产 后 出 血 的 止 血 措 施 湖南省妇幼保健院 金明华

孕妇与医师 把 病 人 当 亲人 熟人 病人 路人 不当人 药物 +刀子+ 语言

在全球范围内 每一分钟就有 380 名妇女怀孕 110 名怀孕妇女出现并发症 40 名孕妇存在不安全分娩 1 名孕产妇死亡

产后出血是分娩期严重的并发症 是孕产妇四大死亡原因之首

产后出血分三个时期 １、胎儿娩出后，胎盘娩出前 ２、胎盘娩出后至产后2小时 ３、产后2小时至24小时

早期产后出血常见原因 宫缩乏力 胎 盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍 以上几个原因可以是单独的，也可以是综合的

晚期产后出血常见原因 会阴侧切感染裂开 产后5－7天为多 胎盘残留 产后10天左右 胎盘附着部复旧不良 产后14天为多见 剖宫产子宫切口感染裂开 产后21天左右

处理原则 有效及时止血与抗休克同时进行 但在不同时期， 应各有侧重

宫缩乏力处理 1、选用宫缩剂 2、徒手压迫止血 3、胎盘着床面全层间断缝合 4、宫腔填塞 5、背带式缝合 6、结扎子宫动脉或髂内动脉 7、产科子宫切 除

选用宫缩剂 催产素用于缩宫 1、产后用药途径 有脐静脉、肘静脉、肌注、宫体宫颈注射 2、控制产后出血时，催产素的最大量不超过40u 3、如果产程中静脉滴注催产素，催产素应维持到 产后 2° ----- 防子宫防松弛性出血 4、产后无限制加大催产素用量(80-100um /分)可使冠状 血管及平滑肌收缩→ 心博骤停

选用宫缩剂 麦 角 新 碱 用于缩宫 1、 胎儿娩出后 0.2mg 肌注 2、 肌注后 7’ 内达最大效果，维持 3° 故是催产素最好协同剂 2、 肌注后 7’ 内达最大效果，维持 3° 故是催产素最好协同剂 静脉用药 40’’～60’’ 起作用，维持 30’ 3、 子痫前期（重度）， 心血管疾病， 原发性血小板减少性紫癜者，不用

卡孕栓用于缩宫 卡孕栓是PGF2α的衍生物，具有使子宫平滑肌缩的作用，栓剂 给药可直接到达作用部位，同时有部分可通过粘膜吸收入微循环，6--9°主要由尿中排出 1、卡孕栓 0. 5 --1mg 塞肛或塞阴道或口含 2、子痫前期（重度）， 心血管疾病不用 选用宫缩剂

选用宫缩剂 米索前列醇用于缩宫 1、米索前列醇是合成的前列素E 1类似物 2、米索前列醇 600 ug 塞肛或塞阴道或口含 3、不良反应----呕吐、腹泻、颤抖、发热 4、肝肾功能受损， 前列腺素禁忌症者禁用

卡贝缩宫素(巧特欣) 是一常效全合成的催产素类似物 长效催产素受体激模式的激动剂-----与子宫平滑肌的催产素受体结合--- “催产素样”子宫收缩----增强子宫节侓性收缩-----减 少出血 生物利用度：80%（肌肉注射） 半衰期： 40-- 50 分钟 快速起效： ~2 分钟 效果持久： 60 ~120 分钟

巧特欣用于缩宫 1、50---100微克 在 胎儿娩出后，单剂量一次静脉 或肌注 2、不良反应----面部潮红、发热、轻度心动过速并 舒张压降低 3、用药后2’起效，维持 60---120’，单次使用巧特欣 与持续16小时给予催产素的疗效相当 4、巧特欣可更有效预防高危孕妇的产后出血，集催 产素与麦角新碱的常效性于一体，有望成为产后 宫缩乏力预防药物的首选

徒手压迫止血

徒手压迫止血

胎盘着床面全层间断缝合 1、 适应症 宫缩乏力 前置的胎盘着床面出血 2、 缝 线 1 号 肠线 3、 方法 • 浆膜层进针 穿过子宫全层 宫缩乏力 前置的胎盘着床面出血 2、 缝 线 1 号 肠线 3、 方法 • 浆膜层进针 穿过子宫全层 在浆膜层出针 打结 • 沿胎盘着床面间隔缝合数针

胎盘着床面全层间断缝合

宫腔填塞 适应症 宫缩乏力引起的产后出血经各种处理无效者 特别要排除软产道裂伤的出血

经阴道 1. 重新消毒外阴 2．术者换无菌手套及手术衣 3．准备无菌纱条及卵圆钳等 4．开放静脉，输液及应用宫缩剂 5. 一般不需麻醉，个别可给予静脉麻醉或全麻 6. 膀胱截石位

