妊娠滋养细胞疾病 GTD

妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤

妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤

葡萄胎 定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，终末绒毛变成水泡，水泡相连成串，形如葡萄而得名。

一、分类 完全性葡萄胎

不完全性葡萄胎

二、发生率 东南亚最高 500-600：1 欧美最低 1500-2000：1 广西 132：1

三、发病因素 真正发病原因不明，>45岁妇女葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍，＜20岁也是发生完全性葡萄胎的高危因素。

与卵子与精子的异常受精有关 完全性葡萄胎：二倍体 ，空卵受精 部分性葡萄胎：三倍体，双精子受精

四、病理 大体观：葡萄状水泡，壁薄，透亮。

组织学：滋养细胞不同程度增生 绒毛间质水肿 间质内胎源性血管消失

卵巢黄素化囊肿

五、临床表现 停经后阴道流血：不规则、时多时少，可有水泡物，多出现有12周左右。母体大血管破裂可大出血。

子宫异常增大、变软：绒毛水肿变性，宫腔内积血，体积变大。 妊娠呕吐：多发生于子宫异常增大和HCG水平异常升高者。

子痫前期征象：多发生于子宫异常增大和HCG水平异常升高者。可在妊娠早期水肿、高血压，蛋白尿。

临床表现 腹痛：葡萄胎增生迅速，阵发性收缩。 甲亢：约7%轻度甲亢，不突眼，清宫后即消除。

滋养细胞肺栓塞： 主要由于滋养细胞排空后滋养细胞栓塞肺血管引起，2%患者出现急性呼吸窘迫。

局部侵犯远处转移的高危因素 β-HCG＞100000U/L； 子宫明显大于孕周； 黄素化囊肿>6cm； 年龄>40岁及重复葡萄胎

六、诊断 症状+体征+辅助检查

停经后不规则阴道流血，子宫异常增大，变软，子宫如5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心、胎动，妊高征，双侧卵巢黄素囊肿。 基本确诊： 阴道排出血液中查见有水泡状组织

1、超声检查：无妊娠囊及胎儿结构，胎心搏动 ，宫内弥漫分布的光点和小囊样无声，落雪状、蜂窝状改变。

2、HCG： 主要由α、β两条肽链组成，而β-HCG具有特异性。妊娠8~10周达高峰。葡萄胎在停经8~10周仍上升。但正常妊娠血HCG处于峰值时较难鉴别。

3、超声多普勒探测胎心：孕6周有胎心，但葡萄胎只能听到子宫血流杂音

七、鉴别诊断 流产：有停经史和阴道流血症状，妊娠试验阳性 双胎妊娠：子宫较单胎妊娠大 羊水过多：子宫迅速增大，多发生在妊娠后期 B超可助确诊

★八、处理 1、清宫：及时行吸宫术，在配好血、输液下进行，用大号吸管，慎用催产素，尽量一次吸净，过大者可在1周后行第二次刮宫。

催产素应在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压入宫壁血窦，促使发生肺栓塞或转移。

2、卵巢黄素囊肿：葡萄胎清宫后自行消失，即使扭转，吸液后可复位。 3、预防性化疗：对有高危因素的预防性化疗可减少局部转移，且能减少子宫局部侵犯。化疗药物：5-氟脲嘧啶或放线菌素D。

卵巢黄素囊肿

4、子宫切除术：年龄>40岁(葡萄胎恶变率比年轻妇女高4-6倍)；无生育要求，无条件随访者。

九、随访 葡萄胎处理后应避孕1年 清宫后：１次／周，直至正常3次 ６月后：１次／月 １年后：１次／６月，共随访２年

随访内容： HCG ，妇科检查，B超，胸片

侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌

一、定义 侵葡：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性行为而命名 绒毛膜癌：为一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，早期即可发生血性转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。

二、病理 侵葡：镜检有绒毛结构 肉眼见水泡 出血坏死 滋养细胞增生 细胞分化不良 Ⅰ 大量 少 轻度 小 Ⅱ 少-中量 中 部分 Ⅲ 少、个别 几乎全部 重 大部分

侵葡病理标本

绒癌： 没有结缔组织性间质细胞 没有自己的血管 只有增生的两种滋养细胞血块、坏死组织 没有绒毛结构

绒癌病理标本

三、侵葡与绒癌的鉴别 侵葡 绒癌 病史 有葡萄胎史 各种产后 病理 有完整的绒毛 无绒毛结构 恶性程度 低 高 预后 好，死亡率低 差，死亡率高

产后、流产后、葡萄胎清宫后>半年： 绒癌 四、临床表现 无转移妊娠滋养细胞肿瘤 1、不规则阴道流血：最主要症状，不规则，量多少不定。 葡萄胎清宫后<半年 ： 侵葡 产后、流产后、葡萄胎清宫后>半年： 绒癌

2、子宫复旧不全或不均匀增大：子宫肌层内病灶部位和大小导致。 3、黄素囊肿 4、腹痛：病灶穿破浆膜层引起急性腹痛、内出血。 5、假孕症状：乳房增大，乳头、生殖道着色。

转移性妊娠滋养细胞肿瘤 1、肺转移：最多发。转移的部位不同，症 状不同。多有咳嗽、咳血、胸痛等

肺转移

脑转移：常继发于肺转移后 瘤栓期：有一过性症状要注意 脑瘤期：头痛、呕吐、抽搐，偏瘫以至昏迷 脑疝期：突然死亡 阴道转移：紫蓝色结节，如破裂可引起大 出血 脑转移：常继发于肺转移后 瘤栓期：有一过性症状要注意 脑瘤期：头痛、呕吐、抽搐，偏瘫以至昏迷 脑疝期：突然死亡

脑转移CT片

肝转移： 往往出现黄胆、肝区疼痛及消化道症状

五、临床分期

HCG： 葡萄胎清宫术后 自然流产 足月 人工流产 异位妊娠

六、诊断 病史+临床表现+检查 B超，有助于诊断。胸片、CT、MRI有助与诊断肺转移、脑转移。

子宫病灶或转移灶中有绒毛或绒毛退变痕迹侵葡 1.有病理检查的诊断 子宫病灶或转移灶中有绒毛或绒毛退变痕迹侵葡 无绒毛结构，仅见滋养细胞增生及出血、坏死绒癌 原发灶与转移灶不一致时，只要任何标本有绒毛结构，则诊断为侵葡

2.无病理检查的诊断 葡萄胎清宫术后半年内出现症状，HCG高侵葡 各种产后，出现症状或转移灶，葡萄胎清宫后一年后，HCG高绒癌

七、治疗 原则：化疗为主，手术为辅的综合治疗。年轻未育者尽可能不切除子宫以保留生育功能，若需切除，可保留卵巢。 5Fu KSM MTX CTX VCR

用药原则 低危组：单一用药 高危组：联合用药

停药原则： 症状、体征消失，每周测HCG一次， 连续3次阴性后再巩固2~3疗程，随访五年无复发者为治愈

八、随访 １次／3月 １次/6月，持续３年 １次／年，持续5年 随访内容：同葡萄胎

思考题 试述葡萄胎的病理特点 试述葡萄胎的临床表现及处理原则 葡萄胎的随访内容及方法 试述侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床表现及 处理原则 试述侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床表现及 处理原则 侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床分期