知识回顾 提问： 1.心绞痛最基本的病因是什么？ 2.心绞痛发作的典型部位是哪里？ 3.确诊心绞痛最有价值辅助检查是什么？ 4.心绞痛发作时第一时间干什么？为什么？

病例导入 男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。 既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包。 查体：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次／分，有期前收缩5—6次／分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 Company Logo

思考： 1.该病人的诊断是什么，诊断依据是什么？ 2.该病人的护理诊断有哪些？ 3.对该病人应如何护理？

第三章 循环系统疾病病人的护理 第六节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 患者的护理 第三章 循环系统疾病病人的护理 第六节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 患者的护理

心肌梗死病人的临床表现 心肌梗死的护理 重点 心肌梗死的心电图改变、治疗要点 难点 Company Logo

心肌梗死 概 述 护理评估 护 理 诊 断 护理目标 护理措施 Company Logo

概念：心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。 一、概 述 （右侧冠脉阻塞） 概念：心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。 （心肌缺血区） Company Logo

一、概 述 临床特征：持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型。 粥样斑块 一、概 述 临床特征：持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型。 粥样斑块 Company Logo

发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 Company Logo

二、护 理 评 估 健康史 1 临床表现 2 心理状况 3 辅助检查 4 治疗要点 5 Company Logo

(一) 健康史 询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史。 有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等。 (一) 健康史 询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史。 有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等。 有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。 Company Logo

先 兆 (二) 临床表现 发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 (二) 临床表现 先 兆 发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 Company Logo

(二) 临床表现 症 状 疼痛 全身 症状 症状 心律 失常 胃肠道症状 休克心衰 Company Logo

(二) 临床表现 疼痛：为最早最突出的症状。 持续时间较长，可达数小时或 数日，休息和含服硝酸甘油多 不能缓解。 Company Logo

(二) 临床表现 心律失常： 　　以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。 室性期前收缩 Company Logo

休克：起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。 (二) 临床表现 休克：起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。 Company Logo

心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。 (二) 临床表现 心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。 Company Logo

全身症状：发病1～2天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。 (二) 临床表现 全身症状：发病1～2天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。 Company Logo

胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。 (二) 临床表现 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。 Company Logo

(二) 临床表现 体 征 心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。 Company Logo

(二) 临床表现 并发症 ①乳头肌功能失调或断裂 ②心脏破裂 ③栓塞 ④心室壁瘤 ⑤心肌梗死后综合征 Company Logo

（三）心理状况 恐惧或濒死感。 焦虑和悲观情绪。 家属、亲友对疾病的认识程度 及对病人的态度，直接影响病人的情绪和预后。 Company Logo

（四）辅助检查 心电图检查 实验室检查 超声心动图 冠状动脉造影 放射性核素检查 Company Logo

心电图特征性改变 Company Logo

（四）辅助检查 心电图演变过程呈动态改变 Company Logo

（四）辅助检查 下 壁 心 梗 Company Logo

（四）辅助检查 实验室检查： 肌钙蛋白（cTn）I或T 出现和增高 血清心肌酶高CK ASK LDH 血肌红蛋白增高 Company Logo

（四）辅助检查 超 声 心 动 图 检 查 Company Logo

（五）治疗要点 解除疼痛 再灌注心肌 对症治疗 其他治疗 Company Logo

（五）治疗要点 解除疼痛 ①哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。 ②疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。 ③或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等。 Company Logo

再灌注心肌 （五）治疗要点 起病3～6h最多在12h内 冠脉介入治疗 溶栓治疗 闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注 Company Logo

溶栓前冠脉狭窄 溶栓后冠脉再通 Company Logo

（五）治疗要点 对症治疗：消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭。 其他治疗：如抗凝疗法， 应用β受体阻滞剂、钙通道 阻滞剂、血管紧张素转换酶 抑制剂，极化液疗法等。 Company Logo

三、护理诊断 1. 急性疼痛 胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2．活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。 3．恐惧 与剧烈胸痛伴濒死感有关。 1. 急性疼痛 胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2．活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。 3．恐惧 与剧烈胸痛伴濒死感有关。 4．有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 5．潜在并发症 心律失常、心力衰竭和心源性休克。 Company Logo

