专家介绍 姓 名： 刘 泽 行政职务：广州总医院干部病房五科 主任 学术任职：1、解放军老年医学专业委员会常委 姓　　名： 刘 泽 行政职务：广州总医院干部病房五科 主任 学术任职：1、解放军老年医学专业委员会常委 2、广东省医学会老年医学分会副主委 3、广州军区老年医学委员会副主委 研究生导师：南方医科大学教授 广州中医药大学硕士研究生导师

广州总医院干部病房五科 刘 泽

主要内容 老年患者外科手术前评估的重要性 老年患者涉及手术风险的因素 老年患者术前心血管功能评估程序 如何减少并发症

主要内容 老年患者外科手术前评估的重要性 老年患者涉及手术风险的因素 老年患者术前心血管功能评估程序 如何减少并发症

老年患者的特点 维持内环境稳定的生理储备下降 合并多种慢性病 心血管疾病的高发人群 临床表现不典型、发病急、进展快 用药疗效差

术前心血管功能评估的重要性 社会老龄化，老年患者外科手术广泛开展； 老年患者合并心血管疾病的患者日益增多； 冠心病围手术期急性心肌梗死率、死亡率增加； 采用围手术期评估后，心肌梗死率、死亡率明显下降。

以围手术期急性心肌梗死为例 资料显示：合并冠心病的患者围手术期急性心肌梗死发生率为2％－17％，而无冠心病者发生率仅为0.1％－0.2％，且80％的围手术期死亡是心血管疾病所致。 采用围手术期评估系统后，围手术期心肌梗死率由7.6％降至1.9％，可见术前评估的重要性。

主要内容 老年患者外科手术前评估的重要性 老年患者涉及手术风险的因素 老年患者术前心血管功能评估程序 如何减少并发症

涉及手术风险的因素 患者因素 手术因素 麻醉因素

患者因素——医疗形势严峻！

患者因素 根据患者有无心血管事件或潜在危险进行分层； 呼吸系统、肝肾功能、消化系统、泌尿系统、内分泌、神经、血液等系统全面评估。

高危组 急性冠脉综合症 心衰失代偿期 严重心律失常 严重心瓣膜病

中危组 稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死 心力衰竭代偿期 糖尿病

低危组 高龄 心电图异常 缓慢心房纤颤 高血压控制不良 既往中风病史

活动能力的判断 中等度以上 ↑ 4 METS （活动后体摄氧量 上3楼、爬山、走6.4km/h、 是安静时的4倍） 自行车、慢跑 ↓ 低下 是安静时的4倍） 自行车、慢跑 ↓ 低下 MET（Metabolic Equivalent of Energy）指能量代谢当量，是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。每公斤体重从事1分钟活动，消耗3.5毫升的氧气，这样的运动强度为1MET。

心脏危险指数 根据Goldman指数修订的Lee指数: 缺血性心脏病史 、脑血管病病史、心力衰竭、术前胰岛素治疗的糖尿病和肾功能受损、高危手术 ，每项1分。 与总分0、1、2分或≥3分相对应的严重心脏并发症发生率分别为0.4%、0.9%、7%和11%。

手术因素 部位：特别是胸腹部手术； 时机：急诊或择期手术； 手术时间：＞5小时； 围手术期体液重新分布； 体温变化； 其他因素：手术前住院时间，体位、切口位置、切口 周围组织损伤程度、创口清洁程度。

主要内容 老年患者外科手术前评估的重要性 老年患者涉及手术风险的因素 老年患者术前心血管功能评估程序 如何减少并发症

评价内容与程序 1）心功能（解剖）：心脏彩超 2）心肌供血：运动功能，Holter、冠脉CTA 3）心率失常：Holter,药物负荷试验 1、非创伤性检查 1）心功能（解剖）：心脏彩超 2）心肌供血：运动功能，Holter、冠脉CTA 3）心率失常：Holter,药物负荷试验 2、其他检查 1) 凝血、血液流变学，应激激素、血管活性物质 的检测与监测 2) 冠状动脉造影或血液动力学检查。

心脏检查的几个主要方式

CSM-3000无创血流动力监测系统 阻抗微分心动图(Impedance Cardio-graphy，ICG)

ICG监测高血压患者的心功能指标

ICG监测高血压患者的心功能指标 血流动力学管理分析 ≥21% 高等 血管容积： ±21% 中等 ≤-21% 低等 血管容积： ±21% 中等 ≤-21% 低等 血管弹性： ±21% 中等 ≤-21% 低等 收缩变力性： ±21% 中等 ≤-21% 低等 心率变律性： ±21% 中等 ≤-21% 低等 140 120 100 80 60 40 MAP [Torr] 20 30 40 50 60 70 80 90 SI [ml\m2]

ICG监测高血压患者的心功能指标

围手术期心脏逐步评估法 第一步 判断非心脏手术的紧急性。（IC） 第二步 患者有无活动性心脏病。（IB）

围手术期心脏逐步评估法 无临床危险因素，可按计划手术。 如果患者有1～2个临床危险因素，或有3个以上临床危险因素，需进行中等度危险手术， 用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的，或考虑非侵入性检查。

冠心病 对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，要明确： 1.处在危险中的心肌数量； 2. 心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量； 3. 患者的心室功能如何? 4. 患者是否得到最佳的药物治疗，目前关于非心脏手术前行冠脉血运重建的证据价值有限。

