冠心病及高危者诊断评价重点
胸痛的诊断 疼痛的部位 疼痛的性质 持续时间 诱发方式和缓解因素
稳定性心绞痛 定 义 心绞痛发作1～3月而无明显变化
稳定性心绞痛 特 点 部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射 性质：不适感——压榨、烧灼、紧缩、窒息等 特 点 部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射 性质：不适感——压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：典型3~5分钟，通常<30分钟 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油
稳定性心绞痛 CCS 分 级 Ⅰ级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时 Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、 登楼时或情绪激动后 Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般 速度行走时 Ⅳ级：轻微活动既可诱发心绞痛，但休息时无发作
稳定性心绞痛 临床诊断 典型的心绞痛症状和下述一项 发作时ECG动态改变 负荷试验阳性和心绞痛发作 冠脉造影
急性冠脉综合症 急性冠脉综合症 无ST段抬高 ST段抬高 Q波MI 不稳定性心绞痛 NQMI
急性冠脉综合症 UA临床分型 初发劳力型心绞痛：2个月内新发 恶化劳力型心绞痛：病情加重，CCS分级加重1级 或至少达到Ⅲ级 静息心绞痛：休息时发作，1个月内 梗死后心绞痛：AMI发病24h后至1个月内 变异型心绞痛：休息时发作，发作时ST段暂时抬高
急性冠脉综合症 UA危险度分层（ACC/AHA） 心绞痛类型 发作时ST下降幅度 持续 时间 TnT或TnI 低危 初发，恶化 ≤1mm <20min 正常 中危 A 静息心绞痛，48h内无发作 B 梗死后心绞痛 >1mm 正常或轻度 升高 高危 A 静息心绞痛，48h内反复发作 >20min
急性冠脉综合症 AMI诊断标准（至少具备2条） 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变
冠心病辅助检查 无创检查 心电图 胸部x线检查 超声心动图 负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等 其他：运动超声心动图、运动核素显像等
冠心病辅助检查 有创检查 冠状动脉造影 血管内超声波检查 冠脉内压力导丝
无创检查 心电图 稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能 排除严重冠状动脉病变 胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作 静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T 改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛 胸痛时ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病 的可能，但缺乏特异性
无创检查 胸部X线检查 冠心病患者胸部X线检查常常是正常的 胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示 冠心病的可能性较大
无创检查 超声心动图 常规超声心动图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供 某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变） 心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、 消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚
无创检查 负荷试验——活动平板 男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确 已有心电图改变者不宜行活动平板检查 阳性诊断标准 J点后60~80ms出ST段水平或下斜形下移≥1mm 在原有ST段压低基础上，J点后60~80ms处ST段再压低≥1mm 无Q波导联上ST段抬高≥1mm
无创检查 负荷试验——核素心肌显像 负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义 运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血； 运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前有 心肌梗死
有创检查 冠状动脉造影——冠心病解剖“金指标” 冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除 冠心病的患者 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归
冠心病诊断评价 冠 心 病 诊 断 处 理 流 程
缺血性胸痛病人 10分钟 评价初始的12导联ECG ECG高度怀疑缺血 （ST段下移，T波倒置） ST段抬高或新发BBB 嚼服阿司匹林300mg 测基础血清心肌标记物 10分钟 评价初始的12导联ECG ECG高度怀疑缺血 （ST段下移，T波倒置） ST段抬高或新发BBB 正常或非特征性ECG 评价溶栓的禁忌症 检测血清心肌 标志物 作超声心动图 开始抗缺血治疗 开始抗缺血治疗 有无缺血/梗塞证据 开始再灌注治疗 目标：30min内开始溶栓 60min行急诊PTCA ST段抬高 无 作常规血液检查： 全血细胞计数 血脂 电解质 观察8至 12小时 开始再灌注治疗 出院