课题组成员： 郑峰、茅天赋、田财锋、邵梦超、孙鲁阳 黄芝强、付海标、温合彩、仇文栋、何修全、郑元樟 第三节 良性肿瘤和瘤样病变 课题组成员： 郑峰、茅天赋、田财锋、邵梦超、孙鲁阳 黄芝强、付海标、温合彩、仇文栋、何修全、郑元樟

掌握内容：牙龈瘤、牙源性角化囊性瘤、成釉细胞瘤的临床表现、诊断、治疗方法 熟悉内容：色素瘤、纤维瘤的临床表现和治疗方法

一、色素痣 色素痣来源于表皮基底层产生黑色索的色素细胞。色素痣可以分为交界痣、皮内痣和混合痣三种。

交界痣：局限的痣细胞巢位于真、表皮交界处。为大痣细胞分化而来，是更成熟的小痣细胞，并进入真皮及其周围结缔组织中。 皮内痣： 痣细胞巢位于真皮内，其中可见多核痣细胞。痣细胞在表皮和真皮交界处，呈多个巢团状，边界清楚，分布距离均匀；每个巢内的上一半在表皮的底层内，下一半则在真皮浅层内。这些痣细胞为大痣细胞，色素较深。 混合痣：痣细胞巢见于真、表皮交界处和真皮上部，真皮痣细胞呈立方形此交界处痣细胞小且含很少色素。在痣细胞进入真皮的过程中，常同时有皮内痣和残留的交界痣，为上述两型痣的混合形式。

图片示意：

[临床表现] 交界痣为淡棕色或深棕色斑疹、丘疹或结节，一般较小，表面光滑、无毛，平坦或稍高于皮表。一般不出现自觉症状。突起于皮肤表面的交界痣容易受到洗脸、刮须、摩擦与损伤的刺激，并由此可能发生恶性症状:如局部轻微痒、灼热或疼痛；痣的体积迅速增大；色泽加深；表面出现感染、破溃、出血，或痣周围皮肤出现卫星小点、放射黑线、黑色素环；以及痣所在部位的引流区淋巴结肿大等。恶性黑色索瘤多来自交界痣。

一般认为，毛痣、雀斑样色素痣均为皮内痣或复合痣。这类痣极少恶变，如有恶变亦来自交界痣部分。 口腔黏膜内的痣甚少见，而以黑色素斑为多。如果发生黑色素痣，则以交界痣及复合痣为多见。

处理方法：面部较大的痣无恶变证据者，可考虑分期部分切除，容貌、功能保存均较好，但不适用于有恶变倾向者。也可采用全部切除，邻近皮瓣转移或游离皮肤移植。如怀疑有恶变的痣，应采用外科手术一次全部切除活检；手术应在痣的边界以外，正常皮肤上作切口。比较小的痣切除后，可以潜行剥离皮肤创缘后直接拉拢缝合。

纹身盖痣

二、牙 龈 瘤 病因及病理 牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织。大多认为是机械刺激及慢性炎症刺激形成的反应性增生物，因其无肿瘤特有的结构，故非真性肿瘤；但牙龈瘤有肿瘤的外形及生物学行为，如切除后易复发等。此外，牙龈瘤与内分泌有关，如妇女怀孕期间容易发生牙龈瘤，分娩后则缩小或停止生长。近年来，对某些纤维性牙龈瘤，也有认为系来源于牙源性上皮的真性肿瘤。 根据病理组织结构不同，牙龈瘤通常可分为肉芽肿型、纤维型及血管型三类。

临床表现 牙龈瘤女性较多，以青年及中年人为常见。发生于牙龈乳头部。位于唇、颊侧者较舌、腭侧者多。最常见的部位是前磨牙区。

肿块较局限，呈圆球或椭圆形，有时呈分叶状，大小不一，直径由几毫米至数厘米。肿块有的有蒂如息肉状；有的无蒂，基底宽广。一般生长较慢，但在女性妊娠期可能迅速增大，较大的肿块可以遮盖一部分牙及牙槽突，表面可见牙压痕，易被咬伤而发生溃疡、伴发感染。随着肿块的增长，可以破坏牙槽骨壁；x线摄片可见骨质吸收牙周膜增宽的阴影。牙可能松动、移位。

[治疗] 可在局麻下手术切除。切除必须彻底，否则易复发。一般应将病变所波及的牙同时拔除 目前临床上普遍做法是，首次治疗牙龈瘤时，尽量保留能保留的牙，并适当磨除相应牙槽牙槽骨；如果是复发病变，则按传统观念处理

