第十九章 抗心律失常药 何红喜

心律失常的分类： 缓慢型，阿托品或肾上腺素类药物治疗 快速型，

第一节 正常心肌电生理 一、正常心肌膜电位 0相：钠内流 1相：钾外流 2相：钙内流，钾外流，少量的钠内流。 3相：钾外流 第一节 正常心肌电生理 一、正常心肌膜电位 0相：钠内流 1相：钾外流 2相：钙内流，钾外流，少量的钠内流。 3相：钾外流 4相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。  

二、膜反应性 0相上升最大速率与膜电位水平之间的关系。 三、有效不应期 自除极开始到发生可扩布的兴奋

第二节 抗心律失常药的作用机制和分类 一、心律失常的形成 1. 心肌自律性增高：4相自动除极速率加快 阈电位下移 最大舒张电位上升 2. 后除极与触发活动∶ 早后除极∶发生在2、3相中， 与钙内流增多有关。 迟后除极∶发生在4相，胞内钙多， 诱发短暂的钠内流

3. 折返形成（re-entry) 传导障碍：局部有病变可使某分支传导纤维有效不应期缩短或传导减慢也可形成折返  

二、抗心律失常药的作用机制 1. 降低自律性∶ 抑制4相主动除极 促进4相钾外流，增大最大舒张期电位，使其远离阈电位。 抑制4相主动除极 促进4相钾外流，增大最大舒张期电位，使其远离阈电位。 2. 改变膜的反应性及传导性消除折返∶ 增加膜反应性，取消单向阻滞∶苯妥英钠促钾外流，增大最大舒张电位 减弱膜反应性，变为双向阻滞∶奎尼丁阻钠内流，减慢传导 3. 改变ERP及APD而减少折返∶使ERP/APD之比值增大， 奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮可延长ERP 利多卡因、苯妥英钠可缩短ERP和APD

奎尼丁 是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，对心脏的作用比奎宁强5～10倍。 三、药物分类 分为四类 Ⅰ类钠通道阻滞药： Ⅰa 奎尼丁、普鲁卡因胺 Ⅰb 利多卡因、苯妥英钠 Ⅰc 普罗帕酮 Ⅱ类β受体阻断药 普萘洛尔 Ⅲ类延长动作电位时程药 胺碘酮 Ⅳ钙通道阻滞药 维拉帕米第二节 常用抗心律失常药物 一、Ⅰ类药-钠通道阻滞药 ⅠA类∶中度阻断钠内流，轻度抑制钾外流 奎尼丁 是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，对心脏的作用比奎宁强5～10倍。

【药动学】 吸收∶口服吸收较好，生物利用度较高 结合∶80% 分布∶ 代谢∶肝内羟化 排泄∶肾，羟化产物及20%左右的原形。

【作用】 1 降低自律性∶抑制4相钠内流，使4相自动除极斜率降低。 2 减慢传导速度∶抑制0相钠内流 3 延长有效不应期∶抑制3相钾外流 1 降低自律性∶抑制4相钠内流，使4相自动除极斜率降低。 2 减慢传导速度∶抑制0相钠内流 3 延长有效不应期∶抑制3相钾外流 4 膜稳定作用∶抑制钠、钙内流和钾的外流 5 对植物神经的影响∶ α受体阻断∶可阻断肾上腺素α—受体的作用，使血管扩张，血压下降，从而反射性兴奋交感神经， 抗胆碱∶阻断迷走神经的效应。

【用途】 房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦律 室上性及室性心动过速 由于其不良反应故不首选，对于伴心衰者应先用强心甙治疗。

【不良反应】 1 消化道反应∶恶心，呕吐，腹泻 2 心血管反应 ①低血压 ② 心动过缓或停搏 3 少数有过敏反应∶血小板减少，粒细胞减少等，应及时停药。

ⅠB类： 轻度抑制钠内流：降低0相上升最 大速率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，降低自律性 促钾外流：缩短复极过程，缩短APD

利多卡因【药动学】 吸收∶口服有首过效应，故口服无效，常IV，或静脉点滴维持疗效。 结合：70% 分布：广泛，心肌中的浓度为血药浓度的3倍。 代谢∶肝，脱乙酰化。 排泄∶肾，10%左右原形排泄。

