临床疗效及个体化 循证分析与评价 临床流行病学与循证医学教研室

§1 循证医学治疗实践 应找出挑战性的问题 “难题”的出现，如： 积极寻找最新最好的治疗手段或方法 –循证实践。 §1 循证医学治疗实践 应找出挑战性的问题 “难题”的出现，如： *静脉溶栓疗法能否降低急性心肌梗死的病死率？ *冠状动脉内置支架术治疗冠心病的远期疗效，是否优于 完善的内科药物治疗？ *颈内动脉内膜剥离术是否可降低缺血性脑梗死和暂时性 脑缺血发作的发生率？ *孕娠反应服用“反应停”后是否可引致胎儿畸形？ 知识老化， 并非难题。 积极寻找最新最好的治疗手段或方法 –循证实践。

 评估 寻求 改进 临床实践 应用 评价 图7-1 循证医学的临床实施步骤

实例1：肝硬化病人 内窥镜查其有粗大重度的食管静脉曲张，并有 红色征，测定门静脉压力为18mmHg。 按照指南该病人有指征应用药物预防食管静脉 首次出血。 一、临床问题问题： 1. 什么药可预防重度曲张食管静脉出血？ 2. 该措施对病人利弊如何（效果、伤害） 3. 病情是否严重？能否痊愈或残疾？

二、资料检索 1. 恰当的主题词或关键词 （1）“第一次食管静脉曲张出血”、 “药物预防”和“临床试验（病人）” （2） 缩小检索范围 “预防第一次食管静脉曲张出血”、 “β受体阻滞剂”和“临床试验（病人）” （3）“个体药物不良反应” （4）“该年龄段生存概率？” “生存期？” “病情进展情况（快还是慢）？”

2. 确定可提供预后研究结果的资料来源 全世界约有200多万篇／年医学论文刊发在2万2千 多种生物医学杂志上。 最佳资料如何获得，省时，省力的关键。 （1）中文生物医学文献数据库 （2）Cochrane图书馆 可输入“Meta-分析”、“系统综述” 或“临床指南”速查 （3）PubMed网站（见图7-2） （4） “Evidence-Based Practice A Primer for Health Care Professionals” 提供100多种数据库和索引、杂志、 报告、通讯及医学网址的名称并描述了所包含的研究类型。

3. 制定检索策略 熟悉文献检索方法，根据临床问题，确定关键词， 拟定检索策略并不断的对检索步骤进行评价和修订。 确信：未检索到的资料，确实是因为缺乏研究， 而 非检索方法不当漏检所致。

§2 查阅与运用最佳证据 一、关注治疗目的  治愈或根治疾病；  预防疾病的复发和防治并发症；  缓解症状，改善脏器的功能状态； §2 查阅与运用最佳证据 一、关注治疗目的  治愈或根治疾病；  预防疾病的复发和防治并发症；  缓解症状，改善脏器的功能状态；  提高病人的生命质量。 防治措施可使患者——受益或 受伤害 受益：有效、治愈、生存期延长等； 伤害：无效、药物不良反应、各种 并发症、复发、致残、死亡等。

二、关注患者具体情况  病情与最佳治疗措施 “对号”  身体特征与状况 “合适”  经济、心理 “接受”  依从性

 前瞻性随机对照试验>前瞻性非随机对照试验  大样本>小样本  盲法>非盲法 三、关注文献质量（见第四章） 临床研究证据中最佳最新资料： 1. 系统综述（Systematic review） 2. 荟萃分析（Meta-analysis） ——一级最佳证据  前瞻性随机对照试验>前瞻性非随机对照试验 >回顾性或横断面研究  大样本>小样本  盲法>非盲法

图7-2 选择合适资源检索流程 Type of question Intervention Cochrane Library Other systematic review No Cochrane systematic review Database of Abstracts of Review of Effectiveness (DARE) stop Systematic review No systematic review Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) stop RCTs No RCTs PubMed Clinical queries CRITICAL APPRAISAL RCTs/cohort Studies etc. No Studies PubMed general Seach/other databases stop CRITICAL APPRAISAL BEWARE You are entering Territory with lower quality studies! stop 图7-2 选择合适资源检索流程

§3 临床治疗性证据的评价 围绕“三性”评价： 内部真实性（internal validity） 重要性（importance） §3 临床治疗性证据的评价 围绕“三性”评价： 内部真实性（internal validity） 重要性（importance） 适用性（applicability）

交叉对照试验(cross-over study design) 自身前-后对照研究(before-after study) 疗效与药物不良反应研究设计方案主要有： 随机对照临床试验(RCT) 交叉对照试验(cross-over study design) 自身前-后对照研究(before-after study) 单病例随机对照试验(n of 1 trial) 非随机同期对照研究(NRCT) 序贯试验(sequential trial) 历史性对照研究(HCT) 非试验性的主要是队列研究和病例对照研究。

