第四节 原发性肝癌 杨之斌 云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院

内容提要 病因 病理：形态学、组织学▲ 病程及分期▲ 临床表现 临床检查 诊断及鉴别诊断▲ 治疗

教学大纲 了解原发性肝癌病因病理。 熟悉原发性肝癌的临床表现。 掌握原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗原则

肝癌是最常见恶性肿瘤之一 国际2000年统计： 全球肝癌56.4万发病，死亡54.9万 中国肝癌30.6万发病，死亡30万 我国肝癌发病占全球54.2% 我国肝癌死亡占全球54.6% 我国是肝炎大国，近10％的人曾感染过肝炎

流行病学 东南亚、西太平洋地区，欧美、北美、中东则少见。 我国发病率约为欧美国家的10倍。 原发性肝癌的发病有明显的区域性，高发于非洲、 东南亚、西太平洋地区，欧美、北美、中东则少见。 我国发病率约为欧美国家的10倍。 我国原发性肝癌的分布持点：东南地区高于西北地区，沿海地区高于内陆地区。 我国男女发病率之比为3-4:1，年龄以40-55岁为主。

病因 肝硬化 病毒性肝炎（尤其乙型及丙型） 黄曲霉毒素等化学致癌物质 水土因素(环境因素) 肝癌的病因至今尚未清楚。根据流行病学调查、临床观察和实验室研究，目前认为与下列因素有关： 肝硬化 病毒性肝炎（尤其乙型及丙型） 黄曲霉毒素等化学致癌物质 水土因素(环境因素)

一、肝硬化与肝癌 全球范围内，约有70％的原发性肝癌发生于肝硬化展础之上。一般认为先有肝硬化而后癌变。 肝癌的发生是一个“肝组织破坏—增生—间变—癌变”的过程。 在引起肝细胞再生的各种因素中，病毒性肝炎占重要地位。 增生越多，癌变可能性越大

二、病毒性肝炎 肝癌病人血中有HBV感染证据在我国可达60％-90％ 目前认为，HCV、HGV感染也是肝癌发生的危险因素 肝炎与肝癌二者地理分布接近 肝癌病人血中有HBV感染证据在我国可达60％-90％ 目前认为，HCV、HGV感染也是肝癌发生的危险因素 乙肝疫苗的推广，肝癌发病有下降趋势 病毒DNA整合入细胞基因后激治癌基因的顺式作用；病毒产物激活基因的反式作用；HBV持续感染引起的炎症、坏死、及再生本身可能使某些原癌基因激活，并改变肝细胞遗传的稳定性，导致细胞突变概率的增加。

三、黄曲霉毒素等化学致癌物质 黄曲霉素 亚硝胺类化合物。 其它还有偶氮苯化合物、有机氯杀虫剂等。   长期低剂量或短期大剂量摄入可使动物导致肝损害并诱发肝癌，流行病学调查肝癌死亡率与AFT摄入量正相关。 ，它可诱发许多动物的几乎所有主要器官的肿瘤，放已引起人们极大的重视

四、水土因素(环境因素) 饮水污染致癌化学物质是肝癌的又一危险因素。饮水与肝癌实质关系仍尚不清楚。

五、其他因素： 酒精、吸烟 寄生虫感染，华支睾吸虫等 遗传因素 性激素 营养因素：与微量元素有关如血清中铜高，硒、钼低

预 防 我国一级预防的主要措施：改水、防霉、防肝炎

[病理学]   一、形态学分类： 二、组织学类型：

形态学分类 按大体病理形态分为：结节型、巨块型及弥漫型 （eggle分类法，1901年 ） 按肿瘤大小，现在新的分类为： 微小肝癌（直径≤2cm）， 小肝癌（＞2cm，≤5cm）， 大肝癌（＞5cm，≤10cm）， 巨大肝癌（＞10cm）。

我国1979年制定的肝细胞癌“五大型六亚型”： 1. 弥漫型，小癌结节弥漫分布全肝； 2. 巨块型，瘤体直径大于10 cm； 3 我国1979年制定的肝细胞癌“五大型六亚型”：      1. 弥漫型，小癌结节弥漫分布全肝；      2. 巨块型，瘤体直径大于10 cm；      3. 块状型，瘤体直径在5～10 cm之间，根据肿块数量 和形态，又分为单块型、融合块状型、多块状型        4. 结节型，瘤体直径在3～5 cm之间，根据结节数量 和形态，又分为单结节型、融合结节型、多结节      5. 小癌型：瘤体直径小于3 cm。

不是所有的小肝癌都是早期肝癌 不能简单地以肝细胞癌瘤体大小作为判断其生物学行为的标志!

