《脂肪肝的CT诊断》 江苏省镇江市中医院影像中心CT室 谈 瑞 生 Diagnosis of Fatty Liver on Computed Tomography 江苏省镇江市中医院影像中心CT室 谈 瑞 生

【摘要】 目的 探讨脂肪肝的CT表现特征及其诊断价值。 方法 对47例经确诊的脂肪肝病例作CT检查。测量肝脏CT值，观察肝内血管相对密度的变化。 结果 47例中轻度脂肪肝19例，肝脏平均CT值47Hu（34~59Hu），16例表现为肝血管湮没；中度脂肪肝16例，肝脏平均CT值35Hu（28~40Hu），11例表现为肝血管反转显示；重度脂肪肝12例，肝脏平均CT值12Hu（3~25Hu），均表现为肝血管明显反转显示。其中不典型脂肪肝19例，包括肝岛4例5个灶，局灶性脂肪肝7例，不均匀脂肪肝8例。结论 CT对脂肪肝的诊断具有明显的优越性。 【关键词】 脂肪肝；体层摄影术；X线计算机；诊断

【Abstract】 Objective To study the diagnosis of fatty liver on computed tomography. Methods Forty-seven who were diagnosed as fatty liver were examined by CT. and the attenuation of liver parenchyma were measured . To differentiate the degree of fatty liver, the mean CT value and the relative density of hepatic vessels were observed. Results Among the 47 cases, there were 19 cases of mild steatosis with mean CT number of 47Hu（34～59），16 cases of middle degree fatty liver with mean CT number of 35Hu（28～40），and 12 cases of sever fatty liver with mean CT number of 12Hu（3～25），For the relative density of hepatic vessels, 16 of the 19 cases of mild fatty liver had a appearance of hepatic vessel immersion , 11 of 16 middle degaree cases had reverse hepatic vessels display ,and all the 12 cases of sever steatosis had the appearance of reverse hepatic vessels display with sharp contrast between vessels and the liver parenchyma. There were 19 cases of atypical fatty liver, among them, 4 cases were focal sparing which included 5 foci in the fatty liver, 7 focal fatty infiltration and 8 inhomogeneous fatty liver. Conclusion When diagnosing fatty liver, CT is a good choose. 【Key words】 fatty liver；tomography；X-ray computed；diagnosis

当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的5％或组织学上每单位面积见1/3以上肝细胞脂肪变性时，称为脂肪肝。随着现代人们生活水平的逐渐提高以及饮食结构的变化，脂肪肝的发病率不断增多。有报道认为[1]脂肪肝发病率可达16％左右。笔者分析47例经临床证实的脂肪肝病例的CT表现，旨在提高CT对脂肪肝病例的诊断价值。

1 材料与方法 1.1 一般资料 本组47例中，男性35例，女性12例。年龄26～70岁，平均年龄39.6岁。肥胖30例，不肥胖者17例；有饮酒史者28例，不饮酒者19例；既往有肝炎病史者4例，出现腹水者2例；有糖尿病史5例；胆囊炎6例；冠心病1例；脑动脉硬化3例。 1.2 临床资料 主要临床表现为上腹部不适、腹胀、食欲减退、四肢乏力及肝区隐痛等，有18例无明显症状；触诊肝肿大16例、压痛14例、合并脾大5例；47例中有血脂升高46例（血甘油三脂TG、总胆固醇TCH增高）；肝功能酶系异常38例。

1.3 检查方法 检查设备为Siemens sensation 4排和16排CT，采用螺旋扫描，螺距1～1.2，120KV，320mA；窗宽250，窗位40；层厚、层距均为5mm。扫描范围自膈顶往下直至肝脏及脾脏扫描结束。取肝、脾同一层面，分别测量肝、脾CT值，并进行比较，以肝脾CT值的比值的多少为标准分为轻度、中度及重度。本组病例中有8例作动态增强检查，使用高压注射器从肘静脉团注（碘比乐350），注射速率2～3ml/s，总剂量80～100ml。

