第29章 作用于血液及造血 器官的药物 给学生的问题： 1、体内、体外均有抗凝作用的药物有哪些？ 2、肝素如何发生作用的？ 第29章 作用于血液及造血 器官的药物 给学生的问题： 1、体内、体外均有抗凝作用的药物有哪些？ 2、肝素如何发生作用的？ 3、肝素的常见不良反应及防治措施？ 4、应用肝素时监测PTT时间含义？如何标准？ 5、低分子量肝素的特点？ 应用是否也要监测PTT时间？ 1

6、口服抗凝血药是如何发生作用的？ 7、口服抗凝血药为何发生作用慢？ 8、应用香豆素类药物如何防止出血？ 一旦出血，何药可止血？ 9、急性血栓形成疾病选何药？ 10、溶栓药过量出血用VK可以止血吗？ 11、右旋糖酐有几种？作用特点？ 2

参考书 1《药理学》杨宝峰主编 6版 2《药理学》杨世杰主编七年制教材 3《内科学》叶任高主编 6版 4《医用药理学》第4版 杨藻宸主编 ５《诊断学》第6版 陈文彬主编 ６《药理学进展》苏定冯主编2005

处方中常用缩写词 q.d . 每日一次 S.; Sig. 标记；注明 Rp. R. 取 aa 各 a.c. 饭前 p.c. 饭 后 q.n. 每晚一次 p.c. 饭 后 b.i.d. 一天二次 h.s. 临睡前 t.i.d. 一天三次 i.d. 皮内注射 q.i.d. 一天四次 i.h. 皮下注射 q.4h. 每四小时一次 i.m. 肌内注射 s.o.s. 必要时 i.v. 静脉注射 p.r.n 需要时 i.v.gtt 静脉滴注 A.S.T. 皮试后 Tab. 片剂 St. 立即 Inj. 注射剂 3

病例1 诊断：流行性脑脊髓膜炎 男性，16岁。头痛、寒战、高热、呕吐就医。 查：全身有散在的小出血点、唇周及指端青紫、 唇周单纯疱疹。患者烦躁不安、谵妄、昏迷。 Bp：70/50mmHg，颈项强直、角弓反张、 克氏征和布氏征阳性。血象：WBC 40×109/L 腰椎穿刺:脑脊液（CS）压力1.96kPa； CS的外观混浊如米汤样；CS涂片G-性双球菌。 诊断：流行性脑脊髓膜炎 医生应用大量SD和青霉素静点抗感染治疗； 但病程中又发生弥漫性血管内凝血（DIC） （未完）4

Rp. 你认为如何？ 病例1 Rp. 肝素5000U+25%糖 i.v.后 肝素20000U+5%糖500ml i.v.gtt 6小时后患者病情好转，但皮肤瘀斑加重， 肉眼见 血尿，大便黑色，镜检：便潜血； 查 PTT： 95秒。 Rp. Inj.Vitamin k1 4mg X 3 Sig. 4mg i.m. st! 你认为如何？ 5

Tab.warfari sodium 10mg q.d. （华法林钠片剂）10mg/日 病例2 患者,女，40岁,诊断：肺栓塞， 既往病史：2年前发生过脑梗。 Rp. Tab.warfari sodium 10mg q.d. （华法林钠片剂）10mg/日 一个月后，由于病人本月月经已经15天了， 仍没结束来就诊。查：凝血酶原时间20秒 血常规：Hb 100g/L,RBC 3.3x1012/L。 在生育期女性发生的肺栓塞，需服华法林时，常见的停药原因就是月经过多，而这也是病人自行停药的原因。在自行停药后又再次栓塞住院的。对于肺栓塞患者服用华法令,不要轻易停药或注射vitk1,注射后者易导致再次服用华法令2周内不敏感,如果出现致命性出血可能再使用或用新鲜血浆.对于INR延长,可减少用量,不要突然完全停药. 不同患者对本品的反应不一，用量务必个体化。当凝血酶原时间已显著延长至正常 2.5倍以上，或发生少量出血倾向时，应即减量或停用。出血严重者可静脉推注维生素 K1 2.5—20mg，用量以能控制出血为指标，必要时可给冷冻血浆沉淀物、全血、血浆或凝血酶原复合物。 这种情况如何处理？ 6