一、真实性的分析与评价 1. 证据是否来源于真正的随机对照试验？ 2. 所有纳入的研究对象是否随访完整， 研究对象随访时间是否足够？ 1. 证据是否来源于真正的随机对照试验？ 2. 所有纳入的研究对象是否随访完整， 研究对象随访时间是否足够？ 3. 是否对随机分组的所有研究对象进行了 意向性治疗分析？ 4. 是否对研究对象、医生和研究人员采 用了盲法？ 5. 除试验方案不同外，各组患者接受的 其他治疗方法是否相同？

1. 证据是否来源于真正的随机对照试验 （1）在评价RCT时要考虑以下问题： 1）是否进行随机抽样？ 2）随机分组方法？ 3）是否采用了分层后随机分组？分层因素？ 4）是否在随机分组时采用了隐藏措施 (concealment)？ 5）是否保证了组间基线状态的可比性？ 如果治疗性试验采用的是非随机对照试验 而不是RCT，评价时就应进行具体分析。

（2）评价非RCT时需考虑以下几点： 1）结果为阴性、无效、有害或弊大于利 可信度高 2）难治且预后差疾病，证据佳 “全”或“无”的规律 3）疾病发病率低 临床系列报道或疾病报道 慢性非根治性疾病，合并用药 单病例RCT

任何病例丢失，影响结果真实性。失访率<10%较理想， 失访率估计，即丢失的病例可采用以下方法处理： 2. 所有纳入的研究对象是否随访完整，研究 对象随访时间是否足够？ （1）随访率 任何病例丢失，影响结果真实性。失访率<10%较理想， 失访率>20%，结果不真实。 失访率估计，即丢失的病例可采用以下方法处理： 试验组失访的病例按无效处理； 对照组失访的病例计为有效。 重新计算后，若试验组组疗效仍优于对照组，说明失访 未对结论产生影响。 （2）保证足够长随访期 具体时间取决于疾病病程，数月或几年。

（3）随访的完整性 1）随访起点？ 症状出现日？诊断日？治疗日？…… 2）病人结果与结局？ 症状已缓解；不良反应；死亡；搬迁； 拒绝创伤性检查…… 3）随访时间是否足够长？ 最后进入观察队列者的观察时间！ 4）是否随访了全部病人？ 随访率？

3. 是否对随机分组的所有研究对象进行了 意向性治疗分析？ （1）意向治疗分析的概念 （intention to treat analysis，ITT） 无论其是否接受或未接受确切的治疗药物， 全部病例均按最初随机分配入组，进行最后 分析。这样可保留随机分配的可比性，防止 预后较差病人在最后分析中被排除出去，使 结论更可靠。

（2）意向治疗分析图示 A 组临床结局事件的发生率＝A 组临床结局事件的发生例数/①②③ 符合纳入标准 且不排除者 未完成处理A ② 随机分组 转向处理B ③ 研究对象 完成处理B ④ 对照 组 B 未完成处理B ⑤ 转向处理A ⑥ A 组临床结局事件的发生率＝A 组临床结局事件的发生例数/①②③ B 组临床结局事件的发生率＝B 组临床结局事件的发生例数/④⑤⑥

（3）按方案分析（per protocol，PP） 将研究对象限定于完全遵循医嘱者 进入分析。 因PP分析剔除了失访者资料，计算 的人数仅为随访完整者，因而可能 过高估计治疗结果。 失访者越少，PP与ITT结果越接近。

表7-1 RCT转归 表7-2 三种分析方法比较 随机服药组 随机手术组 实际服药 实际手术 实际服药 实际手术 随机服药组 随机手术组 实际服药 实际手术 实际服药 实际手术 随访2年 296 48 20 354 死亡 27 2 6 15 合计 323 50 26 369 表7-2 三种分析方法比较 分配组 方法 服药例数％ 手术例数 ％ χ2 P ITT 29/373（7.8） 21/395（5.3） 1.9 0.17 PP 27/323（8.4） 15/369（4.1） 5.6 0.018 TR 33/349（9.5） 17/419（4.1） 9.1 0.003

4. 是否对研究对象、医生和研究人员 采用了盲法？ 盲法实施的目的：减少测量性偏倚。 单盲 双盲 盲法分为 三盲 联合盲法 非盲试验（开放试验）

1）单盲临床试验 （single blind） 2）双盲临床试验 （double blind） 3）三盲临床试验 患者 监督者 执行者 设计者 2）双盲临床试验 （double blind） 3）三盲临床试验 （triple blind） 双盲 4） 联合盲法临床试验 （combined blind） 单盲 5）非盲临床试验（Open trial） 三盲 图7-3 盲法的分类

