肿明显 1—2周，色素沉着，多数无瘢痕 深二度 真皮有附件残留 局部组织坏死，皮下层渗出明显 痛觉迟钝，可有或无水疱，基底红白相间 3—4周，瘢痕愈合 三度 （焦痂） 达真皮全层，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼 皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂 皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水疱，皮革样，蜡白，焦黄或炭化，局部温度低，数日后出现树枝状血管 2-4周后焦痂脱去形成肉牙创面，小则瘢痕愈合，大则需整形植皮手术

三度四分法组织损害层次： 浅度烧伤：Ⅰ0 、浅Ⅱ0烧伤 深度烧伤：深Ⅱ0 和Ⅲ0烧伤

烧伤的分度 Ⅰ0烧伤:仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3～7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。

浅Ⅱ0烧伤:伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件(汗腺、毛囊)的上皮增生，如不感染，1-2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。 浅二度烧伤，疱皮完整 疱皮已部分脱落，创基红润

深Ⅱ0烧伤:伤及皮肤的真皮层，介于浅Ⅱ0和Ⅲ0之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3-4周。但常有瘢痕增生。 深二度烧伤，创基红白相间 深二度烧伤，部分已达三度

Ⅲ0烧伤:是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。 因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积Ⅲ0烧伤，才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。

三度烧伤 三度烧伤，创面为焦痂. 三度烧伤，皮肤结构全层破坏 可见粗大的栓塞血管

(三)烧伤严重性分度 轻度烧伤: Ⅱ0烧伤面积10%以下。 中度烧伤: Ⅱ0烧伤面积ll%～30%，或Ⅲ0烧伤面积不 足10% 重度烧伤:烧伤总面积31%～50%;或Ⅲ0烧伤面积11%～ 20%;或Ⅱ0, Ⅲ0烧伤面积虽不到上述百分比，但已发 生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 特重烧伤:烧伤总面积50%以上;或Ⅲ0烧伤20%以上;或 存在较重的吸入性损伤、复合伤等。

(四)吸入性损伤 习惯称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。 致伤因素 热力 烟雾 死于吸入性窒息者多于烧伤 诊断: ①燃烧现场相对密闭; ②呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音; ③面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑

二、烧伤病理生理和临床分期 (一)急性体液渗出期(休克期) 组织烧伤后的立即反应是体液渗出 持续36～48小时 烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血液动力学的变化，可急剧发生休克 早期休克基本属于低血容量休克 逐步发展：2～3，8，48H 烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则

(二)感染期 烧伤水肿回收期开始，感染就上升为主要矛盾。并将持续到创面愈合。致感染原因： 浅度烧伤早期创面处理不当 全身免疫功能低迷，对病原菌的易感性高，早期暴发全身性感染的几率高，且预后也最严重 广泛的生理屏障损害 坏死组织和渗出液，是微生物良好的培养基。 伤后2-3周，组织广泛溶解阶段，是全身性感染的另一峰期→烧伤创面脓毒症 表现创面晦暗、糟烂、凹陷，出现坏死斑，即使细菌未侵入血液，也可致死 创面修复后，并发症明显减少。

(三)修复期 组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复 深Ⅱ0靠残存的上皮岛融合修复 Ⅲ0烧伤靠皮肤移植修复

三、治疗原则 小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。 大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是: 早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克; 深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖; 防治多内脏功能障碍：及时纠正休克，控制感染是关键; 重视形态、功能的恢复。

四、现场急救、转送与初期处理 （一）现场抢救 目标：尽快消除致伤原因，脱离现场和进行挽救生命的救治措施。 1.迅速脱离热源 2.保护受伤部位 3.维护呼吸道通畅 4.其他救治措施 ①大面积严重烧伤早期应避免长途转送，休克期最好就近输液抗休克或加作气管切开，必须转送者应建立静脉输液通道，途中继续输液，保证呼吸道通畅。高度口渴、烦躁不安者常示休克严重，应加快输液，只可少量口服盐水。转送路程较远者，应留置导尿管，观察尿量。 ②安慰和鼓励受伤者，使其情绪稳定。疼痛剧烈可酌情使用地西泮、哌替啶(度冷丁)等。休克者，需静脉用药，但应注意避免抑制呼吸中枢。 注意有无复合伤，对大出血、开放性气胸、骨折等应先施行相应的急救处理。

（二）入院后的初步处理:轻重有别 (1)轻度烧伤 主要为创面处理 清洁创周健康皮肤 浅Ⅱ0水疱皮应予保留，水疱大者，可用消毒空针抽去水疱液 深度烧伤的水疱皮应予清除 一般可不用抗生素

(3) 污染重或深度烧伤，注射TAT 1500u，并使用抗生素 (2)中、重度烧伤 ①简要了解受伤史后，记录血压、脉搏、呼吸，严重呼吸道烧伤需及早行气管切开。 ②立即建立静脉输液通道，开始输液。 ③留置导尿管，观察每小时尿量、比重、pH，并注意有无血红蛋白尿。 ④清创 ⑤按烧伤面积、深度制定第一个24小时的输液计划 ⑥广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。 (3) 污染重或深度烧伤，注射TAT 1500u，并使用抗生素

五、烧伤休克 烧伤休克可危及生命 液体治疗重在及时 平稳状态渡过休克期至关重要

临床表现与诊断 ①心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱。 ②血压的变化:早期往往表现为脉压变小，随后为血压下降。 ③呼吸浅、快。 ④尿量减少是低血容量休克的一个重要标志，成人每小时尿量低于20 ml常提示血容量不足。 ⑤口渴难忍，在小儿特别明显。 ⑥烦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现。 ⑦周边静脉充盈不良、肢端凉，病人诉畏冷。 ⑧血液化验，常出现血液浓缩(血细胞比容升高)、低血钠、低蛋白、酸中毒。