【作用】 主要对心室肌有作用 1 降低自律性∶ 减少浦氏纤维4相Na内流，使自律性降低。 减少心肌复极的不均一性，可提高心肌的致颤阈。 2 缩短APD和相对延长ERP∶ 阻止2相钠内流，使浦氏纤维APD和ERP缩短，但ERP/APD之比值增大。

3 改变病区传导 对传导的影响比较复杂 ★ 治疗量下：对传导没有明显影响。 ☆ 低血钾时，钾外流，使浦氏纤维超极化而加快传导。 ☆ 高血钾时，可使传导减慢，酸性环境可增强其减慢传导的作用。心肌缺血部位血钾较高，且偏酸性，故能明显减慢传导， ★ 大剂量时，减慢传导：抑制0相上升速率。

【用途】 窄谱抗心律失常药 室性心律失常∶室早、室速、室颤 急性心梗致室性心律失常的首选药物 强心甙中毒所致的心律失常

【不良反应】 CNS∶嗜睡，眩晕，定向障碍，惊厥，呼吸抑制 心血管方面∶ 剂量较大时，可有房室传导阻滞、停博等（原有传导障碍或心动过缓者） 血压下降  

苯妥英钠（phenytoin sodium） 【药动学】 吸收：口服吸收不规则，生物利用度差异较大。 结合：较高 90% 代谢：肝，代谢成对羟基苯妥英钠，后与葡萄糖醛酸结合。 排泄：肾脏排泄，5%左右以原形排泄。

【作用】 与利多卡因类似。 1. 降低自律性 2. 缩短APD，相对延长ERP 3. 传导性：影响比较复杂，与用药剂量和血钾水平有关。 血钾正常时：小剂量对传导无影响 大剂量抑制传导 血钾低时：小剂量即可加快传导速度，

【用途】 用于室性心律失常， 强心甙中毒所致的各型心律失常。 ⅠC类：明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑制传导

普罗帕酮 特点： 1. 作用于希—浦系统，降低自律性，减慢传导，轻度延长APD和ERP 2. 结构类似普萘洛尔，有β受体阻断作用 3. 对室性及室上性心律失常均有较好的疗效，但易致心律失常，仅用于危及生命的心律失常。

二、Ⅱ类药—β受体阻断药

普萘洛尔（propranolol） 【作用】 1. 降低窦房结自律性，减慢心率 对抗交感神经兴奋造成的自律性增高。对窦房结疾病造成的快速型心律失常也有作用。 2. 抑制房室结，减慢传导，延长有效不应期 ★阻断β受体的剂量下对传导速度无影响，但有些病例治疗剂量比较高（血药浓度〉100ng/kg）膜稳定作用可参与治疗。 ★较高剂量下可延长房室结ERP。 3. 降低希—浦系统的自律性及传导速度，延长由CA所缩短的不应期。

【用途】 室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室上性心动过速：常于强心甙合用 室性心动过速：室早、室速：运动 情绪波动 缺血性心脏病

三、Ⅲ类药—延长APD药物

胺碘酮（amiodarone） 【作用】 可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断α及β受体。 1. 降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性。 与阻滞钠、钙通道及阻断β受体有关。 2. 减慢传导：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。 与阻滞钠、钙通道有关。 3. 延长不应期：长期用药后，可明显延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD和ERP， 比其他抗心律失常药物都要明显。 可能与阻滞钾通道有关。

【用途】 广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。 由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常

【不良反应】 较多 1. 胃肠道反应：恶、呕，食欲减退 2. 角膜沉积：角膜见黄色微型沉积 3. 甲状腺功能紊乱： 4. 肺纤维化：可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重的不良反应，是致死原因。  

四、Ⅳ类药—钙拮抗剂 维拉帕米（Verapamil）   【作用】 1. 降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。 2. 减慢传导：窦房结和房室结。抑制0相除极速率。 3. 延长不应期：延长慢反应细胞的ERP：因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间。 较高浓度下也可延长浦氏纤维的ERP。 【用途】 用于室上性心律失常，特别是房室交界性，对房颤、房扑也有效。