病例3 患者男性，65岁，近半年来经常出现肢体 发麻，运动不灵、言语不清、眩晕、视物 模糊等征象，既往有高血压病史8年， 病情在近2～3天内加重，前来就医。 脑CT扫描：梗塞部位血管分布区域出现 低密度区。 诊断：脑血栓。 对已形成血栓无效 Rp. Tab.warfari sodium 5mg X 30 sig.5mg q.d. 首剂 15mg. 7

患者男、 55岁，农民。右半身瘫痪，失语 4小时急诊入院。1周来曾有2次右上肢麻木 活动不便，数小时后恢复。昨夜服2片安定 病例4 患者男、 55岁，农民。右半身瘫痪，失语 4小时急诊入院。1周来曾有2次右上肢麻木 活动不便，数小时后恢复。昨夜服2片安定 入睡，今晨起床时跌倒，家人发现说话困 难，右侧上下肢活动障碍。 查：Bp：160/95mmHg,神志清，语言困难， 嘴向左歪，右侧口角下垂流涎，右侧上下肢 瘫痪。 诊断：大脑中动脉血栓形成 （未完）8

合适吗？各药在其中的意义？ 病例4 Rp. 1) 尿激酶 20万U 葡萄糖 5％－150ml Sig.bid.ivgtt 3d after q.d. 2)右旋糖酐40 10%- 500ml X 6 Sig. q.d. i.v.gtt X 13 3)10d after Tab.Aspirin 0.25mgX21 sig.75mg q.d. p.c. 合适吗？各药在其中的意义？ 9

诊断：急性心肌梗死 病例5 病者女，58岁，3日前晨起心前区胸骨后 压榨感，并时而有左肩、左臂痛。今日胸痛加重， 烦躁不安，大汗淋漓，家人陪同就医。 查：T38.20C Bp:90/70mmHg 听诊： HR 110次/min ，心包摩擦音II级 心电图：Q波宽而深 ST段抬高 T波倒置 心肌酶：肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH） 天门冬酸氨基转移酶（AST）、均明显升高。 诊断：急性心肌梗死 （未完） 10

Inj. Heparin 800U i.v.gtt 48h after Heparin7500U i.h. q.12h 3~5d 病例5 Rp. 1）Inj.Dolantin 100mg im st！ 2）Tab.Nitroglycerin 0.3mg 舌下含 3）t-PA 100mg 先15mg i.v.继而50mg30min内i.v.gtt 其后60min内i.v.gtt 35mg 4）以上药后 Inj. Heparin 800U i.v.gtt 48h after Heparin7500U i.h. q.12h 3~5d 请分析每一药物在该病例中的作用 11

病者男，46岁，心脏人工瓣膜术后， 防血栓形成一直口服抗凝药，近日呼吸 道感染，咳嗽、失眠，十二指肠溃疡复发 Rp. 病例6 病者男，46岁，心脏人工瓣膜术后， 防血栓形成一直口服抗凝药，近日呼吸 道感染，咳嗽、失眠，十二指肠溃疡复发 Rp. Tab.warfari sodium 10mg q.d. 2) Tab. SMZ-CO(复方新诺明） 1.0 b.i.d 3) Tab. Diazepam 5mg h.s. 强力止咳糖桨 50ml , 5ml q.4h Tab.Cimetidine （西咪替丁）0.4 q.i.d. 此方会有何种后果？你如何改进？ 12

课堂小结

IX IXa 内源性凝血系统 外源性凝血系统 Ka Ⅻ Ⅻa HMW-K HMW-K Pre--K Ⅶ Ⅶa Ka Ⅻa Ca2+ Ⅺ Ⅺa Ca2+ +PL+ PF3 Ⅲ+ Ca2+ +PL Ⅹ Ⅹa Ⅴa +Ca2++ PL Ⅱ(凝血酶原） Ⅱa(凝血酶） I （纤维蛋白原） I' (可溶性) ⅩⅢa Ca2+ ⅩⅢ I （难溶性纤维蛋白） 肝素和AT-Ⅲ灭活的因子 香豆素类抑制的因子

肝素 【药理作用】 1 抗凝：体内、体外强大抗凝 机制： 1) ATⅢ灭活凝血因子作用 2)抑制血小板聚集

肝素 ATⅢ：精氨酸和赖氨酸残基 肽键 含丝氨酸的凝血因子 Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa 1000倍 因子失活