5. 除试验方案不同外，各组患者接受其他治疗 方法是否相同？ （1）沾染（contamination） 对照组患者接受了试验组的防治措施，使得 试验组和对照组间的疗效差异减少。 （2）干扰（co-intervention）： 试验组或对照组接受了类似试验措施的其他 处理，认为扩大或减少组间疗效的真实差异。 RCT：除研究因素外，其他任何治疗均保证 组间一致。

相同但无药理作用的安慰剂(Ⅰ期临床试验)。 若对照组使用已有确切疗效的药物对照， 常用双模拟、双对照或两组治疗相同基础上， 6. 对临床新药试验的要求 对照组服用药物应与考核药物外观、气味 相同但无药理作用的安慰剂(Ⅰ期临床试验)。 若对照组使用已有确切疗效的药物对照， 常用双模拟、双对照或两组治疗相同基础上， 观察组＋考核药物， 对照组＋安慰剂。 考核药 相同治疗 观察组 安慰剂 对照组

二、重要性分析与评价 1. 证据的效应强度大小 （1）疗效强度 1）相对危险降低率 1. 证据的效应强度大小 （1）疗效强度 1）相对危险降低率 （Relative risk reduction，RRR） 是绝对危险降低率占对照组事件发生率的比例。 RRR＝∣CER—EER∣/CER=ARR/CER 公式中：CER为对照组的事件发生率，如病死率 EER为试验组的事件发生率 此值的大小表示:试验组比对照组治疗后有关临床 事件发生的相对危险度下降的水平，通常RRR在25% ～50%或以上才有临床意义。

（Absolute risk reduction，ARR） 是试验组事件发生率与对照组发生率之间的 绝对差值。 ARR＝∣CER—EER∣ 2）绝对危险降低率 （Absolute risk reduction，ARR） 是试验组事件发生率与对照组发生率之间的 绝对差值。 ARR＝∣CER—EER∣ 公式中：CER为对照组的事件发生率，如：病死率。 EER为试验组的事件发生率。 该值越大，说明治疗产生的临床效果越大。

3）需要治疗的人数 （Number needed to treat，NNT） 即促使（预防）1例（不良）事件发生所需 治疗的例数。 NNT＝1/ARR NNT在一定程度上反映了治疗措施的作用和 效果，对评价某一治疗措施的临床价值及经济 价值很有意义。若某疗法的NNT越小，说明治疗 效果越好，临床价值就大。

NNT计算方便，可用来表示一种特殊治疗的效应 指标或危害性。计算时，须写明对照组、治疗组效果 和治疗持续时间。NNT接近 1，实际上很难。NNT 等于 2或 3，表示治疗极其有效。 如：阿司匹林＋链激酶治疗以减少心肌梗塞病人五周后 血管性病死率的NNT为20，临床也认为有效。 NNT适用于评价治疗病情相同并取得相同结果的 各种疗法，根据NNT对这些疗法进行等级评定， 有利于提高治疗效果的评估。

 NNT是点估计，临床研究中得到的NNT值可能 不同时。  NNT没有固定的量。一种干预措施的NNT不仅 依赖治疗本身还取决基线危险度，即在基线时 病人出现该结果的可能性。  NNT由特定时间研究结果所得。只有治疗结果 相同并在同一时间内检测，比较才有效。

实例2：应用他汀治疗预防脑卒中的RCT。治疗 5年追踪结果， 他汀组脑卒中发病率为4.3%(EER)，对照组的脑卒中发病率 为5.7%(CER)。 RRR=(5.7%－4.3%)/5.7%=25% ARR=5.7%－4.3%=1.4% NNT=1/1.4%=72 NNT、ARR、RRI价值判定：需考虑对照人群预期事件发生率。 表7-3 他汀治疗预防脑卒中 组别 脑卒中事件率 RRR ARR NTT A 试验组 4.3% 25% 1.4% 72 对照组 5.7% *B 试验组 0.0043% 25% 0.0014% 71429 对照组 0.0057%

不同疾病或不同治疗措施，NNT差异很大。 表7-4 临床观察获得的部分有用的NTT 疾病名称 防治措施 预防结局 临床结局发生率 观察期 NTT CER EER Ⅰ型糖尿病 胰岛素治疗 糖尿病神经病变 9.6% 2.8% 6.5年 15 急性心肌梗塞 链激酶＋ 口服阿司匹林 死亡 13% 8.1% 5周 19 22% 17% 2年 24 不稳定心绞痛 低分子肝素与 死亡、心肌梗塞 23% 20% 30天 29 肝素比较 复发性心绞痛 舒张压 降压药 死亡、卒中、心梗 13% 1.4% 1.5年 3 (115~129mmHg) 舒张压 降压药 死亡、卒中、心梗 5.5% 4.7% 5.5年 128 (90~109mmHg) 前列腺增生 口服非那司提 外科手术 10% 4.6% 4年 18 （良性） （保列治）