经阴道填塞的手术步骤 • 手填塞法 术者一手置于产妇腹壁上固定宫底并下压，另 一手 食、中指 夹纱布条进入宫腔，从宫底的一侧填向另 一侧，逐步向外均匀填满整个宫腔。同法继续填满 宫颈及阴道 • 器械填塞法 助手从腹壁固定宫底，术者左手进入宫腔作引导，右 手 持卵圆钳钳夹纱布条的一端进入宫腔，其填法同 手填塞法

经阴道填塞

剖宫产切口 填塞顺序 宫底→宫体→另一端纱条经宫颈→阴道 剩余部分纱条填塞子宫下段

特别注意事项 1、填塞子宫下段的剩余部分纱条要适度， 过紧-----导致子宫下段失去应有的收缩力 ------加重出血 过松-----起不到压迫止血作用 2、 缝合子宫下段切口时不可误缝到纱条 预防方法: 子宫下段切口下垫小压肠板 或用无齿钳提起切缘再缝合

宫腔填塞的术后处理 • 术后留置导尿管 • 应用宫缩剂及抗生素 • 24小时取出时，应输液用催产素促进子宫收缩

• 打结 背带式缝合 1、适应症 宫缩乏力引起的产后出血经各种处理无效者 2、缝 线 1 号 肠线 3、手术步骤 2、缝 线 1 号 肠线 3、手术步骤 • 右---切口下方进针 （穿过子宫全层 ）出针 • 右---子宫下段（子宫后壁）进针 （穿过子宫全层 ） 出针 • 左---子宫下段（子宫后壁）进针 （穿过子宫全层 ） 出针 • 左---切口下方进针 （穿过子宫全层 ）出针 • 打结

背带式缝合

结扎子宫动脉 1、根据 子宫动脉分支----上行支在孕晚期相当于子宫下段的中部 的水平 2、适应症 • 经选用宫缩剂、 徒手压迫止血、 胎盘着床面全层 间断缝合无效 • 有再生育要求 3、缝 线 7 号丝线

4、方法 • 从子宫下段无血管处进针 再从宽韧带无血管处出针 打结 • 左右同法

结扎子宫动脉

结扎子宫动脉

软产道裂伤的处理 1、 明确部位 按发生部位分 外阴血肿 外阴阴道血肿 阴道血肿 按发生时间分 速发 迟发 2、缝合要领 及时有效 从上至下 由深到浅

下列情况可由下止上的缝合 1、阴道分娩后软产道裂伤出血很多，无法找到 裂伤的顶端 2、剖宫产切口撕裂延伸出血很多，无法找到

具体做法 1、 先用纱条压迫，同时开放有效静脉通道， 并做好缝合的技术与物质准备工作 2、 先在能见的裂口处缝合一针----打结后留 线头做牵引再往上缝合一针----打结后留 线头做牵引，并剪掉第一个线头----由下 而上一针一针牵引下缝合----最后一针超 过顶端 0. 5 cm

胎盘滞留的处理 开放静脉 排空膀胱 徒手剥离 手术钳刮

胎盘植入的处理 全部植入 切除子宫为宜 如无活动性出血，在可严密观察下期待疗 法----米非司酮 或MTX + 缩宫、抗炎

部分植入 剖宫产时 缝扎止血 可在局部用 MTX 50mg 多部位注射 不出血---- 关腹 ----缩宫、抗炎、米非司酮 或MTX 、 剖宫产时 缝扎止血 可在局部用 MTX 50mg 多部位注射 不出血---- 关腹 ----缩宫、抗炎、米非司酮 或MTX 、 B超、HCG追踪 如仍出血-----楔形切除病灶，也可行宫纱填 塞，或 介入治疗 如无此条件，子宫切除术送病理 阴道分娩时 如有活动性出血-----宫腔填塞----米非司酮或MTX、 如无活动性出血-----米非司酮 或MTX 、 都要缩宫、抗炎、 B超、HCG追踪

米非司酮的用法 MTX的用法 MTX 50mg 局部分点注射 或 MTX 20mg 肌肉注射 ×5—7 天 米非司酮 2 5---50mg Bid Po ×3天 MTX的用法 MTX 50mg 局部分点注射 或 MTX 20mg 肌肉注射 ×5—7 天 或 MTX 50mg 肌肉注射 Qod×3 天

产科子宫切 除 1、是挽救出血孕产妇的方法之一，但不等于子宫切 除 一定能挽救生命

剖宫产 或 阴道分 娩 出血 保留子宫 切除子宫 ? 孕产妇死亡 痊愈

2、产科子宫切 除的时机掌握是抢救成功的关键 不犹豫 不草率 DiC 、羊水栓塞、 不能修补的子宫破裂 经综合止血无效的前置胎盘 经综合止血无效的胎盘植入

3、离体子宫常规病检

抗休克的综合治疗 一. 全身支持治疗 1 、镇静 减少氧耗 保持安静 杜冷丁 50 ----- 100mg im 2 、体位 一. 全身支持治疗 1 、镇静 减少氧耗 保持安静 杜冷丁 50 ----- 100mg im 2 、体位 平卧位或腿、头及躯干抬高 30° 以利于静脉回流及呼吸运动 3 、给氧 可用鼻导管或面罩给氧 ( 2－5 L／分) 必要时加压或氧管导管给氧 4 、保暖