巨块型

巨块形肝癌 http://www.acolor.net

结节型

弥漫型

原发性小肝癌——横断面——平扫

原发性小肝癌——横断面——增强——

组织学类型 肝细胞性肝癌：最常见，我国此类型占90％， 胆管细胞癌：此类型约占5％，癌组织源于肝 易侵犯血管形成癌栓，常伴有肝硬化。 内胆管，罕见合并肝硬化常表现浸润性。 两者同时出现的混合型

肝细胞性肝癌分化程度分级： edmondson-Steiner分级法：     Ⅰ级：癌细胞呈高分化状态，核/质比接近正常；     Ⅱ级：癌细胞中度分化，但核/质比增加，核染色更深；     Ⅲ级：癌细胞分化较差，核/质比更高，核异质明显，核分裂多见；     Ⅳ级：癌细胞分化最差，胞质少，核染色质浓染，细胞形状极不规则，排列松散。

特殊型： 纤维板层性肝癌:欧美等国家肝细胞癌低发区此型肝 癌多发，为混合型。

巨块型纤维板层性肝癌平扫

转 移 常为血行或淋巴转移 肝细胞癌易侵犯血窦，门静脉，肝静脉分支和主干形成癌栓，引起肝内多发转移最常见，肝外转移多见肺，约占50％，其它肾上腺、骨、肾、脑等 胆管细胞癌以肝门区淋巴结转移最常见   肝内转移和肝外转移

肝内转移

[病程及分期] 一、肝细胞肝癌的自然病程可分为4个阶段： 1、早期亚临床期或称亚临床前期： 由极小的癌灶出现至亚临床期肝癌诊断成立， [病程及分期]   一、肝细胞肝癌的自然病程可分为4个阶段： 1、早期亚临床期或称亚临床前期： 由极小的癌灶出现至亚临床期肝癌诊断成立， 中位时间约10个月 2、亚临床期（1期）： 自亚临床肝癌成立至出现临床症状与体征约 （8—9）月，中位肿瘤直径9cm  

3、中期（Ⅱ期）又称临床期： 指由症状和体征出现至黄疸、腹水或远处转移的出现或恶病质中位时间约4个月，中位肿瘤直径大于10cm 4、晚期（Ⅲ期） 指黄疸、腹水、或远处转移的出现至死亡，仅约二个月，中位肿瘤直径大于10cm 

二、临床分期： 国际抗癌联盟（UICC）TNM分期，19９7年分期 T1：单个结节，≤2cm，无血管侵犯 T2：单个结节，≤2cm，血管侵犯 　　多个结节，≤2cm，无血管侵犯，局限一叶单个结节＞2cm，未浸润血管 T3：单个结节＞2cm，血管侵犯 　　多个结节，≤2cm，血管侵犯，局限一叶 　　多个结节，＞2cm，无血管侵犯，局限一叶，伴或不伴血管浸润。

T4：多个结节，超出一叶，或侵犯门静脉或肝静脉主要分支；或侵犯除胆囊外的相邻器官，或穿破内脏腹膜 N0：无区域淋巴结转移 N1：有区域淋巴结转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移

临床分期 Ⅰ期： T1N0M0 Ⅱ期： T2N0M0 ⅢA期： T3N0M0 ⅢB期： T1~3N1M0 ⅣA期： T4N0~1M0 ⅣB期： T1~4N0~1M1

[症状与体征]: 原发性肝癌早期缺乏典型症状 一、症状： 1、肝区疼痛。半数以上患者的首发症状。 2、全身和消化道症状：消瘦、食欲不振、乏 一、症状：   1、肝区疼痛。半数以上患者的首发症状。 2、全身和消化道症状：消瘦、食欲不振、乏 力、纳差、腹胀为主要症状   二、体征：   1、肝肿大。中、晚期肝癌最常见的体征，患者自己扪及肿大的肝脏成为首发症状。 2、黄疸、腹水、脾肿大、下肢浮肿以及肝硬化的其他表现

三、旁癌综合症： 常见：低血糖和红细胞增多症，其他还有高血钙、高血脂等  

[临床诊断]： 一、诊断原则： 通常先定性诊断后定位诊断、先非侵入性、后侵入性，但二者是相辅相成的 二、诊断标准： （一）病理诊断： 通常先定性诊断后定位诊断、先非侵入性、后侵入性，但二者是相辅相成的   二、诊断标准： （一）病理诊断： 1、肝组织学检查证实为原发性肝癌 2、肝组织外的组织学检查证实为肝细胞癌

（二）临床诊断： 1、 AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者

2、AFP＜400μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物（AFP异质体、DCP、GGTⅡ、AFU等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 3 、有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。

定性诊断 原发性肝癌的定性诊断需要综合分析病人症状，体征及各种实验室辅助检查。

实验室辅助检查：   包括：肝癌标志物、肝功能检测、病 毒性肝炎（乙型与丙型）有关指标、 免疫指标、其他细胞因子等。  

1、肝癌标志物：AFP、血清酶、其他标记 ①、AFP（甲胎蛋白） 1956年发现，60年 代未应用于临床至今被认为肝癌中最好的 标记物，70年代用于自然人群与肝癌高危 人群普查 

AFP临床价值：a、为专一性仅次于病理诊断方法，我国原发性肝癌60％—70％AFP高于正常值，假阳性率仅2％。b、目前较好的早期诊断方法，可在症状出现前6—12个月作出诊断，可与影像比美并相互补充。c、为反映病情动态变化和评估疗效的敏感指标。d、可检查出根治切除术后亚临床期复发与转移  