校正公式：NNT校正观察期=NNT原观察期 ×(原观察期/校正观察期) 如：表7-4，对舒张期高血压 (90~109mmHg)治疗后1.5年究竟 有多少例这类病人可避免 1例死亡、卒中或心梗？ 校正推算： 代入公式：NNT校正观察期=128×(5.5/1.5)=470 患者减压治疗1.5年后，为预防1例患者心脑血管病或 死亡，需治疗470例患者。

（2）负效应值的强度 1）相对危险增加率（Relative risk increase，RRI） 是绝对危险降低率占试验组事件发生率的比例。 RRI＝∣EER—CER∣/EER 2）绝对危险增加率（Absolute risk increase，ARI） 是试验组事件发生率与对照组发生率的差值。 ARI＝EER—CER 该值越大，说明治疗产生的不良反应越大。 3）需治多少病例才发生一例不良反应（number needed to harm， NNH） NNH＝1/ARI

2. 疗效与药物不良反应证据精确度估计 效应强度的精确度或范围： 通常用其95%CI表示；范围越窄越好； 区间范围宽窄反映了精确度范围。 如：上述他汀RCT，试验组不良反应率0.05%， 对照组0.03%，则该研究之不良反应的（例题补上） RRI=(0.05%－0.03%)/0.05%=40% ARI=0.05%－0.03%=0.02% NNH=1/0.02%=5000 由此可以看出，他汀的治疗不良反应是很低的， 相对而言则是较为安全的。 2. 疗效与药物不良反应证据精确度估计 效应强度的精确度或范围： 通常用其95%CI表示；范围越窄越好； 区间范围宽窄反映了精确度范围。

（1）可信区间的特点和解释 1）样本量越大，可信区间越窄； 2）要求可信度越高，可信区间越宽； 3）给定可信度时，可信区间越窄，研究结果离 真实值越近； 4）若可信区间两端都显示治疗优于对照，现有 证据足以说明治疗有效； 5）若可信区间一端显示治疗优于对照，另一端 显示治疗劣于对照，说明样本量可能太小， 现有证据不足以证明治疗是否有效； 6）若可信区间两端都显示对照优于治疗，现有 证据足以说明该治疗有害；

（2）评价疗效与不良反应指标95％可信区间的 公式及计算： 率的95％CI＝P±1.96Sp Sp＝√p1(1-p1)/n1 ＋ p2(1-p2)/n2 1）RRR 95％CI ＝100％－RR 95％CI上限和下限 2）ARR 95％CI＝ARR ±1.96Sp 3）NNT 95％CI ＝ARR 95％CI上、下限去除100％。

实例3：高血压病治疗的随机对照试验，见表7-5。 表7-5 高血压病治疗效果比较 组别 例数 有效 无效 有效率% 钙拮抗剂 200 162 38 81 β-阻滞剂 200 128 72 64 RRR＝（0.81－0.64）/0.64 ＝26.5％ ARR＝81％－64％＝17％ NNT＝1/17％＝6 Sp＝√p1(1-p1)/n1 ＋ p2(1-p2)/n2 ＝√0.81（1－0.81）/200＋0.64（1－0.64）/200 ＝4.4％ 1. ARR的95％CI＝ARR±1.96Sp ＝17％ ±1.96×4.4％ ＝8.4％～ 25.6％ 3. RRR的95％CI应先计算RR的95％CI， 然后用100％值减去RR的95％CI的上限 和下限即可求得。 2. NNT的95％CI＝ARR的95%CI的上下限去除100％。 NNT的95％CI 上限＝100/ 8.4＝11.2≈11 NNT的95％CI 下限＝100/25.6＝ 3.9≈ 4

三、适用性分析与评价 1. 被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用 （1）整体证据 证据有患者“对号入座”； 1. 被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用 （1）整体证据 证据有患者“对号入座”； 重点考虑：诊断可靠性、证据中研究对象纳入 标准是否与引证病人相符。 （2）亚组证据 证据整体上不适用，但亚组可能有实际意义； 特别以下几种情况： 有生物学和临床依据； 有统计学和临床意义； 亚组研究的设计假设是在研究前设计的； 证据在另外的研究中可别证实。

 该结果是否真正具有生物学和临床意义？  结果提示两组差别是否有统计学意义？  研究前是否已分出该亚组，同时也由 亚组病人结果是否能应用指南：  该结果是否真正具有生物学和临床意义？  结果提示两组差别是否有统计学意义？  研究前是否已分出该亚组，同时也由 其它研究所证实？  研究中是否仅划分出数量有限的 n 个亚组？ 均“是”，则适用。

