一例剖宫产手术中突然失明的病例讨论
病例资料 女性、24岁,既往没有任何视觉异常,没有妊高症等妊娠合并症 常规硬膜外麻醉穿刺置管顺利,效果满意,胎儿剖出前麻醉平面T8水平
术中当取出胎儿后数分钟突然心动过速,产妇述说眼睛突然看不见任何东西,心情烦躁,躁动不安,给与镇静药后安静,心率从150次逐渐降到120~100次,此过程中血压一直稳定在90~120/60~80mmHg左右波动,呼吸和血氧饱和度没有出现严重异常。
此后手术尽快结束,此期间请神经内科和眼科会诊,眼底检查没有发现任何异常,病人意识始终清楚,肢体活动正常,由于麻醉影响没有测量下肢的病理征。神内和眼科均不能查清失明原因。
术后病人转送回到病房后10几分钟,病人再次出现心动过速,心慌胸闷等,迅即心率快速下降,同时氧饱和度由98%快速下降,1分钟内降到40%,面色青紫,心率40次,立刻进行心脏按压,同时给与阿托品和肾上腺素静脉注射,麻醉科快速赶到气管插管人工呼吸,心跳没有停止
人工呼吸后氧饱和度也迅速上升到100% 由于肾上腺素的影响,心率很快达到170次,此后在神内等科室的协助下,经过处理心率在20多分钟后下降到100次左右,血压稳定,自主呼吸恢复
30分钟左右意识恢复,不能耐受导管,停止辅助呼吸及氧气吸入,氧饱和度保持在95%以上。拔出气管导管后病人意识清醒,述说自己的视觉完全恢复,能看清周围的人和东西 此后病人恢复顺利,没有再出现任何异常,7天后顺利出院
讨 论 为何出现失明? 取出胎儿后出现心动过速和失明有无关系? 术后出现心跳呼吸停止的原因? 为何抢救恢复后失明突然恢复了?
失明的原因 栓塞: 1.羊水栓塞? 空气栓塞? 栓子部分转移至脑部,导致眼部血管阻塞 取出胎儿后宫腔压力骤减,加之催产素的应用,致使血压下降,造成栓子移动的动力 术后呼吸心跳骤停,可能是术后对病人的搬动,使栓子移动。也使原本是轻中度的栓塞急进转变为重度的急性发作 胸外按压、血压的反复升降,栓子移除脑部,使失明恢复
但如果是羊水导致眼底动脉栓塞,首先羊水应该进入肺动脉,诱发一定程度的肺动脉栓塞的症状,然后再经肺静脉进入心脏,而从心脏出来再进入如此细小的视网膜动脉的可能性很小
2.催产素引起血压低所致? 小剂量的缩宫素可使子宫收缩引起回心血量增加,升高血压;但是大剂量的缩宫素在短时间进入体内,会使扩张血管超过子宫收缩的作用,引起血压剧降 交感神经被广泛阻滞,当胎儿取出后腹压下降明显,此时血压均有不同程度的下降,回心血量锐减,导致脑供血不足,而至一过性失明
心跳呼吸停止考虑还是高平面阻滞导致的体位性低血压,搬动病人时的刺激,以及心交感神经阻滞等相加的因素造成
当抢救后,提高心率,改善心肌收缩,增加心脏排血,提高脑的供血供氧,加之硬膜外药物的代谢,平面的消退等,从而使病人的视力得以恢复
小 结 剖宫产手术应有常规的应急处理方案 麻黄素阿托品常规抽好备用 麻醉开始前静脉输液量达到500-800ml 小 结 剖宫产手术应有常规的应急处理方案 麻黄素阿托品常规抽好备用 麻醉开始前静脉输液量达到500-800ml 开始麻醉之前检查麻醉机及气管插管的设备是否到位
麻醉完成后立即将体位头稍高并左倾15度左右 胎儿取出可预防性给麻黄素3-6mg iv 缩宫素由莫非式管滴入,切不可快速静推 搬送病人动作要轻