②、异常凝血酶原（DCP）：1984年发现肝癌病人测出。   ③、岩藻糖苷酶（AFU）：1984年国外报告对肝癌诊断有助   ④、γ-谷氨酶转肽酶同Z酶（GGT—Ⅱ）   ⑤、血清维生素B12结合力：  其他铁蛋白，癌胚抗原，尿激酶型血浆酶 原激活剂抗原等

2、肝功能检查：   3、乙型肝炎病毒（HBV）感染指标：   ４、免疫指标检测：   ５、各种细胞因子：  

定位诊断 １、超声显像（ＵＳ）   价值：①、可检出１—２cm的占位。②、有助提示占位性病变性质。③、确定肝癌在肝内的位置及其与重要血管的关系。④、了解肝癌的播散与浸润。⑤、了解肝内静脉有无癌栓及其范围。⑥、超声引导下作穿刺 普查工具

B 超 肿瘤外周“声晕征”

原发性肝癌彩色超声诊断 低回声及血流信号

等回声及血流信号

高回声及血流信号

２、电子计算机Ｘ线体层扫描（ＣＴ）   其价值：①、了解病灶位置、大小数目 及其与血管的关系，检出下限约为１cm。 ②、有助提高病变性质相。③、指导外放 射治疗定位。④、了解肝癌是否向周围组 织器官侵犯   碘油—ＣＴ应用  

３、磁共振显像（ＭＲＩ）   特点：①、为三维图像。②、对软组 织的分辨率较高。③、无放射线损害。 ④、对血管瘤的鉴别较佳 4、肝动脉造影： 5、放射性核素显像： 6、PET/CT:

鉴别诊断： 继发性肝癌： 肝脓肿： 肝囊虫、肝包虫： 肝硬化： 肝良性肿瘤： 肝周围器官肿瘤：

治 疗 手术治疗：首选的和最有效的方法 非手术治疗：

一、手术治疗： 1、肝切除术： 适应症： a.一般情况良好，无明显心肺肾等脏器质性病变 b.肝功能近正常，肝功能分级child A级

根治性肝切除： 姑息性肝切除术：

手术名称： （1）规则性肝叶切除： 肝三区切除、半肝切除、肝叶切除、肝段切除 （2）不规则切除： 局限性切除、楔形切除、肿瘤剜出术、梭形切除。 （3）腔镜手术

2、不能切除的肝癌外科治疗 3、根治性切除术后的复发肝癌的 再次手术治疗

2、非切除手术治疗： ①经腹肝血管栓塞法治疗 优点：病理诊断明确，确切判断切除 可能性，插管准确，发生异位栓塞机 会少。

适应症：不可手术切除的原发性和继发性肝癌， 术后复发性肿瘤。 禁忌症： ②介入法肝血管栓塞治疗：TACE术 适应症：不可手术切除的原发性和继发性肝癌， 术后复发性肿瘤。 禁忌症： 肝癌体积大于70%肝实质，门静脉主干癌栓阻 塞，严重肝硬变，肝功能失代偿期，有明显凝血 机制障碍伴出血倾向及全身衰竭者。

3、肝移植术：

二、非手术治疗： 1、肝癌的化疗： 全身化疗效果差，以局部灌疗治疗为主。 2、放射治疗：

3、局部治疗： ①无水酒精注射治疗（PEI）： 20世纪80年代后期应用。95%--99.9%无水酒精，在开腹或B超引导下注入肝脏。能使肿瘤组织脱水凝固性坏死，癌周小血管闭塞，导致癌细胞死亡，纤维组织增生形成。

②射频消融治疗（RFA） 利用高频波使局部组织震荡摩擦产热，温度达到60--110℃，单次毁损最大直径3.5—5cm,电极针：单极、多极、第三代冷循环针。

局部消融

射频消融治疗 导入 开伞 射频消融治疗 68

利用高频电磁波产生热效应，局部温度达到60--120℃ ④激光治疗： ⑤冷冻治疗： ③微波固化治疗： 利用高频电磁波产生热效应，局部温度达到60--120℃ ④激光治疗： ⑤冷冻治疗： 利用液氮冷冻或者是氩氦冷冻系统使肝肿瘤组织温度迅速下降至-100℃导致细胞内冰晶形成在解冻过程中因内外渗透压的改变使肝细胞碎裂坏死，局部微血栓形成，组织缺血缺氧，微循环衰竭。

4、生物免疫治疗： 5、肝癌的基因靶向治疗：多吉美（索拉非尼是一种多激酶抑制剂） 6、中医中药治疗。

预后 肿瘤的大小、治疗方法与肿瘤的特性是影响预后的重要因素。但大部分患者就诊时已属晚期，根治性手术切除率徘徊在10%左右，手术后五年的复发率仍高达65%。严重的影响了生存率，肝癌总的预后仍较差。

思考题 应用所学知识如何确诊一名肝癌患者 如何来评估一名肝癌病人并提出手术治疗方案

谢谢！