如： β- 受体阻滞剂预防食管静脉出血的 研究结果显示，严重的肝病病人上消化道出血 危险性增加。 该研究中，划出的亚组数不多，在其它的 研究中证明了这一点，且病理生理提示进展性 肝病病人有较严重的门静脉高压，曲张的食管 静脉较粗大，更易发生出血。 此例符合亚组4 条标准，可以将此亚组的 结果应用于临床中与此相似的病人。

2. 在我们的医疗环境里对拟采用的 治疗证据是否可行？ 有效治疗实施受限： （1）医生技术水平 （2）医院管理机制 （3）医院设备条件 （4）病人意愿及经济能力

3. 基于该治疗性证据，对患者可能产生的利弊进行 估计综合评价：利大于弊； 使用利弊量化指标：NNT、NNH。 新的治疗要考虑其好处与害处（临床重要结果）。 若治疗和预防措施费用较低、安全性大、使用方便， 且不用该项措施可能后果严重，NNT较大也可接受。 任何新治疗都可能有一定的药物副反应或并发症 和后遗症，其发生率的例数被称为治疗导致危害所 需人数（number needed to harm NNH）。

NNH：发生 1例不良反应所需治疗的病例数。 即：指在特定时间内用某种干预治疗引起 1例 某种不良结局所需要的人数。 此值愈大愈好。 NNH=1/ARI 副反应发生率 如：NNH=5，说明每治疗 5例患者可能有 1例发生 副作用。 故NNH值愈大，副作用愈小，临床实用性越强。

（2）NNH的用途 NNH可用于评估治疗给患者造成伤害的 可能性，也可用于比较干预措施与阳性 药物比较的相对获益或受损。 与安慰剂比较时，NNT或NNH为绝对效应量； 与阳性药物比较时，NNT或NNH为相对效应量。 当描述相对效应量时，通过RR或OR、RD 表示干预措施与对照的效应量大小关系。

（3）治疗的利弊比分析 对同一试验中有利和不利事件都进行评价后， 可求出该防治措施的受益风险比 （likelihood of help or harm，LHH）， 即该防治措施的利弊比，以综合评价防治 措施给受试者带来的受益与风险关系。 LHH ＝NNH/NNT 利弊比的使用应根据各研究方向具体考虑。 　　 LHH＞1，表示利＞弊； LHH＜1，表示弊＞利。

实例4：干扰素与安慰剂对照治疗多发性硬化症 经33个月追踪结果： 干扰素治疗的NNT（1/ARR）＝1/0.11＝9 各种不良反应NNH（1/ARI）＝1/0.27＝4 LHH＝4/9＝0.44 实例5：物氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪抑制心律失常 试验(cardiac arrhythmia suppression trial，CAST): 心肌梗塞后室性心律失常↓但病死率↑ 随访10个月，观察组病死率为 7.7％ 安慰剂组病死率 3.0％ 莫雷西嗪组在治疗初期病死率超过安慰剂组。 (P=0.0004)

4. 其它方法 （1）确定患者预期事件发生率（patient’s expected event rate，PEER） 不给予治疗，最终解决事件发生率， 可用CER表示： NNT=1/(PEER×RRR) NNH=1/(PEER×RRI)

（2）应用列线表 PEER与RRR两点连线与NNT线交点， 即为该NNT。 矫正后NNT=NNT/ft 发生不利结局的概率（CER）大一倍，ft=2； 不利结局发生率是原来50%，ft=0.5； ft可根据临床经验决定

4. 患者对于治疗措施的价值取向与期望 （1）治疗措施 安全↑疗效↑不良反应↓ 利弊比（likelihood of help vs harm，LHH） （2）有效安全基础上，选择价格低廉药物 （3）患者充分知情，保证依从性 （4）治疗过程中，密切观察 1 1 LHH=( )/( ) NNT NNH

5. 个体药物不良反应的诊断 （1）用药时间与可疑ADR出现时间是否 有合理先后关系？ （2）停用或减少剂量被怀疑药物，ADR 是否消失或减轻？ （3）再次使用被怀疑药物是否重新出现 该不良反应？ （4）该药物ADR是否有类似的动物试验 或临床研究中已经肯定过的反应， 符合该药已知的ADR类型？ （5）是否考虑了混杂因素？

§4 系统评价或Meta-分析证据的评价 一、系统综述的真实性评价 1. 是否是随机试验的系统综述 是否为非随机试验；文献质量评价标准； 1. 是否是随机试验的系统综述 是否为非随机试验；文献质量评价标准； 文献间同质性； 2. 是否对文献的检索过程有详尽的描述 检索策略合理性；检索范围； 3. 是否对单项试验做了真实性（即研究质量）的评价 入选标准；入选文献纳入方法；一致性； 4. 分析时采用原始病人数据还是集合数据 原始资料？表格资料？已发表报告？