四、护理目标 病人胸痛减轻或消失 活动耐力逐渐提高 恐惧感减轻或消失，情绪平稳 病人能描述预防便秘的措施，排便通畅，无便秘发生 Company Logo

四、护理措施 一般护理 1 病情观察 2 用药护理 3 心理护理 4 健康指导 5 Company Logo

（一）一般护理 休息与活动 绝对卧床休息 12h 床上行肢体活动 24h 病房内走动 3天 逐步增加活动 4—5天 Company Logo

（一）一般护理 饮食护理 在最初2～3日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。 饮食护理 在最初2～3日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。 吸氧 鼻导管吸氧，氧流量为2～5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。 Company Logo

（一）一般护理 保持大便通畅 了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水； 每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动； 遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠； 嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。 （一）一般护理 Company Logo

（二）病情观察 安置病人于冠心病监护病房(CCU)，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等。 对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。 备好除颤器和各种急救药品。 若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。 Company Logo

（三）用药护理 吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。 吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。 硝酸酯类药物：随时监测血压变化，严格控制静脉输液 量和滴速。 溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁 忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶 栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发 热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即 终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出 凝血时间。 Company Logo

（三）用药护理 注意溶栓治疗是否成功： ①胸痛2h内基本消失。 ②心电图ST段于2h内回降大于50%。 ③2h内出现再灌注性心律失常。 ④血清CK-MB酶峰值提前 出现（14h内）。 Company Logo

（四）心理护理 专人守护病人，给予心理支持。 医护人员进行各项抢救操作时， 应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。 协助病人和家属提高应对疾病的能力。 Company Logo

生活指导 合理膳食，均衡营养，低饱和脂 肪、低胆固醇饮食，戒烟，适当有 规律的运动，避免剧烈运动。 （五）健康指导 生活指导 合理膳食，均衡营养，低饱和脂 肪、低胆固醇饮食，戒烟，适当有 规律的运动，避免剧烈运动。 用药指导 嘱病人随身携带“保健盒”。定期 复查。有危急征兆时立即就诊。 Company Logo

六、护理评价 病人胸痛是否减轻或消失 活动耐力是否增强 病人情绪是否稳定 大便是否通畅 Company Logo

练习题 1.急性心肌梗死早期最重要的治疗是： A．绝对卧床休息，吸氧，避免过度紧张和焦虑 B．低分子右旋糖配 C．极化液治疗 D．能量合剂 E．洋地黄 2.急性心肌梗死发生心律失常的处理，下列哪组不正确： A．室性早搏——利多卡因 B．室颤——非同步直流电除颤 C．阵发室速——洋地黄 D．窦性心动过缓——阿托品 E．三度房室传导阻滞—— 安装心脏起搏器 3.广泛前壁心肌梗死特征性的心电图改变应见于： A．V1＿3 B．V3－5 C．V5、I、aVL D．V1－V5 E．Ⅱ、Ⅲ、aVF 4.在急性心肌梗死的辅助检查中，哪项不支持急性心肌梗死的诊断： A．心电图出现病理性Q波 B．嗜酸性粒细胞显著增高 C．红细胞沉降率加速 D．乳酸脱氢酶增高 E．肌酸激酶增高 5.鉴别心绞痛和心肌梗死最有意义的是： A．疼痛的轻重 B．疼痛时间的长短 C．有无诱因 D．心电图有无病理性Q波 E．心电图有无T波倒置

6.急性心肌梗死在监护中发现哪种情况应作紧急处理： A．室性早搏每分钟3次 B．窦性心律不齐 C．心房颤动 D．一度房室传导阻滞 E．室性早搏出现在前一搏 动的T波上 7.急性前壁心肌梗死的心电图改变出现在： A．Ⅱ、Ⅲ、aVF B．V1、V2、V3 C．V1-V6 D．V5、V6 E．V3、V4、V5 8.诊断急性心肌梗死特异性最高的血清酶是： A．天冬氨酸氨基转移酶（AST） B．肌酸磷酸激酶同工酶MB（CK－MB） C．乳酸脱氢酶同工酶（LDH1） D．肌酸激酶（CK） E．丙氨酸氨基转移酶（AfT） 9.急性心肌梗死患者应避免排便用力，其目的主要是防止： A．用力过度引起虚脱 B．腹压加剧导致呕吐 C．血压陡升致脑溢血 D．诱发心律失常致猝死 E．血流加速引起脑栓塞的． 10.急性心肌梗死发病3天的患者，在饮食上应注意： A．少食多餐 B．按病人要求配餐 C．少量流质饮食，每日2次 D．多吃鸡蛋 E．禁食