2 结果 本组病例中，轻度脂肪肝19例，肝脏平均CT值47Hu（34~59Hu），16例表现为肝血管湮没；中度脂肪肝16例，肝脏平均CT值31Hu（19~38Hu），11例表现为肝血管反转显示2；重度脂肪肝12例，肝脏平均CT值8Hu（3~25Hu），均表现为肝血管明显反转显示，见图1～3。不典型脂肪肝19例，包括肝岛4例5个灶，局限性脂肪肝7例，不均匀脂肪肝8例，见图4～6。

3 讨论 脂肪肝为常见病，其发生与多种因素有关，其中饮食、肥胖、高血压、高血脂、高血糖及嗜酒有直接关系。本组47例中，血脂升高者46例，占98％；肥胖者30例，占64％；有饮酒史者28例，占60％；有糖尿病史者5例，占11％。正常人肝CT值因个体不同可有较大差异，但总是高于脾脏的CT值，且脾脏的CT值相对恒定，发生脂肪肝时，脂肪浸润区CT值下降，与脾脏密度比值可倒置，临床上就是根据肝、脾密度比值来对脂肪肝进行诊断及分类的。本组的肝、脾CT值比值与文献报道数据相似[2]。本组47例经CT扫描均见肝脏实质密度减低，且低于同层脾脏CT值。脂肪肝严重程度根据肝脾CT值[3]比值分为轻度（肝脾比值≤1）、中度（肝脾比值≤0.7）、重度（肝脾比值≤0.5）。本组病例结果中可以看出轻、中、重三类脂肪肝患者肝脏密度均降低，CT值在3～59Hu之间。肝/脾CT值比值在0.12～0.92之间。

脂肪肝的影像学分类目前还没有形成统一供认的分类。一些文献和书籍[4，5]将脂肪肝大致分为弥漫性和局限性两种。弥漫性脂肪浸润较易诊断，一般根据肝脏密度改变，并参照脾脏密度以及血管阴影的改变即可作出诊断。中、重度脂肪肝患者肝内血管呈相对高密度，如同增强后的CT表现。诊断较为困难的是局限性或不均匀即不典型的脂肪浸润。局限性脂肪肝的脂肪浸润表现多种多样，若是发生在叶，段或亚段的均一脂肪浸润，CT诊断较易。如果脂肪浸润发生在肝门，胆囊床附近或形态呈斑片状或小结节状时，就必须和肝血管瘤、肝脓肿、肝癌等占位性病变相鉴别。这时可通过增强检查，注射对比剂，动态扫描等措施加以鉴别，尽量避免误诊。一些局限性或不均匀脂肪肝，尤其肝的脂肪浸润区域或残存的正常肝区域，可以酷似占位性病变而导致误诊[6，7]。正常肝岛是指弥漫性脂肪肝内残留的正常肝组织，边缘常清晰，形态不一，多呈圆形或不规则形，通常位于胆囊附近，叶间裂附近或包膜下，以左叶内侧段最为常见，可能与局部有胆囊分支供应邻近肝组织使其血供相对丰富有关。在CT平扫上，肝岛需与脂肪肝基础上合并的相对高密度的占位性病变相鉴别。如海绵状血管瘤，转移瘤，肝癌等，这些占位性病变通常各自有特征性的CT强化表现，这些是鉴别诊断最重要的。