三、纤维瘤 颜面部和口腔内的纤维瘤可起源于面部皮下、口腔黏膜下 或骨膜的纤维结缔组织。

临床表现 :纤维瘤一般生长缓慢。发生在面部皮下的纤维瘤为无痛肿块、质地较硬、大小不等、表面光滑、边缘清楚，与周围组织无粘连，一般皆可移动。发生在口腔的纤维瘤均较小．呈圆球形或结节状，可能有蒂或无蒂，肿瘤边界清楚，表面覆盖有正常黏膜，切面呈灰白色。口腔内纤维瘤多发生于牙槽突、颊、腭等部位。发生于牙槽突的纤维瘤可能使牙松动移位。若受到咀嚼及牙的损伤，则表面破溃、糜烂、继发感染，此时可引起疼痛或功能障碍。

治疗方法：纤维瘤主要采用手术完整切除。牙槽突的纤维瘤，除需拔除有关牙外，有时还需将肿瘤所侵犯的骨膜一并切除。临床诊断为纤维瘤，手术时需做冰冻切片，如证实为恶性时，应按恶性肿瘤治疗原则处理。

四、牙源性肿瘤 (一)牙瘤 牙瘤生长于颌骨内，它是由一个或多数牙胚组织异常发育增生而形成。其中可含有不同发育阶段的各种牙胚组织，直至成形的牙；数目不等，可能有数个至数十个；形状不规则，可能近似正常牙，也町以没有牙的形状，只是一团紊乱的硬组织混合而成，在其周围被以纤维膜。显微镜下有排列不规则的釉质、牙本质及牙骨质。

四、牙源性肿瘤 (一)牙瘤 牙瘤多见于青年人。生长缓慢，早期无自觉症状。往往因牙瘤所在部位发生骨质膨胀，或牙瘤压迫神经产生疼痛，或固肿瘤穿破黏骨膜，发生继发感染时，才被发现。牙瘤病员常有缺牙现象。 x线摄片可见骨质膨胀，有很多大小形状不同、类似发育不全牙的影像，或透射度似牙组织的一团影像。在影像与正常骨组织之间有一条清晰阴影，为牙瘤的被膜。牙瘤与囊肿同时存在者，称为囊性牙瘤。

四、牙源性肿瘤 (一)牙瘤 [治疗]手术摘除。

四、牙源性肿瘤 (二)牙骨质瘤 牙骨质瘤来源于牙胚的牙囊或牙周膜，发生的原因有人认为与内分泌和局部炎症刺激有关。肿瘤由成片状的牙骨质或呈圆形的牙骨质小体所组成，具有明显不规则的、强嗜碱性的生长线。牙骨质细胞较少或尤。

四、牙源性肿瘤 (二)牙骨质瘤 牙骨质瘤，多见于青年人，女性较多。肿瘤常紧贴于牙根部．可以单发或多发，硬度与骨质相似。牙髓活力测验阳性，此点町与根尖周囊肿和根尖肉芽肿相鉴别。肿瘤生长缓慢，一般无自觉症状，如肿瘤增大时，可发生牙槽突膨胀，或在发生神经症状、继发感染、拔爿：时始被发现。x线摄片显示根尖周围有不透光阴影。

四、牙源性肿瘤 (二)牙骨质瘤 临床上偶见有家族史(常为常染色体显性遗传)的牙骨质瘤，且多呈对称性生长，称为家族性多发性牙骨质瘤。由于可长得很大，故亦称为巨大型牙骨质瘤 [治疗] 手术摘除。如肿瘤较小，又无症状时，可勿需治疗。

四、牙源性肿瘤 (三)牙源性角化囊性瘤 一种良性、单囊或多囊、发生于颌骨内的牙源性肿瘤，特征为不全角化复层磷状上皮衬里，潜在侵袭性和浸润性生长的生物学行为 来源于原始的牙胚或牙板残余。 病理表现：囊壁的上皮及纤维包膜均较薄，囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质。

四、牙源性肿瘤 (三)牙源性角化囊性瘤 [临床表现]好发于青壮年，男多于女，多累及下颌骨，特别是磨牙及升支部，上颌第一磨牙； 单发或多发，多发者可伴“痣样基底细胞癌综合征”特殊的生长方式，沿颌骨前后方向生长； 多数病人无明显症状，较大时颌骨膨胀，更大时，可有乒乓球样感觉继发感染时出现疼痛、瘘管形成