肝素 【药理作用】 2.降血脂 3.抗炎 4.抑制血管平滑肌细胞增生 抗血管内膜增生

肝素 【临床应用】 1. 血栓栓塞性疾病 2. DIC 3. 防治心肌梗死 4. 体外抗凝

【不良反应】 1. 自发性出血 监测部分凝血活素时间（PTT） 缓慢静注硫酸鱼精蛋白急救 2.偶过敏：哮喘，荨麻疹，结膜炎 肝素 【不良反应】 1. 自发性出血 监测部分凝血活素时间（PTT） 缓慢静注硫酸鱼精蛋白急救 2.偶过敏：哮喘，荨麻疹，结膜炎 3.长用：骨质疏松，骨折。 4.短暂性血小板减少， 5. 孕妇－－早产及死胎。

低分子量肝素(LMWH) 依诺肝素（enoxaparin） 替地肝素（tedelparin） 弗希肝素（fraxiparin） 洛吉肝素（logiparin） 洛莫肝素（lomoparin）

特点： 1. 选择性抗Ⅹa 2.少并发血小板减少 3. t1/2长，SC 1次 /日。 4. 不必监测PTT时间。 低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH) 特点： 1. 选择性抗Ⅹa 2.少并发血小板减少 3. t1/2长，SC 1次 /日。 4. 不必监测PTT时间。

低分子量肝素 用途 预防骨外科手术后深静脉血栓形成 急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 血液透析、体外循环等。

香豆素类（coumarin） 华法林 （苄丙酮香豆素 warfarin） 双香豆素 （dicumarol） 新抗凝 （醋硝香豆素 acenocounarol） O OH 4-羟基香豆素

香豆素类（coumarin） 【体内过程】 po有效，故又称:口服抗凝药 F：近100% Tpeak 2－8h，Vd 小 血浆蛋白结合率大于99％， 肝代谢，肾排出；t1/240h

香豆素类 【药理作用】 机制： 竞争性拮抗维生素K 影响因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化。

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 结构中含谷氨酸 （无活性） Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa （有活性因子） γ-羧化酶 氢醌型Vk 环氧型Vk NADH 香豆素类

【临床应用】 防治血栓栓塞性疾病 优点: po有效 缺点:奏效慢, 难应急需, 不易控制 序贯疗法:先肝素后香豆素。 香豆素类 【临床应用】 防治血栓栓塞性疾病 优点: po有效 缺点:奏效慢, 难应急需, 不易控制 序贯疗法:先肝素后香豆素。 +抗血小板药---防术后V血栓

【不良反应】 1 自发性出血 1)测凝血酶原时间: 维持在18-24s 2)立即停药, iv维生素K对抗。 大出血时:立即输血 香豆素类 【不良反应】 1 自发性出血 1)测凝血酶原时间: 维持在18-24s 2)立即停药, iv维生素K对抗。 大出血时:立即输血 2 可致胎儿畸型

【药物相互作用】 乙酰水杨酸,保泰松 ,磺胺 2 . ↓VK的F---效↑ --出血 广谱抗菌素,胆病 3 . 肝药酶诱导剂----效↓ 香豆素类 1 .竞争血浆pr ----效↑--出血 乙酰水杨酸,保泰松 ,磺胺 2 . ↓VK的F---效↑ --出血 广谱抗菌素,胆病 3 . 肝药酶诱导剂----效↓ 苯巴比妥, 苯妥英钠, 利福平

第二节 纤维蛋白溶解药与 纤维蛋白溶解抑制药 第二节 纤维蛋白溶解药与 纤维蛋白溶解抑制药

纤维蛋白溶解系统和激活因子及药物作用部位 纤溶酶原 Ka (+) 链激酶 -纤溶酶原复物 尿激酶 (+) t-PA 乙酰基 (+) (+) (-) 阿尼普酶 激活物 氨甲苯酸 氨甲环酸 纤溶酶 (+) (+) 凝血酶 纤维蛋白原 降解产物 纤维蛋白 降解产物 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白溶解系统和激活因子及药物作用部位

(一)、纤维蛋白溶解药 fibrinolytics 链激酶 (streptokinase，SK ) 【药理作用】 机制:与纤溶酶原结合成复合物 → 激活纤溶酶原 → 血栓溶解 【临床应用】治疗血栓栓塞性疾病 iv 治 A.V内新鲜血栓和栓塞 冠脉注射:用于心梗早期