11.心电图描记在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现ST段抬高及出现宽而深的Q波，诊断为： A．心绞痛 B．急性下壁心肌梗死 C．急性广泛前壁心肌梗死 D．急性前壁心肌梗死 E．急性侧壁心肌梗死 12.从心电图上区别心肌梗死和心绞痛最有意义的改变是 A．S－T段上升 B．合并心律失常 C．T波异常高耸 D．冠状T波倒置 E．病理性Q波 13.治疗急性心肌梗死时出现室性心律失常首选的药物是 A．利多卡因 B．普萘洛尔 C．奎尼丁 D．维拉帕米 E．苯妥英钠 14.急性心肌梗死最早、最突出的症状是 A．胸前区疼痛 B．心源性休克 C．室性心律失常 D．急性左心衰竭 E．胃肠道症状 15.急性心肌梗死病人，发病后24h内死亡的主要原因是 A．急性左心衰竭 B．肺部感染 C．室性心律失常 D．心源性休克 E．心脏破裂

16.易发生房室传导阻滞的急性心肌梗死部位为 A．前壁 B．前间壁 C．侧壁 D．下壁 E．后壁 17.急性心肌梗死时心律失常大多发生在梗死后 A．12h内 B．24h内 C．36h内 D．48h内 E．72h内 18.急性心肌梗死时最常见的心律失常为 A．房性期前收缩 B．室性期前收缩 C．心房颤动 D．心室颤动 E．房室传导阻滞 19.最能提示心肌梗死的心电图表现是 A．P—R间期延长 B．异常深而宽的Q波 C．S—T段弓背向上抬高 D．T波倒置 E．Q—T间期延长 20.急性下壁心肌梗死的特征性心电图改变出现于 A．V1、v2、v3导联 B．v3、v4、v5导联 C．v5、v6导联 D．Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 E．I、Ⅱ、aVL导联 21.急性下壁心肌梗死病人最常见的心律失常是 A．房室传导阻滞 B．心房颤动 C．频发室性期前收缩 D．频发房性期前收缩 E．阵发性室性心动过速

22.急性心肌梗死时体内最先升高、特异性最高的酶是 A．ALP B．CPK C．LDH D．ALT E．CK—MB 23.急性心肌梗死病人出现频发、多源性室性期前收缩时，首选的治疗药物是 A．利多卡因 B．美西律(慢心律) C．苯妥英钠 D．胺碘酮 E．普罗帕酮 34.急性心肌梗死病人发生心室颤动时，应立即给予 A．利多卡因静脉注射 B．非同步直流电复律 C．苯妥英钠静脉注射 D．阿托品静脉注射 E．毛花苷C静脉注射 25.急性心肌梗死急性期护理措施中，不正确的一项是 A．严格控制输液量和滴速，维持静脉通道的畅通 B．饮食应低钠、低脂、少量多餐 C．限制探视 D．便秘时给予开塞露、硫酸镁导泻或高压灌肠 E．备好急救药品和仪器 26.急性心肌梗死病人护理措施中，不正确的一项是 A．勤翻身，以防压疮 B．给予半量清淡流质饮食 C．限制探视 D．持续鼻导管吸氧，每分钟2-4L E．防止情绪激动 27.急性心肌梗死溶栓治疗时，不正确的护理措施是 A．观察有无出血倾向 B．配血备用 C．准备鱼精蛋白和维生素K1 D．尽量肌内注射，少用静脉注射 E．密切注意凝血时间

主要护理措施为：①立即将病人送入冠心病监护室，密切监测心电图。血压、呼吸5－7天，必要时进行血液动力学监测．并注意尿量、意识等改变；②用中等流量持续吸氧，可改善心肌缺血，减轻疼痛，缩小坏死范围．增加心肌收缩力③病人宜进清淡、少钠、产气少、无刺激饮食，应少量多餐，进餐不宜过快过饱.发病初摄流质、半流质，逐渐过渡至软饭、普通饮食,严禁烟酒；预防便秘。④急性期需绝对卧床息3天，避免搬动，限制探视，协助翻身。进食、排便等，逐渐增加活动。

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