二、系统综述的重要性评价 主要考虑： 1. 不同原始研究的结果是否一致 同质 结果令人信服； 异质 给予解释。 2. 治疗效果有多大 1. 不同原始研究的结果是否一致 同质 结果令人信服； 异质 给予解释。 2. 治疗效果有多大 指标：NNT、RRR、ARR、RRI、 ARI、NNH等；NNT较好。 3. 证据效果的精确性如何 采用95%CI。

表7-6 OR-NNT转换表(OR<1) (a) 此处相对风险减少(RRR)为10%； (b) 此处RRR 为49% (c) 此处RRR 为1% (d) 此处RRR 为9% 引自John Geddes，(personal communication ， l999)

表7-7 OR-NNT转换表(OR>1) 表中数字是在特定PEER 水平时，OR 值对应的NNT 。此表适用于治疗引起的效应与副作用。引自John Geddes，(personal communication，1999)

三、系统综述的适用性评价 评价原则与评价单项研究： 相同之处：病人差异、医疗条件、 利弊、患者意愿 不同之处：系统综述提供亚组信息。 最佳SR，必以最佳的单个RCTs为基础。

§5 循证医学实践的个体化原则与方法 一、最佳临床证据的特性 1. 真实性（内部） 涉及证据真实性的关键因素： §5 循证医学实践的个体化原则与方法 一、最佳临床证据的特性 1. 真实性（内部） 涉及证据真实性的关键因素： （1）研究设计方案如何？有否恰当的对照组？ （2）诊断标准及纳入和排除标准是否明确？ （3）组间临床基线是否可比？干预措施和方法是否 科学有效和安全? （4）终点指标是否确切、有否偏倚的存在？采取了 什么防止和处理方法、依从性如何？ （5）资料收集、整理、统计分析是否合适？

2. 重要性 评价一项研究证据有无临床应用价值， 即评价其重要性。  诊断试验——对疾病诊断提高了多少敏感度、 特异度和准确度； 2. 重要性 评价一项研究证据有无临床应用价值， 即评价其重要性。  诊断试验——对疾病诊断提高了多少敏感度、 特异度和准确度；  疗效研究——疗效提高多少；  预后研究——利弊因素是哪些，利弊因素各 贡献的大小等。 这些都应有定性和量化的指标。

最佳证据是否适用，必须结合病人实际情况， 3. 实用性 最佳证据是否适用，必须结合病人实际情况， 医疗条件，医生知识技能水平，病人的接受程度， 经济状况，承受能力等，还要考虑国情、种族、 病人病情等，具体问题具体分析。 4. 物美价廉 最佳证据采用时还要进行经济学评价。 原则是比较诸多良好证据，优先选择有效、 可靠、安全、廉价。

二、生物学依据 1. 病原生物学方面 如：某药疗效从发病的生物学机制作用于 任何最佳研究成果可否应用于个体病人 首先考虑其生物学依据。 1. 病原生物学方面 如：某药疗效从发病的生物学机制作用于 哪一环节？ 为何有效？ 为何无效？ 为何会发生不良反应？等

2. 感染性疾病方面 （1）病原生物学对感染性疾病有重要意义。 如：结核病——结核杆菌 肝炎——肝炎病毒 （2）感染性疾病的抗生素治疗 2. 感染性疾病方面 （1）病原生物学对感染性疾病有重要意义。 如：结核病——结核杆菌 肝炎——肝炎病毒 （2）感染性疾病的抗生素治疗 如：同一种有效抗生素治疗同种细菌所致的 感染性疾病，敏感和耐药菌株疗效不同。

3. 人种与民族方面 注意人种与民族的生物学特点及差异。 如：黑人的高血压发病率较白人高且危害重； β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂， 3. 人种与民族方面 注意人种与民族的生物学特点及差异。 如：黑人的高血压发病率较白人高且危害重； β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂， 对黑人的高血压治疗效果较利尿剂差； 血管紧张素转换酶抑制剂引起血管性水肿， 黑人较白人发生率高。 再如：有某种耐药基因的癌症病人化疗效果差， 而复发率高。 此外，生物学证据不足给我们在诊治某些疾病时 带来很多困难。

三、病理生理学依据 1. 应用任何有效药时，要考虑病人具体 病理生理状况，是否与“最佳证据”的 临床资料相吻合 1. 应用任何有效药时，要考虑病人具体 病理生理状况，是否与“最佳证据”的 临床资料相吻合 如：2003年SARS期间 中毒症状及肺部炎症损害明显，呼吸功能 明显障碍者，适时适量地应用肾上腺皮质激素 取得了好的效果； 中毒症状及肺部损害不重、呼吸功能影响 较轻的病人，应用激素要谨慎。