链激酶 ＋ 纤溶酶原 氨甲苯酸 氨甲环酸 纤溶酶原 纤溶酶 激活物 凝血酶 纤维蛋白原 降解产物 纤维蛋白 降解产物 纤维蛋白原 纤维蛋白 (+) (+) 激活物 （－） 纤溶酶 (+) (+) 凝血酶 纤维蛋白原 降解产物 纤维蛋白 降解产物 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白溶解系统和激活因子及药物作用部位

出血性疾病，新近创伤，消化道溃疡，正在愈合的伤口，严重高血压 链激酶 【不良反应】出血、过敏 可注射氨甲苯酸解救 更严重者可补充纤维蛋白原或全血。 【禁忌症】 出血性疾病，新近创伤，消化道溃疡，正在愈合的伤口，严重高血压

可直接激活纤溶酶原。无抗原性 阿尼普酶（anistreplase) 1)作用较缓慢，可iv 2)选择性较高 用于：急性心梗，血栓性疾病 尿激酶 (urokinase，UK ) 溶栓药 可直接激活纤溶酶原。无抗原性 阿尼普酶（anistreplase) 1)作用较缓慢，可iv 2)选择性较高 用于：急性心梗，血栓性疾病 注意：出血！

尿激酶 纤溶酶原 激活物 纤溶酶 凝血酶 纤维蛋白原 降解产物 纤维蛋白 降解产物 纤维蛋白原 纤维蛋白 (+) 激活物 纤溶酶 (+) (+) 凝血酶 纤维蛋白原 降解产物 纤维蛋白 降解产物 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白溶解系统和激活因子及药物作用部位

重组葡激酶（staphylokinase) 溶栓药 重组葡激酶（staphylokinase) DNA重组技术制备,与血栓中fpr溶酶原结合---抗栓。 抗原性强 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA) 激活内源性纤溶酶原 用于：肺栓塞，急性心梗；少出血 血管再通率比SK高

重组葡激酶酶 纤溶酶原 纤溶酶 激活物 凝血酶 纤维蛋白原 降解产物 纤维蛋白 降解产物 纤维蛋白原 纤维蛋白 (+) (+) 重组葡激酶酶 激活物 纤溶酶 (+) (+) 凝血酶 纤维蛋白原 降解产物 纤维蛋白 降解产物 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白溶解系统和激活因子及药物作用部位

t-PA 纤溶酶原 激活物 纤溶酶 凝血酶 纤维蛋白原 降解产物 纤维蛋白 降解产物 纤维蛋白原 纤维蛋白 (+) 激活物 纤溶酶 (+) (+) 凝血酶 纤维蛋白原 降解产物 纤维蛋白 降解产物 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白溶解系统和激活因子及药物作用部位

（aminomethylbenzoic acid,PAMBA) （tranexamic acid,AMCHA) 二、纤维蛋白溶解抑制药 氨甲苯酸(对羧基苄胺） （aminomethylbenzoic acid,PAMBA) 氨甲环酸（凝血酸） （tranexamic acid,AMCHA) 竞争抑制纤溶酶原激活因子 过量：致血栓，诱发心梗

氨甲苯酸 氨甲环酸 纤溶酶原 (-) 激活物 纤溶酶 凝血酶 纤维蛋白原 降解产物 纤维蛋白 降解产物 纤维蛋白原 纤维蛋白 (+) (-) 激活物 纤溶酶 (+) (+) 凝血酶 纤维蛋白原 降解产物 纤维蛋白 降解产物 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白溶解系统和激活因子及药物作用部位

抑制 血管壁损伤 胶原暴露 颗粒释放 血小板 粘附 ATP AC ADP cAMP 内源性凝血 过程启动 血小板聚集 + IIa PLA2 纤维蛋白原 花生四烯酸 纤维蛋白 溶解 COX 纤溶酶原 纤溶酶 PGG2 PGH2 TXA2 PGI2 XIIa，Ka，激活因子 SK，UK，t-PA 血小板内 血管壁内

思考题 1、防止动脉或静脉血栓如何选药？ 2、治疗急性血栓形成选何药？ 3、香豆素类药物的相互作用与临床用药的关系？