治疗 液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。 于粗且易于固定的静脉行穿刺或切开，建立静脉通道 1、早期补液方案： 伤后第一个24小时补液量： 成人每1%烧伤面积（Ⅱ°、Ⅲ°）×（0.5ml 胶体+1ml电解质）/Kg 另加水分（G）2000ml 伤后第二个24小时补液量： 成人每1%烧伤面积（Ⅱ°、Ⅲ°）×（0.25ml 胶体+0.5ml电解质） /Kg 水分仍为（G）2000ml

①成人每小时尿量以30-50 ml为宜，小儿每公斤体重每小时不低于1 ml ②病人安静，无烦躁不安 ③无明显口渴 2. 调整输液的速度和成分的观察指标是: ①成人每小时尿量以30-50 ml为宜，小儿每公斤体重每小时不低于1 ml ②病人安静，无烦躁不安 ③无明显口渴 ④脉搏、心跳有力，脉率在120次/分以下。 ⑤收缩压维持在90mmHg、脉压在20 mmHg以上。 ⑥呼吸平稳： 特别注意呼吸道的通畅

六、烧伤全身性感染 感染是救治烧伤中突出的问题 广泛的皮肤屏障的破坏 大量坏死组织和渗出液形成了微生物良好的培养基 肠源性感染：肠道微生物、内毒素移位 吸入性损伤后，继发肺部感染 长时间静脉输液，静脉导管感染

诊断 ①性格的改变，初始时仅有些兴奋、多语、定向障碍，继而可出现幻觉、迫害妄想，甚至大喊大叫;也有表现对周围淡漠。 ②体温的骤升或骤降，波动幅度较大(1-20C)。体温骤升者，起病时常伴有寒战;体温不升者常示为革兰阴性杆菌感染。 ③心率加快(成人常在140次/分以上)。 ④呼吸急促。 ⑤创面骤变。常可一夜之间出现创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。 ⑥白细胞计数骤升或骤降。其他如尿素氮、肌酐清除率、血糖、血气分析都可能变化。

防治 预后严重，关键在早期诊断和治疗 纠正休克：烧伤时，休克和感染具有内在联系，及时积极地纠正休克才能维护机体的防御功能 全面治疗：烧伤感染途径是多渠道的，包括外源性与内源性以及静脉导管感染等,均须予以治疗

具体措施 1.及时积极地纠正休克 2.正确处理创面：关键措施 3.及时合理使用抗生素： 4.加强全身支持疗法 应及时停药，预防菌群失调或二重感染(如真菌感染) G-杆菌治疗较难，应予注意 4.加强全身支持疗法

七、创面处理

I0烧伤无需特殊处理 小面积浅Ⅱ0烧伤：首先清创 如水疱皮完整，应予保存，只需抽去水疱液，消毒包扎 如水疱皮已撕脱，可以无菌油性敷料包扎。 如创面已感染，应勤换敷料，清除脓性分泌物，保持创面清洁，多能自行愈合。

深度烧伤 应正确选择外用抗菌药物：1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等 积极的手术治疗，包括早期切痂(切除深度烧伤组织，达深筋膜平面)或削痂(削除坏死组织至健康平面)，并立即皮肤移植 自体皮供应不足的大面积Ⅲ0烧伤的创面可分期分批进行手术

烧伤后切痂（1） 左上肢切开减张 胸部切开减张 双下肢切开减张

烧伤后切痂(2) 深二、三度烧伤创面，可用滚轴刀将坏死组织削除，不能保留坏死组织，否则会影响皮片或微粒皮成活，一般于伤后一周内手术。

我国植皮术 大张异体皮开洞嵌植小块自体皮 异体皮下移植微粒自体皮 人体“皮库”→头皮源性自体皮

自体皮肤移植常用的两类方法: 游离皮片移植 皮瓣移植 附：植皮术 自体皮肤移植常用的两类方法: 游离皮片移植 皮瓣移植

（一）游离皮片移植: 滚轴式切皮刀取皮法 鼓式切皮器取皮法

自体游离皮片的制作与移植：大面积深度烧伤创面需尽早、尽快清除坏死组织,及时用自体皮、自体皮加异体皮覆盖，切削痂后的新鲜创面或经清创后的肉芽创面尽量不暴露为好。

（二）皮瓣移植 移植的皮肤带有皮下组织，后者含血管网，取皮时保留一部分皮肤和皮下组织，与供皮区相连形成蒂部，可使皮瓣有足够的血液灌注，移植成活后，皮肤功能良好。 带蒂皮瓣 游离皮瓣移植

(三)大面积Ⅲ°烧伤的植皮术 1.大张异体皮开洞嵌植自体皮 异体皮的应用：异体皮放在切削痂后的新鲜创面或干净肉芽创面 可与自体小皮简植、混植或在异体皮上打洞嵌入自体小皮片，也可用微粒植皮法，异体皮移植时应松紧适度，太松皮下积液，太紧影响肢体循环。

2.自体微粒植皮 微粒皮制作与应用：取头皮或自体皮之刃厚皮剪成1mm 微粒，用漂浮法使其均匀分布在丝绸布上，由于电荷作用，微粒皮真皮会朝向丝绸，再把粘有大量微粒的丝绸平放在异体皮的真皮面上,用干纱轻压，异体皮的真皮有较强的粘附力，微粒皮会均匀铺在异体真皮面上，将此大张异体皮放在切削痂肉芽创面上，缝合固定