这些局限性的，不典型的肝脂肪浸润的CT表现通常有以下特征。（1）非球形病灶：正常肝组织与病灶之间分界不清，呈移行性改变。如病灶在一个层面上有3～5cm大小，在以1cm层厚及层距连续扫描时，仅在1～2个层面上显示病灶，表明病灶呈片状；（2）无占位效应：增强扫描后可见血管影进入病灶内，而无血管推移受压和侵蚀等改变，肝脏边缘无局限性膨出；（3）病灶多数呈水样或脂肪密度；（4）注射对比剂后，病变区CT值升高不及正常肝组织及脾脏，形成更明显的密度差异；（5）作动态增强扫描时，其时间密度曲线与正常肝组织类似。局限性脂肪肝通常以右叶较左叶多见，这可能与肠系膜上血管内含量较高的脂肪酸主要流入肝右叶有关。局限性脂肪肝与肝脏一些占位性病变相鉴别时，要注意占位性病变的一些特征性表现。如肝癌或转移瘤，病灶通常呈圆形或类圆形低密度影，邻近血管有推移受压改变，部分可侵犯门静脉或形成门静脉内瘤栓。血管瘤在增强扫描时具有典型的快进慢出现象可供鉴别。肝脓肿通常在增强时表现为边缘环状强化，中心无强化等改变。而局限性脂肪肝增强前后密度始终呈均匀改变。

总之，CT对脂肪肝的诊断具有明显的优越性，一般平扫即可确诊，且不受腹部脂肪和结肠等含气脏器的干扰。不但可以清楚的显示肝脏的形态和结构，而且能诊断肝脏有无合并其它占位性病变，并确认脂肪肝的存在、脂肪浸润的程度和范围。同时CT也是脂肪肝治疗随访的重要手段，当平扫不能确诊时，可行螺旋CT多期扫描相鉴别。

参考文献 1 邱德凯.脂肪肝研究进展.当代医学，2001，48(5)：23 2 汤振华．脂肪肝的CT诊断．实用医技杂志，2003，3：177． 3 中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪肝诊疗标准.中华肝脏病杂志，2003，11(2)：71 4 Halvorsen RA，Korobkin M .Ram PC，et a1．CT appearance of focal fatty infiltration of the liver．AJR，1982，139：277－281． 5 Lee JKT，Sagel SS，Stanley RJ，et a1．Computed Body Tomography．Philadelphia：Lippincott-Raven Publisher，1998．722－723． 6 Petrik M，Zimmermann U，Woenckhaus C．Focal fatty liver-often difficult differential diagnosis of liver metastasis．Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr，2004，176：422－424． 7 Fujikawa K，Shiraki K，Ito T，et a1．Focal spared area in fatty liver mimicking a tumor．Hepatogastroenterology，2002，49：1253－1254．

1－肝岛 女，59岁， 肝脏形态、大小在正常范围之内，肝缘光滑，肝裂未见增宽，近胆囊窝处肝脏密度稍增高，余肝实质密度均匀减低，平扫CT值34HU，同层脾脏CT值为54HU，增强后同等程度强化。肝内、外胆管未见明显阳性结石影及扩张，胆囊缩小，囊内无异常密度影。胰腺形态、大小正常，其内未见异常密度灶，胰管未见扩张，胰周脂肪间隙清楚，周围血管无受压推移征象。脾脏近肝左叶处见一直径32mm的无强化囊性灶，边界清楚，余未见异常。肝门区、腹膜后区无肿大淋巴结。 中度脂肪肝，近胆囊窝处肝岛，脾囊肿。余肝脏及上腹部未见异常密度灶。

2－局灶性脂肪肝 男，77岁， 肝脏形态、大小在正常范围之内，肝缘光滑，肝裂未见增宽，右肝见大片状密度稍低区，增强后无异常强化，余肝实质内未见异常密度影。肝内、外胆管未见明显阳性结石影及扩张，胆囊大小、形态正常，囊内无异常密度影。胰腺形态、大小正常，其内未见异常密度灶，胰管未见扩张，胰周脂肪间隙清楚，周围血管无受压推移征象。脾脏形态、大小、密度未见异常。肝门区、腹膜后区无肿大淋巴结。 右肝局灶性脂肪浸润。胆、脾、胰未见异常。