2. 最佳证据应用时，要仔细考虑病人因 病理生理损害严重而导致的临床病情 复杂多变性 如：轻、中型高血压病人降压的RCT，证明了 2. 最佳证据应用时，要仔细考虑病人因 病理生理损害严重而导致的临床病情 复杂多变性 如：轻、中型高血压病人降压的RCT，证明了 β-受体阻滞剂及血管紧张素转换酶Ⅱ受体阻滞剂 有良好的降压效果。 若是一位重症高血压病人或伴有心脑靶器官 损伤者，注意：引用的资料有无轻、中、重病例的 分层比较，若有重型或伴有并发症且与病人病情 相似，相应的证据有被采用的价值。

3. 疾病预后估计和对有关危险因素干预 时，要将研究证据结合病人病理生理 特点具体分析评价 多种相关因素的研究证据； 3. 疾病预后估计和对有关危险因素干预 时，要将研究证据结合病人病理生理 特点具体分析评价 多种相关因素的研究证据； 结合病人疾病的生理病理特点具体分析和评价； 某一事件概率？ 有针对性地加以干预。

四、社会-心理及经济特点 1. 不同的社会和经济环境，最佳证据 应用于具体病人的差异 冠脉造影、治疗可用冠脉搭桥术或安置支架； 1. 不同的社会和经济环境，最佳证据 应用于具体病人的差异 如：发达的国家或地区，对冠心病诊断可用 冠脉造影、治疗可用冠脉搭桥术或安置支架； 不发达地区或平民不能负担其费用； 反之，发展中国家或贫困地区的传染性疾病 或营养不良等防治性研究的成果在发达国家未必 有重要价值。

2. 如何提高病人接受治疗的依从性 （1）了解病人的心理与所处的社会状态； （2）给病人进行接受治疗的医学知识教育； 2. 如何提高病人接受治疗的依从性 （1）了解病人的心理与所处的社会状态； （2）给病人进行接受治疗的医学知识教育； （3）倾听病人对治疗的意见和解除可能 存在的顾虑； （4）在治疗中给病人提供方便的服务； （5）保持与发展良好的心理状态和合作关系。

相对危险度（RR）、归因危险度（AR）、 2. 诊断试验 敏感度、特异度、准确度、患病率、预测值、 五、证据的应用要权衡利弊 最佳证据：利＞弊 “利大”的量化指标有： 1. 病因及危险因素 相对危险度（RR）、归因危险度（AR）、 病因学分数（EF）、比值比（OR）等； 2. 诊断试验 敏感度、特异度、准确度、患病率、预测值、 似然比等；

3. 治疗 4. 药物不良反应（ADR） 治愈率、有效率、病死率、ARR、RRR、 NNT等； 不良反应程度、致死率、致残率、NNH 。 3. 治疗 治愈率、有效率、病死率、ARR、RRR、 NNT等； 4. 药物不良反应（ADR） 不良反应程度、致死率、致残率、NNH 。 LHH：实验组与对照组的利弊比， 通常用：1/NNT:1/NNH 表示， 若1/NNT越大，1/NNH越小，则利弊比越佳。

表7-8 干预效果测试的指标 正效 负效 1.事件率ER (event rate)， 如：有效率、治愈率等 事件率ER， 如：不良反应发生率 表7-8 干预效果测试的指标 正效 负效 1.事件率ER (event rate)， 如：有效率、治愈率等 事件率ER， 如：不良反应发生率 2.绝对危险降低率(ARR) (absolute risk reduction) 绝对危险增高率(ARI) (absolute risk increase) 3.相对危险降低率(RRR) (relative risk reduction) 相对危险增高率(RRI) (relative risk increase) 4.需要治疗多少病例才能获得 1 例最佳结果 NNT (number needed to treat) 需要治疗多少病例才会导致 发生1 例不良反应 NNH (number needed to harm)

表7-9 干预效果的利弊比(LHH) 比值 1/NNT 1/10 1/20 1/30 1/40 1/50 1/60 1/70 1/80 1/90 1/100 1/10 1.0 0.5 0.3 0.3 0.2 0.2 0.1 0.1 0.1 0.1 1/20 2.0 1.0 0.66 0.5 0.4 0.34 0.3 0.3 0.2 0.2 1/30 3.0 1.5 1.0 0.75 0.6 0.5 0.4 0.4 0.3 0.3 1/40 4.0 2.0 1.3 1.0 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.4 1/50 5.0 2.5 1.7 1.3 1.0 0.9 0.7 0.7 0.6 0.5 1/60 6.0 3.0 2.0 1.5 1.2 1.0 0.8 0.8 0.8 0.6 1/NNH 1/70 7.0 3.5 2.3 1.8 1.4 1.2 1.0 0.9 0.8 0.7 1/80 8.0 4.0 2.6 2.0 1.6 1.4 1.1 1.0 0.9 0.8 1/90 9.0 4.5 3.0 2.3 1.8 1.5 1.3 1.2 1.0 0.9 1/100 10 5.0 3.3 2.5 2.0 1.7 1.4 1.3 1.1 1.0