(三)牙源性角化囊性瘤 诊断：病史及临床表现。 穿刺：可见黄、白色蛋白样（皮脂样）物质； X线表现：圆形或卵圆形透光区，边缘整齐周围有白色骨质反应线，类似成釉细胞瘤、含牙囊肿 治疗：易复发、可恶变，要求手术刮除彻底；用苯酚或硝酸银等腐蚀剂涂抹骨创或加用冷冻疗法防止复发；必要时囊肿外围切除部分骨质。

成釉细胞瘤 Ameloblastoma

定义 为颌骨中心性上皮肿瘤，在牙源性肿瘤中较为常见。多发生于成年人。男女发病无明显差别。下颌骨比上颌骨多。 成釉细胞瘤(ameloblastoma)是良性牙源性上皮性多形性肿瘤，但有局部侵袭性，可恶变。它是常见的牙源性肿瘤，据国内六所口腔医学院校口腔病理教研室统计资料，占牙源性肿瘤的60%以上。

对成釉细胞瘤的认识已有100多年的历史。1827年一位叫Cusack的学者首先报告了一例发生于颌骨内的成釉细胞瘤。 Falkson在1879年对此肿瘤作了全面的描述。 1885年Malassze对此瘤命名为釉质瘤Adamantinoma (Adamas 希腊语，意思是 a hard substance)。 由于此名含有形成硬组织之意，而在成釉细胞瘤中并不存在有牙齿硬组织。所以，1929年Churchill将此瘤命名为“成釉细胞瘤”Ameloblastoma (Amel 法语，意思是 Enamel)，取代釉质瘤一词。

近年来，随着认识的深入，人们发现成釉细胞瘤不是单形性，而是多性形，因而提出了多种分型意见。 4种临床病理表现不同的变异型： 实性或多囊型成釉细胞瘤 骨外或外周型成釉细胞瘤 促结缔组织增生型成釉细胞瘤 单囊型成釉细胞瘤

生长与扩展

组织来源

临床表现

诊断 根据病史、临床表现、x线特点，可作初步诊断。 X线表现 早期呈蜂房状，后形成多房性囊肿样阴影，单房较少 周围囊壁边缘常不整齐，呈半月形切迹 囊内牙根有不同程度吸收现象

鉴别诊断 颌骨囊肿 成釉细胞瘤大多为实质性，如囊性成分较多时，穿刺检查可抽出褐色液体，可资与颌骨囊肿液多为淡黄色相区别。 但临床上比较小的，特别是未突破骨板的成釉细胞瘤与牙源性颌骨囊肿有时须依靠病理检查才能确定。有时在牙源性囊肿基础上可出现成釉细胞瘤，即在囊壁上可见实质性的肿瘤突起，称为壁性成釉细胞瘤。在x线影像上，有时易与囊性骨纤维异样增殖症或骨化性纤维瘤相混淆。 牙源性腺样瘤 曾被称为腺样成釉细胞瘤，认为属成釉细胞瘤的一种，目前认为是一种独立的类型，已从成釉细胞瘤中独立分化出来。临床上好发于上颌尖牙区。多见于青少年。x线常表现为单房性阴影伴有钙化小点或含牙。

其他 如x线表现类似成釉细胞瘤并伴有钙化灶时，还应考虑为其他牙源性肿瘤，如化牙骨质纤维瘤、牙源性钙化上皮瘤、牙源性钙化囊肿等。但最后诊断仍需依靠病理检查。

与下颌骨中心性癌相鉴别： 破坏性、溶解性、边缘不规则、早期唇麻木 含牙囊肿 角化囊肿 成釉细胞瘤 内容物 淡黄色液体 乳白/皮脂样物 褐色液体 X-ray片 含牙，单房，规则，颊舌侧膨胀 可含牙，单房>多房，轴向生长，1/3舌向膨胀 可含牙，单房>多房，切迹颊向膨胀 与下颌骨中心性癌相鉴别： 破坏性、溶解性、边缘不规则、早期唇麻木

治疗 主要为外科手术治疗。 •对较小的肿瘤可行下颅骨方块切除，以保存下颅骨的连续性； •对较大的肿瘤应将病变的颌骨整块切除，以保证手术后不再复发。 •下颌骨部分切除后，可采用立即植骨。 •对于囊性成釉细胞瘤可采用减压成形术，并定期随访。 •如手术前不能与倾骨囊肿或其他牙源性肿瘤鉴别，可于手术时作冷冻切片检查，以明确诊断。如有恶性变时，应按恶性肿瘤手术原则处理。

下颌骨节段性切除+腓骨肌皮瓣重建