宫颈癌 (Cervical Cancer)

宫颈癌Cervical Cancer Specimen of cervical cancer

全球宫颈癌发病率 根据WHO统计，2005年有超过50 万的宫颈癌新发病例，90%来自发展中国家

中国妇女宫颈癌的发病状况 一个重大公共卫生和社会问题 中国妇女患子宫颈癌比例15(14)/10万，是仅次于智利的子宫颈癌高发国家。 目前子宫颈癌患者约46万人，每年新增患者15(13.5)万，居女性生殖道肿瘤首位。 我国子宫颈癌病死率为11.34%，居女性癌症死亡率第二位，特别在西部地区，子宫颈癌居女性癌症死亡率之首。 近年来其发病率迅速增加：社会生活形态、观念发生变化；筛查诊断技术不断提高 一个重大公共卫生和社会问题

Age: 35 ～ 39; 60 ～ 64 (50 ～ 55) 年轻化Getting younger youngest The tendency of disease development is getting younger youngest one is 13 YO

子宫颈癌发病危险因素研究 1800’s: 与性行为相关 1960’s- 80’s: 感染因子 (HSV-2) 1980’s- 90’s: 人乳头瘤病毒（HPV）？ 1990’s - : HPV被确认为子宫颈癌主要病因 - 99.7%的子宫颈癌都可检测到高危型HPV DNA - 持续HPV+/HPV-的相对危险比(OR)高达250 - 归因危险百分比(ARP)超过 90% - 没有HPV感染，宫颈癌的发生几率几乎为零 (1) Italian Nun study - typical Epi (2) HSV (3) As mentioned earlier, it has been established in the medical community that HPV is the cause of cervical cancer. Numerous studies in such renowned publications as the JNCI have confirmed this long held belief. One such example is a study published in 1995 conducted by Bosch et al.2 (FORWARD TO NEXT SLIDE TO GIVE DETAILS ON BOSCH DATA). In 1996, both The WHO/EUROGIN (European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia) and the NIH Consensus Conference on Cervical Cancer recognized HPV infection as the cause of cervical cancer.

哈拉尔德·楚尔·豪森 （Harald zur Hausen） 1970年代研判人类乳头瘤病毒很可能会是子宫颈癌成因 1983年发现了可致癌的HPV16型病毒 1984年从宫颈癌患者组织中克隆出HPV16和18型病毒 其后致力于推动HPV疫苗研制 　2008年，诺贝尔生理学或医学奖

宫颈癌发病危险因素 生物学因素： 人乳头瘤病毒（HPV），高危型持续感染 其他相关因素： 性行为及分娩因素：初次性生活过早，性活跃，经期及产褥期卫生不良者；早产、多产、多次阴道分娩；高危男性配偶 遗传因素：易感性 其他：机体免疫功能抑制；吸烟史 随着年龄的增长,HPV的感染率明显下降,而且这一点不依赖于妇女性行为方面的因素,可能与免疫功能增强后限制和清除HPV感染有关.

人乳头瘤病毒(HPV) HPV主要分低危型和高危型： 低危型：如HPV6、11， 导致良性病变，如生殖道湿疣 高危型：如HPV16、18，引起宫颈癌及宫颈上皮内高度病变(CINⅡ/CINⅢ） HPV16型感染,宫颈鳞状上皮细胞癌;18型,宫颈腺状上皮细胞癌和腺鳞细胞癌

世界范围内宫颈癌组织中HPV亚型分布图 我国52和58型检出率较高 Bosch FX, et al. JNCI 1995 33,35,39,51,52,56,58,59,68 它们只能解释70%左右的宫颈癌。其它HPV型别如HPV33、35、42、43、44、45、51、52、56、58、59和68已经被确认是剩余30%宫颈癌中的主要检出型别。本次研究采用的HC-II检测的HPV种类包含了目前已知的所有主要的致癌性HPV,灵敏度高,检出率也增加.（13种高危型HPV RNA混合探针包括16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59和68型） Bosch FX, et al. JNCI 1995

人乳头瘤病毒(HPV)生物学特性 E6、 E7 原癌蛋白的表达是维持肿瘤细胞处于转化状态所必需的： 　　E6蛋白可结合并降解p53，激活端粒酶而使 　　细胞永生化 　　E7蛋白与pRB反应是E7转化活性的关键， 　　导致细胞周期失控而发生永生化

宫颈组织细胞学的特殊性 宫颈阴道部：鳞状上皮 宫颈管：柱状上皮 Transformation zone： 在雌激素的作用下，鳞-柱交接部可发生改变，形成移形带 鳞状上皮化生：储备细胞分化而来；鳞状上皮化生的过程中可发生CIN甚或癌变 鳞状上皮化： 阴道部鳞状上皮直接取代柱状上皮

