不断优化AMI再灌注治疗 山东大学齐鲁医院 陈玉国 2012. 6. 2

如何优化急性心肌梗死治疗？ ---最短的时间内获得最科学合理的救治 普及宣传心血管病、急性胸痛知识 加强院前急诊急救队伍建设 完善院前急救与急诊科的无缝隙对接 严格急性胸痛诊治流程

建立完善的急诊介入治疗队伍或成立急诊介入小组，实施24小时听班制度 探讨急性血运重建方法或策略的选择 优化介入治疗围手术期药物治疗学 加强随访及流行病学研究，为政府制定救治策略提供依据

进一步加强急诊科的建设 胸痛中心建立 实现院前急救与急诊科的无缝隙对接 进一步完善绿色通道

急诊科建立包括急性心肌梗死在内的急性冠脉综合征抢救护理单元—使所有胸痛及上腹痛患者均在此“过筛” 急诊科与心血管内、外科密切合作，组建急诊介入治疗小组，全面建立分工合作的双边或多边共赢的运行机制

胸 痛 中 心 建 立(1) 胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后与疼痛程度并不总是呈平行关系，及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。故应力求贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的十六字方针。为此组建胸痛中心（Chest pain center CPC）、培养专科医生势在必行

胸 痛 中 心 建 立(2) 胸痛分心原性和非心原性两大类，前者主要ACS，对STEMI应立即启动绿色通道，及时开通IRA；AAD是胸痛中另一常见而严重类型，如不及时诊断和处理，48小时的病死率高达50% 非心原性胸痛中常见肺血栓栓塞症（PTE），具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，及时治疗，预后可以显著改善的特点

胸 痛 中 心 建 立(3) 山东大学齐鲁医院拥有3000余张床位的大型综合性医院，急诊科承担着十分繁重的日常急诊急救任务，年急诊量近十万人次。山东乃人口大省，各种急性和危重病人较多，其中急性胸痛是急诊急救的重要内容。在张运院士的指导下，山东省卫生厅批准我院于2002.10成立“胸痛中心”，并开通24小时 “急性胸痛咨询热线”，0531-82169595

绿色通道建设意义重大 急诊科应建立急性胸痛中心 急性冠脉综合征单元 拥有熟练诊断与鉴别诊断各种胸痛的专科医生 清晰易懂诊治流程图---优化的临床路径 必备的设备及相关药品 熟练的护理队伍 24小时开放的导管室

AMI再灌注治疗策略——溶栓？PCI术？还是溶栓+PCI术？(1) 溶栓和急诊冠脉介入治疗（PCI）是ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗主要方法。两种方法均明显改善AMI患者生存率，有效降低死亡率 溶栓优点：快速、经济、简单易行 不足：再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定脑出血的危险，部分患者存在禁忌证，无法接受溶栓治疗

AMI再灌注治疗策略——溶栓？PCI术？还是溶栓+PCI术？(2) 直接PCI优点：开通率高，且充分再通者（即TIMI3级）达80%以上，再闭塞率低以及几乎无脑出血等 不足：治疗时间延迟，对设备和技术人员要求高，以及价格较贵等，因而降低了这种方法的时效性。此外，直接PCI中IRA无复流现象降低了这种方法的获益

影响血运重建的相关因素分析 患者就诊的医疗机构—--大的医疗中心，还是基层医院或社区医疗机构 发病到就诊的时间 患者的经济条件及文化背景 导管室开放状态 介入治疗队伍

胸痛的流行病学分析 流行病学分析显示在不同地区，胸痛的发生率有差异。导致胸痛的病因较多，分析胸痛原因需注意的问题： 首诊医疗机构及专业医师 就诊的方式：是否呼叫120，以及救护车的条件（人员及设备） 是否到达大型医院的急诊科

胸痛的决策思路 急性胸痛患者，应尽快了解病史、查体，并完成ECG及心肌损伤标志物的检测，综合判断胸痛患者是否存在危及生命的疾病，决定是否需纳入快速通道 对于低危胸痛患者，可观察6h，若无反复胸痛发作，可行负荷试验评价，试验结果阴性者可带药出院，并进行生活方式指导