二、正确估计当时失血量 ，同时应严格测量继续丢失量 方法介绍 1、容积法测量： 胎儿娩出后，产妇臀下放置聚血盘， 收集和测量 出血量。是目前最提倡的一种出血量的计算方法 2、称重法: (分娩后敷料重－分娩前敷料重)×1.05＝失血量 3、面积法测量： 按照浸湿两层敷料的面积估计出血量，如浸湿 5×5cm2面积 估计出血量5ml，如浸湿l0×10cm2面积估计出血量10ml， 因敷料吸水率不同

4、休克指数＝脉率÷收缩压 0.5 血容量正常 > 0. 5 -1 丢失血容量 <20％ 约 500-700ml 1 丢失血容量 20-30％ 约 1000-1500ml >1 丢失血容量 30-50％ 约 1500-2000ml 5、Hb测量 下降 1g 相当于 400- 500ml 全血 6、HCT 下降 3-4％ 相当于失血 300-400ml

三、补充血容量 补什么? 晶体------ 生理盐水、5%葡萄糖液 、 5%葡萄糖盐水、 5%碳酸氢钠 、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、 晶体------ 生理盐水、5%葡萄糖液 、 5%葡萄糖盐水、 5%碳酸氢钠 、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、 高张盐水 胶体----- 白旦白、低右、代血浆 、血液

怎么补? 1、晶体开路 及早输注，效果好 • 最初15-20 分钟内可快速输入晶体1000毫升 • 在第一小时内至少输入2L • 输液20-30 分钟 看休克有无改善 • 如有改善则以1L／6－8小时速度滴注晶体液 • 如无改善则进一步处理，如输血等 一般先输入1000ml---2000ml晶体液 再补充 500ml---1000ml 胶体液

2、原则是 先快后慢 先晶体后胶体 先盐后糖

四、合理选用血管活性药物 1、必须在充分扩容的基础上 ，休克仍不能纠正时采用 2、尽量选用兼有强心和升压作用，并同时能兴奋α和β 1、必须在充分扩容的基础上 ，休克仍不能纠正时采用 2、尽量选用兼有强心和升压作用，并同时能兴奋α和β 受体的药物最好。如阿拉明，多巴胺。 3 、 尽量不用单纯性血管收缩药物。

阿拉明 1、可兴奋血管的α受体和心脏的β受体 2、同时有收缩血管及强心作用 3、对肾血管的收缩作用轻 4、但作用较弱而持久 5、用法 阿拉明 15mg 5％葡萄糖液 250ml 静滴 20-30滴／分 升压效果可在 2’-3’ 出现

多巴胺 1、β受体兴奋剂， 还具备兴奋α受显升压作用 改善 微循环和增加尿量 2、对内脏血管起扩张作用（包括肾、心、肠等） 3、对外周阻力及心率影响甚少 4、而且兼有强心作用 5、用法 5％葡萄糖液 500ml 静滴 多巴胺 50-100mg 多巴胺与阿拉明两药亦可联合使用，效果更佳

1. 大剂量皮质激素，可增加心排出量，保持心肌细 胞的完整性 五、激素的使用 1. 大剂量皮质激素，可增加心排出量，保持心肌细 胞的完整性 2. 可阻断血管平滑肌的痉孪，使血管扩张，保护血管内膜完整 性减少血浆渗出。还可阻止乳酸蓄积及组织液释放，有利纠 酸 3. 可维持细胞膜钾一钠泵的正常运转，保护缺氧的细胞，稳定溶 酶体膜，可减少或延缓细胞死亡及器官损坏。 4、个别人在用药5’ 内出现烦燥、震颤 5、用法 地塞米松 20mg 麦非氏管入

产后出血、失血性休克的处理流程 明确失血原因采取及时有效止血措施的同时 1、 输氧、休克卧位、保暖、杜冷丁100mg im、导尿、查血 生化、凝血功能 2、5％葡萄糖盐水液 (或生理盐水) 500 ml 静滴 3、5％ 碳酸氢钠 200---250 ml 静滴 4、地塞米松 20mg 麦非氏管入 5、5％葡萄糖 (或林格氏液) 500 ml 静滴 6、低右 500 ml 静滴 7、5％葡萄糖液 500m 阿拉明 15mg 静滴 20 --30 滴／分 多巴胺 50mg

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