高血压 1级或2级高血压：并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素， 3级高血压：优化降压药物效果而推迟手术的潜在益处与推迟手术的风险应予以权衡。但缺少随机试验证明推迟手术的益处。 快速的静脉注射常可以在1小时内控制血压。

心力衰竭 非心脏手术时心衰与预后不良有关。 病史询问和体格检查发现未被怀疑的心衰。 如果可能，应找出心衰的原因并处理。

心肌病 手术前明确心肌病病因，对病因的了解有助于术中和术后静脉内输液的处理。 有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用心脏彩超进行左室收缩及舒张功能的评估。 ICG 可以了解心功能、血管阻力和血容量等。

瓣膜性心脏病 严重主动脉瓣狭窄非心脏手术死亡率约为10%。 有症状：择期非心脏手术通常应推迟，对于非做不可的非 心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术。 无症状：近1年内未行瓣膜评估者应推迟手术。如果患者不适于瓣膜置换术，可以行经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术。 主动脉瓣返流：推荐应控制容量和减轻后负荷。

二尖瓣轻中度狭窄时，应保证控制围手术期心率，但是非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征。除非需改善瓣膜以延长存活，防止并发症。 二尖瓣严重狭窄时，病人可从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益。

心律失常 室上性和室性心律失常是围手术期冠脉事件的独立危险因素 某些心律失常，如房颤和室上性心律失常可以引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加，导致心肌缺血。 伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤。 室性心律失常无论是单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学。

资料显示：频发室早和非持续室速并不增加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡的危险。 完全性房室传导阻滞，如未发现会增加手术危险，必须行永久或临时起搏。 相反，心室传导延迟，即使存在左或右束支传导阻滞，如没有严重的心脏阻滞病史或症状，围手术期极少发展为完全性心脏阻滞。

对装有起搏器患者的评估 1. 明确起搏器的类型； 2. 患者对抗心动过缓起搏器是否有依赖； 3. 明确起搏器的程控调整和电池状态。如有起搏器依赖，应将起搏器预先程控为非同步模式（VOO或DOO），或手术时将磁铁置于起搏器上。埋藏或心律转复除颤 器（ICD）应在手术前关闭快速心律失常治疗程控模式，术后再将其恢复，以免手术中误放电。

外科围手术期 VTE 风险分层

老年患者手术是否会获益的评估 应着重于其术后功能状态是否能尽可能恢复至术前水平、出院后30 d内的再住院/急诊室就诊率（包括因其他疾病入院），而非仅是对手术并发症、住院日及手术费用的评价。 对老年患者而言，即使手术本身非常成功，但功能明显下降或引发其他疾病，造成患者进入衰弱或失能状态，则该手术的结局仍归于“不良”。此外，还应考虑费/效比及患者的预期寿命。

老年患者手术是否会获益的评估 老年患者的功能状态、脏器功能、合并疾病差异很大，加上手术本身的多样化，难以制定统一的诊疗常规或指南。 需要有老年医学培训的整合团队（包括老年科医师、药师、康复治疗师和营养师）与手术医师密切配合，根据患者的具体情况，制定全面、个体化的围手术期治疗管理方案。 因此，为获得最好的预后，须采取团队合作方式。

评价和测定程序 重度 中度 ↓ ↓ 暂停手术 活动能力 ↓ 中等以上 低下 无创检查 ↓ ↓ 手术危险度 无创检查 ↓ ↓ ↓ 预测因子 重度 中度 ↓ ↓ 暂停手术 活动能力 ↓ 中等以上 低下 无创检查 ↓ ↓ 手术危险度 无创检查 ↓ ↓ ↓ 高 中、低 预测因子 ↓ ↓ ↓ ↓ 无创检查结果定 手术 中、高 低 ↓ ↓ 延期 手术

主要内容 老年患者外科手术前评估的重要性 老年患者涉及手术风险的因素 老年患者术前心血管功能评估程序 如何减少并发症

术前冠脉血管重建的指标 1．严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者。 2．三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大。 4．高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗。 5．急性ST抬高的心梗。 除上述患者外，非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值。（I类推荐 A级证据）

围手术期β-受体阻滞剂治疗 1.正在接受β-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或其它ACC/AHA指南I类推荐指征的患者，如果进行外科手术应继续使用β-受体阻滞剂； 2. 术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者，行血管外科手术应给予β-受体阻滞剂； 有证据表明：用β-受体阻滞剂，有效的心率控制目标值应至少＜65bpm。（IB）

围手术期他汀类治疗 正服用他汀并计划行非心脏手术的患者，应继续使用他汀类药物； 无论有无临床危险因素，拟行血管手术的患者，使用他汀是合理的； 至少有1个临床危险因素，将行中度风险手术的患者，他汀也可以考虑使用。（IB）

支架术后“双抗”患者行骨科手术

支架术后非心脏手术围手术期管理流程

低血栓形成风险/低出血风险患者 继续抗凝并保持INR在治疗范围

低血栓形成风险/高出血风险患者

高血栓形成风险患者

体 会 和 小 结 一、所有老年外科患者，术前进行心血管功能的 评估是非常有必要的。 二、医师要充分考虑手术风险，严格按照评估程 序来进行。 体 会 和 小 结 一、所有老年外科患者，术前进行心血管功能的 评估是非常有必要的。 二、医师要充分考虑手术风险，严格按照评估程 序来进行。 三、减少围手术期并发症需要团队的合作。

谢谢！