3－肝岛，不均匀脂肪肝 男，52岁 肝脏形态正常，大小在正常范围之内，肝缘光滑，肝裂未见增宽，肝实质密度不均匀减低，CT值34HU，同层脾脏CT值54HU，平扫肝实质内见灶样相对高密度或等密度影，边界欠清，增强三期扫描后，动脉期见对比进入呈高密度，静脉期及延迟期未见对比剂退出，其最大直径小于等于10mm。肝内、外胆管未见明显阳性结石影及扩张，胆囊大小、形态正常，囊内无异常密度影，胰腺形态、大小正常，其内未见异常密度灶，胰管未见扩张，胰周脂肪间隙清楚，周围血管无受压推移征象。脾脏形态、大小、密度未见异常。肝门区、腹膜后区无肿大淋巴结。 肝脏多发小血管瘤（约4－5枚）。肝脏不均匀脂肪浸润伴肝岛。余上腹部未见异常。

4－重度脂肪肝 女，52岁， 肝脏密度明显低于同层脾脏(平扫肝脏CT值约10hu，同层脾脏CT值52hu)。两侧肾脏大小、形态正常，左肾实质内见斑点状阳性结石影。两侧肾盂、肾盏及输尿管上端无扩张、积水征象，其内未见软组织肿块。肾周脂肪间隙清晰，所见腹膜后区无肿大淋巴结。 平扫：肝脏脂肪浸润(重度)。

5－局灶性脂肪肝 女，45岁

6－均匀性脂肪肝（重度） 男，50岁， 肝脏形态正常，大小在正常范围之内，肝缘光滑，肝裂未见增宽，肝实质密度明显降低（平扫CT值26HU，脾脏58HU），肝内血管呈相对高密度，肝内未见占位灶，肝内、外胆管未见明显阳性结石影及扩张，胆囊大小、形态正常，囊内无异常密度影，胰腺形态、大小正常，其内未见异常密度灶，胰管未见扩张，胰周脂肪间隙清楚，周围血管无受压推移征象。脾脏形态、大小、密度未见异常。肝门区、腹膜后区无肿大淋巴结。右侧肾上腺区可见一大小约23*20mm的结节灶，边界清楚，与肾上腺相连。 重度肝脏脂肪浸润；

7－均匀性脂肪肝（重度） 男，47岁。 附见肝脏密度明显减低(平扫肝脏CT值8.9HU；脾脏54.3HU)。 肝脏重度脂肪浸润。

8－均匀性脂肪肝（中度） 男，58岁。 肝实质密度均匀性减低，CT值约37hu，低于同层脾脏CT值（52hu）。 脂肪肝

9－不均匀脂肪肝（轻度） 男，43岁 肝脏形态正常，大小在正常范围之内，肝缘光滑，肝裂未见增宽，肝实质密度均匀性减低，CT值约41－48hu，以肝右叶为明显，局部肝缘未见隆起。其余肝脏平扫时未见局限性异常密度影。 肝脏轻度不均匀脂肪浸润，

10－脂肪肝（重度） 男，50岁。 肝脏形态正常，大小在正常范围之内，肝缘光滑，肝裂未见增宽，肝脏密度普遍低于同层脾脏密度，肝脏CT值为30HU，脾脏CT值55HU， 右肝多发血管瘤；重度脂肪肝；

11－脂肪肝（中度） 男，45岁。 肝脏形态、大小在正常范围之内，肝缘光滑，肝裂未见增宽，肝实质密度均匀减低(平扫CT值37HU左右)， 平扫：肝脏脂肪浸润，

12－不均匀脂肪浸润（中度） 男，32岁。 肝脏形态正常，大小在正常范围之内，肝缘光滑，肝裂未见增宽，肝脏密度普遍减低，CT值约49Hu，肝左右叶交界区局部呈不规则形密度更低区，CT值约34Hu，边界欠清。脾脏平均CH值约54Hu。 平扫：肝脏不均匀脂肪浸润，