加大宣传，普及胸痛基本知识 对胸痛症状、心脏病发作的认识及其反映，直接决定患者是否尽快就医主要因素 年龄、性别及社会与经济因素对患者就医时间的延误均有一定的影响 因此，加强高危患者的教育及在广泛的公众中大力宣传胸痛的知识很有必要，可在一定程度上缩短胸痛救治时间

全科医师在胸痛分拣中作用(1) 在欧美国家，因社区医疗与全科医师网络系统较完善，胸痛患者到全科医师就诊的较多，全科医师早期识别高危胸痛患者处在一个特别有利的位置，这在缩短患者就医时间延误方面起重要作用

全科医师在胸痛分拣中作用(2) 首诊于全科医师的胸痛多系非高危的胸痛，而真正心脏疾患的胸痛仅约10%-30%，全科医师对高危胸痛患者应及时判断并呼叫救护车、联系转院，以保证患者在最短的时间内得到最佳的治疗

急诊科的作用 急诊科对胸痛患者评价与治疗的主要目的是纠正生命体征、稳定病情、预防并发症及永久性损害的发生，并启动诊断检查与治疗程序---标化的临床路径问题 对高危患者应纳入快速通道以挽救生命、减少并发症。对可以安全地延缓数小时处理的患者，可进一步完善诊断检查并治疗后从急诊科出院，不必住院医治

急性冠脉综合征分型 心电图正常 心电图 ST段抬高或 一过性抬高 心电图ST段 抬高 肌钙蛋白阴性 CK正常 肌钙蛋白阳性 CK正常 出院心电图 Q 波/无 Q 波 出院心电图 正常 出院心电图 无 Q 波 出院心电图 无 Q 波 ST段抬高 心梗 低危 不稳定心绞痛 高危 不稳定心绞痛 非ST段抬高 心梗

从易损斑块到易损 病人(vulnerable patient) 易损病人--易发生猝死或非致死性心脏事件个体 病理基础: 三因素 易损斑块(vulnerable plaque): 易破裂 易损血液(vulnerable blood): 易形成血栓 易损心肌(vulnerable myocardium): 易发生致命性心律失常 Naghavi M et al. Circulation,2003;108:1664

无 ST段压低或抬高，但有T波低平 或倒置, 或正常ECG 起初和重复检查无心肌钙蛋白升高 或其他心肌坏死的生化标记物升高 急性期的危险分层 高危病人 低危病人 反复发作的缺血 ST段不断变化 (ST段压低或 短暂的ST段抬高) 梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 严重的心律失常 (VF, VT) 糖尿病 观察期内无胸痛反复发作 无 ST段压低或抬高，但有T波低平 或倒置, 或正常ECG 起初和重复检查无心肌钙蛋白升高 或其他心肌坏死的生化标记物升高

急性冠脉综合征(ACS)诊治流程 非ST段抬高 高危 低危 肝素 、 阿司匹林、氯吡格雷、 β-受体阻断剂、硝酸酯、曲美他嗪 病史、体检、ECG、 采血 非ST段抬高 肝素 、 阿司匹林、氯吡格雷、 β-受体阻断剂、硝酸酯、曲美他嗪 高危 低危 第二次肌钙蛋白测量 GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影 阳性 两次阴性 运动试验 冠脉造影

急性心肌梗死再灌注治疗---院前处理与急诊科抢救的“有机”结合或无缝隙对接 要求院前急救反应迅速，将胸痛患者安全转运到可熟练进行PCI医疗中心的急诊科 积极倡导院前急救在转运途中明确诊断，并做初步的处理，同时即刻联系欲转运的医疗中心 胸痛中心的医护人员随时准备接诊患者