宫颈癌的发生发展（5-15年） 量变到质变，渐变到突变

巨检：外生型，内生型，溃疡型，颈管型

病理－显微镜检 浸润癌（癌瘤谱变迁） 鳞癌 （Squamous cell cancinoma）， 80%-85% 腺癌（ Adenocarcinoma ），15%-20% 腺鳞癌（Squamous- Adenocarcinoma） 3%-5%

转移途径 直接蔓延 淋巴转移 一级组（宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外） 二级组：髂总，腹股沟深、浅，腹主动脉旁 血行转移

直接蔓延 淋巴转移

临床分期（FIGO ，2009) Ⅰ期：癌灶局限在宫颈（包括累及宫体） Ⅱ期：癌灶超出宫颈，但未达盆壁；癌累及阴道，但未达阴道下1/3 Ⅲ期: 癌肿扩展至盆壁和（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能 Ⅳ期：癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜；远处转移

临床表现 —— 症状 高发年龄:35-39岁; 60－64岁。（50-55岁） 阴道流血：接触性；不规则 阴道排液:稀薄 ，水样或米泔状，白色或血性，腥臭。晚期，大量，脓性恶臭 晚期症状：疼痛；侵犯邻近器官引起的症状；贫血、恶病质

临床表现——体征 CIN，镜下早期浸润癌，极早期浸润癌： 宫颈光滑或慢性宫颈炎症表现 浸润癌： 外生型，内生型，溃疡型，颈管型 冰冻骨盆 单侧下肢肿胀 Exophytic tumor ( irregular enlarge appearance )

诊断（diagnosis） 病史、临床症状、体格检查和宫颈活组织学检查予以确诊 确诊后根据具体情况选择辅助检查了解病变范围，确定临床分期：三合诊；超声检查；胸片；CT或MRI,必要时PET；IVP；膀胱镜；直肠镜

诊断不明确时，辅助检查 宫颈刮片细胞学检查 宫颈组织学检查 宫颈或宫颈管多点活组织检查 碘试验＋活组织检查 阴道镜+活组织检查 宫颈锥切术

宫颈锥切术（conization of cervix）

鉴别诊断 宫颈糜烂 宫颈息肉 宫颈结核 宫颈尖锐湿疣 宫颈乳头状瘤 宫颈子宫内膜异位症

宫颈癌的预防 普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育 注意及重视高危因素及高危人群 定期宫颈细胞学检查 （HR-HPV 感染检测） 积极诊断和治疗宫颈 糜烂和 CIN HPV疫苗 Laser treatment

宫颈癌处理 临床方案制定依据：临床分期、年龄、全身情况、有无并发症或合并症、医疗技术水平、设备条件 个体化原则 重视首次治疗 主要方法：手术、放疗、化疗

宫颈癌手术治疗 用于Ia～Ⅱa期 Ia1期—— 改良子宫切除术 Ia2～Ⅱa期—— 广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术

宫颈癌放疗 Ⅱb期及以上—— 放疗为主的综合治疗 无法手术患者 腔内或体外照射

传统治疗模式的弊病 宫颈癌局部晚期、早期巨大癌灶、腺癌患者增加，单独放疗效果差，复发率高； 根治术后再放疗并不提高生存率，且增加并发症发生率。 宫颈癌发病年龄日趋年轻化， 患者对治疗后生活质量要求提高；而放疗对卵巢和阴道的永久性破坏很难避免，造成年轻患者治疗后生活质量严重下降。

宫颈癌化疗 新的化疗药物不断产生；新的化疗方案不断出现 大量研究证实，同步放化疗、新辅助化疗等对复发和转移性宫颈癌均有较好疗效 化疗已不再仅仅限于宫颈癌的单纯姑息性治疗 化学治疗为全身治疗，还能保留年轻患者的内分泌甚至生育功能，提高治疗后患者生活质量 “以手术治疗为主，强调化疗，尽量保留功能”的全新治疗模式 子宫颈癌既往治疗采用以手术为主、放疗与手术相结合、以化疗为辅的治疗模式。近年来国内外资料均显示乳头瘤病毒（HPV）感染增多，宫颈癌趋于年轻化，在构成比例上，腺癌明显增加。因此，宫颈癌的治疗策略必须适应其病变特点的变迁，采取个体化、人性化的治疗方式，形成一种“以手术治疗为主，强调化疗，尽量保留功能”的全新治疗模式。

预后（Prognosis） The prognosis mainly depends on: stage, pathologic classification, grade of cell differentiation, and treatment 5 yr survival rate: stageⅠ ＞80%, stage Ⅱ 50%, stage Ⅲ 25%, stage Ⅳ 5% The causes of death : urinaemia、hemorrhage、infection、cachexia

随 访(follow-up) 复发 时间： 50%， 在 1年内; 75％－80％，在 2年内 病灶：70%,，盆腔; 30%,，远处 随访间隔: 2年内，每3个月一次 3-5 年，每6个月一次 随访内容: 盆腔检查， 细胞学， HPV, B超，CT或MRI