六、个体化干预的效果预测 病人和医生十分关注和期望 回答的问题： 1. 应用“最佳证据”进行干预会产生 什么结果？ 2. 可能达到什么结局？

应用最佳证据回答： 1. 现况发生冠心病或脑卒中的危险度多大？ 2. 若进行有效的治疗可以降低发生 心脑血管病的危险吗？ 例：病人，男性，70岁，患高血压20余年，一直用药物治疗， 血压维持在150/90mmHg左右，疗效欠满意。3年前又发现Ⅱ糖尿病， 接受胰岛素治疗，血糖维持在6.0~6.5mmol/L，且血脂代谢紊乱， 甘油三酯2.5mmol/L，血胆固醇6.5mmol/L，HDL0.8mmol/L，LDL 3.8mmol/L。肝、肾功能正常。 吸烟史18年，现10支/日。戒烟困难。 查体：体型稍胖，身高172cm，体重74kg，BP 150/94mmHg。 双肺正常，心脏无异常体征，肝脾不大，下肢不水肿。 心电图正常。 应用最佳证据回答： 1. 现况发生冠心病或脑卒中的危险度多大？ 2. 若进行有效的治疗可以降低发生 心脑血管病的危险吗？

表7-10 心脑血管病的危险因素 是否还有定量化得预测指标？ 高血压 吸烟 肥胖（BMI≥30） 缺乏体力活动 高脂血症 糖尿病 表7-10 心脑血管病的危险因素 高血压 吸烟 肥胖（BMI≥30） 缺乏体力活动 高脂血症 糖尿病 微量蛋白尿或测肾小球率过滤GFR＜60ml/min 年龄（男＜55岁女＜65岁） 早发心血管病家族史（男＜55岁女＜65岁） 本病例的发生心脑血管病的危险因素为： 高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄>55 是否还有定量化得预测指标？

该病人：年龄>59计4分，SBP计2分，BMI计1分， 胆固醇计1分， 吸烟计2分，糖尿病计1分。总分11分。 12.8 该病人：年龄>59计4分，SBP计2分，BMI计1分， 胆固醇计1分， 吸烟计2分，糖尿病计1分。总分11分。 图7-4-1 缺血性心脑血管疾病综合危险度评估工具

血胆固醇（TC）参考值： 《中国成人血脂异常防治指南（2006）》规定的血胆固醇 参考值为： 　　 ＜5.18mmol/L（200mg/dl）为合适范围； 　　 5.18~6.19mmol/L（200-239mg/dl）为边缘升高； 　　 ≥6.22 mmol/L（240mg/dl）为升高。 检测方法不同，胆固醇值参考值不同。 血胆固醇新制单位（mmol/L，）和旧制单位（mg/dl）换算： 血胆固醇新制单位换算成旧制单位时将新单位数乘以38.67。 如：一病人血TC为7.4 mmol/L，换算成旧制单位则为7.4×38.67=286.16 mg/dl。 同样。旧制单位也可换算成新制单位。

图7-4-2 缺血性心脑血管疾病综合危险度评估工具

图7-5-1 新西兰高脂血症及高血压管理指南中“估计心脑血管病的危险与治疗益处图”

图7-5-2 新西兰高脂血症及高血压管理指南中“估计心脑血管病的危险与治疗益处图”

表7-11 CVD的危险度和治疗获益的估价 非常高 红色＞30% ＞10.0% ＜10 深橙25%~30% 9.0% 11 危险水平 益处1 益处2 5年发生致死 5年治疗100人 治疗5年 与非致死CVD 可预防CVD 的NNT 非常高 红色＞30% ＞10.0% ＜10 深橙25%~30% 9.0% 11 浅橙20%~25% 7.5% 13 高 黄色15%~20% 6.0% 16 中 绿色10%~15% 4.0% 25 低 蓝色 5%~10% 2.5% 40 紫色 2.5%~5% 1.25% 80 浅蓝色 ＜2.5% ＜0.8% 120

“估计心脑血管病的危险与治疗益处图”，该病 例为男性、有糖尿病、吸烟、血压150/94mmHg、 应用新西兰高脂血症及高血压管理指南中 “估计心脑血管病的危险与治疗益处图”，该病 例为男性、有糖尿病、吸烟、血压150/94mmHg、 TC/HDL=8.1。查图后，显示为红色小块，表示 5 年内发生CVD>30%，高危险性。 如果能降低血压，控制糖尿病及高脂血症 和戒烟，发生CVD危险性会大大下降。 The end