院前溶栓或溶栓后转入PCI医院 2008年ACC年会上Transfer --AMI研究提示：对于高危STEMI患者，与单纯溶栓或补救性PCI相比，溶栓后即刻PCI可显著降低MACE。这一结果表明：溶栓治疗后再转至可行PCI的医院是可取的

2010年欧洲心脏学会血运重建指南 STEMI患者如不能在首次就诊后2小时内行PCI治疗，且在不可行直接PCI的医院就诊，则须立即进行静脉溶栓。并转运至可行直接PCI的医院，在首次就诊后3-24小时内行冠脉造影及PCI治疗

CAPTIM研究 研究方法： STEMI患者 (N=840) 阿替普酶院前溶栓后早期PCI 直接PCI (n=419) (n=421) 提早再灌注时间 改善远期预后 研究方法： STEMI患者 (N=840) 阿替普酶院前溶栓后早期PCI (n=419) 直接PCI (n=421) CAPTIM试验是唯一一项比较院前溶栓和直接 PCI的临床研究。这一研究凸显了溶栓联合早期PCI的两大优势——提早再灌注时间，改善远期预后。 研究将STEMI患者随机分为院前溶栓联合早期PCI及直接PCI两组。评价了治疗后30天的死亡-再梗死-休克复合终点 ，并进行了5年的随访，以评价远期死亡率。 30天 死亡-再梗死-休克复合终点 5年 死亡率 Bonnefoy, E., F. Lapostolle, A. Leizorovicz, et al., Lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9. Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606. 26

溶栓+早期PCI，显著降低5年死亡率(5.8% vs 11.1% ,P=0.04) 发生率（%） p=0.13 p=0.06 p=0.12 在治疗后30天，两组死亡率、再梗死率、休克及严重出血的发生率无显著差异，死亡-再梗死-休克复合终点亦无显著差异。 * * 死亡-再梗死-休克复合终点 Bonnefoy, E., F. Lapostolle, A. Leizorovicz, et al., Lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9. 27

易化PCI PCI术联合应用抗血小板和/或小剂量或半量溶栓治疗

溶栓易化PCI 早期溶栓后常规PCI的随机试验由于血管壁出血和急性闭塞等并发症，并未显示临床获益，死亡率反而有所增高。1999年PACT试验比较了直接PCI和半量阿替普酶联合PCI治疗的效果。结果显示了联合治疗的优越性

GPⅡb /Ⅲa受体抑制剂易化PCI ADMIRAL试验评价了直接PCI前应用阿昔单抗的效果（n=300），结果显示接受阿昔单抗治疗的患者在PCI前达到TIMI 3级血流的比例显著提高（P=0.01）。阿昔单抗组在30天的联合终点（死亡，再梗塞，紧急靶血管重建)）显著低于对照组（P=0.01）

溶栓/GPⅡb/Ⅲa抑制剂易化PCI 2008年 ACC年会上，ON-TIME 2研究提示：院外接诊高危STEMI患者立即给予高剂量的替罗非班，PCI后1小时STR明显优于对照组，30天的MACE 显著降低，同时未见出血事件增加。为易化PCI提供了依据

如何缩短AMI发病至血运重建的时间？以提高AMI救治水平(1) 加大宣传力度，动员社会力量，倡导有胸痛到医院、找医生的理念 建立社区急性心肌梗死救治绿色通道 建立院内急性心肌梗死热线，或急性胸痛热线

如何缩短AMI发病至血运重建的时间？以提高AMI救治水平(2) 有条件的医院建立胸痛门诊，或成立胸痛中心，建立或完善胸痛的诊治流程 建立完善急诊医疗保障系统 导管室24小时全天候开放 成立急诊介入治疗小组

提高急性心肌梗死的救治水平 --急诊科应该做也能做到的 胸痛中心建立 实现院前急救与急诊科的无缝隙对接 进一步完善绿色通道 急诊科建立包括急性心肌梗死在内的急性冠脉综合征抢救护理单元 急诊科与心血管内科密切合作，组建急诊介入小组，建立分工合作的运行机制

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