第三章 出血与血栓的检测 兰州大学第一医院实验诊断学教研室

[内容和要求] 掌握常用的止血及血栓检查方法和临床意义，DIC的实验室诊断，正常止血与凝血机理、血小板的参考值。 了解止血及血栓的常见原因、检查方法的原理和临床意义及选用原则。

[方法] 学生上课前应预习《诊断学》，并参看基础课的有关章节思考、回答以下问题： 正常止血凝血机理、血小板的参考值。 止血与凝血障碍的原因有哪些？ 常用的止血及血栓检查方法和临床意义。 DIC的实验室诊断 课堂讲授：着重讲解止血及血栓检查方法的原理和选用及其临床意义。

抗凝血······→ 凝血 纤溶 ←······纤溶抑制 止血与凝血障碍的检验 （正常机体无出血血栓形成） 动态平衡 抗凝血······→ 凝血 纤溶 ←······纤溶抑制 减弱 亢进 ↓ ↓ 出血不止 亢进 减弱 血栓形成

放大

血管壁的结构或功能异常 — 甲床CAP镜 CFT、BT 血小板量的减少、增多或质的异常—PC、CRT 外源 PT 凝血因子含量减低、增高或分子结构异常 内源 CT F:C APTT 血循环中抗凝物质含量异常或抗凝机制减弱—TT 纤溶蛋白溶解活性异常—D-dimer、FDP

1. 血管在止血方面的作用 1.1止血作用（防止出血） 1.2 抗血栓作用（维持血液流动性） →释放III因子（启动外源性凝血） 　　　　→暴露胶原激活XII因子（启动内源性凝血） 　　　　→活化PLT（止血） 　　　　→血管内皮的完整性和弹力（止血） 血 管 损 伤 1.2 抗血栓作用（维持血液流动性） 　　　　→产生PGI2→抑制PLT 　　　　→形成TM →II a →抗凝（PC作用↑） 　　　　→合成肝素物质→结合AT-III →中和活性凝血因子 　　　　→释放tPA→激活纤溶 血管内皮细胞

2. 血小板在止血、凝血过程中的作用 血管损伤 血管收缩 血小板血栓 （白色血栓） 凝血块 （止血血栓） 血液缓慢 胶原暴露 RBC释放（TF、ADP） 粘附（GPI、VWF、胶原） 聚集　　　　释放反应 I ： ADP 释放　　　　　致密颗粒→　5-羟色胺 　　　　　　　　　　　　　？Ca2+ 　　　　　 释放反应II ： 　PF4、PF5 　　　　　　 α颗粒 →　FBG 胶原　　　　　　　　　　 β-TG TF　　　　　　　　 　　　PLT生长因子 红色血栓 血块退缩 激活凝血系统

3. 凝血因子的作用 14个凝血因子： I、II、III、IV、V VII、VIII、IX、X、XI、XII、XIII 激肽释放酶原 高分子激肽原(HMKW) 其中Vk依赖因子4个： II、VII、IX、X

内源性途经 外源性途经 第一阶段 第二阶段 第三阶段 胶原、激肽酶 　　 HMWK XII XI Ca2+ IX VIII PF3 X · V · Ca2+ · 磷脂 VII III II IIa I Ia XIIIa XIII Fibrin Ca2+

4. 纤溶系统 ① Thrombin Fibrinogen Fibrin plasmin plasminogen 凝血过程 纤溶过程 纤溶抑制 ① Thrombin Fibrinogen Fibrin plasmin plasminogen PI ③ PAI PA ② FDP

内源性纤溶激活（XIIa、激肽激活Plasminogen） 纤溶的激活： 　内源性纤溶激活（XIIa、激肽激活Plasminogen） 　外源性纤溶激活（tPA、uPA等激活Plasminogen) 纤溶的抑制： 　纤溶酶原激活物抑制因子(PAI) 　（包括PAI-1、PAI-2、C1INH，α2M） 　纤溶酶抑制因子（PI） 　　（包括α1-PI， α2M ）

5. 抗凝机制 作用：防止机体凝血过度，以保证血流通畅 抗凝系统： 1.内源性凝血抗凝体系 2.外源性凝血抑制因子 (1)丝氨酸蛋白酶抑制因子　　(2)蛋白C抗凝系统 AT-III(抗凝血酶III) 　　　　　 PC (蛋白C) C1INH (C1抑制因子) 　　　　　PS (蛋白S) α2-M (α2-巨球蛋白) 　　　　 TM (血栓调节素) α1-AT (α1-抗胰蛋白酶) 　　　 PCI (蛋白C抑制物) α2-PI (α2-纤溶酶抑制物) MCII (肝素辅因子II) (3)细胞抗凝系统 　单核－巨噬细胞系统（吞噬清除凝血物质） 2.外源性凝血抑制因子 　外源性途径抑制物（脂蛋白相关凝血抑制物） 　　统称“组织因子途径抑制因子”（TFPI）

6. 检查项目 检查项目1 血小板 血小板计数 血小板平均容积 血小板分布宽度 血小板相关免疫球蛋白测定 血小板粘附功能

血小板聚集试验 血浆ß-血小板球蛋白和血小板第4因子测定 血小板a颗粒膜蛋白-140测定 血小板第3因子有效性测定 血块退缩试验 血浆血栓烷ß2测定

血小板的黏附与聚集

检查项目2 毛细血管脆性试验 出血时间 血管性血友病因子抗原测定 血浆6-酮-前列腺素F1a测定 血浆血栓调节蛋白抗原测定 血浆内皮素-1测定

检验项目3 内源 凝血时间 白陶土部分凝血活酶时间 外源 血浆凝血酶原时间 凝血因子 血浆纤维蛋白原测定 血浆因子X111定性试验

检验项目3 血浆凝血酶原片段1+2测定 可溶性纤维蛋白单体复合物测定 血浆纤维蛋白肽A测定

检验项目4 血浆抗凝血酶lll活性测定 蛋白C活性 血浆游离蛋白S测定 血浆凝血酶-抗凝血酶复合物 血浆肝素定量测定 血浆游离肝素时间测定 Lupo和Lucor实验

检验项目4 纤溶系统 优球蛋白溶解时间测定 血浆组织型纤溶酶原激活物活性测定 血浆纤溶酶原激活物-1活性测定 血浆凝血酶时间 D-dimer FDP

血浆纤维蛋白肽Bß1-42和Bß15-42测定 血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定

检测项目5 血栓前体蛋白的测定 同型半胱氨酸测定

检验项目6 DIC的实验室检查 DIC概念： 　　DIC是在某些疾病的基础上发生的一种病理生理过程。发病的机制是血流中组织因子增加，或由于血管内皮细胞受到损伤，释放的凝血因子增加、抗血栓因子减少，早期表现为血凝亢进，导致弥散性微血管血栓的形成；此后则因凝血因子大量消耗和继发性纤溶，晚期使血液处于低凝状态，导致出血症状的产生。

DIC实验室检查 检查项目 判断标准 过筛实验 PLT计数 PT Fbg < 100×109 / L > 正常对照3S以上 确证试验 3P test TT 纤溶酶原活性 阳性 >正常对照3S以上 增强