血栓止血实验 与抗凝治疗

临床 凝血象适用于 ⒈出血和血栓性疾病进行筛查手术前，穿刺前，拔牙前等损伤性检测，预测可否出血。 ⒉对出血性疾病，可明确具体诊断，如血友病、DIC、纤溶等。 ⒊若有异常可推出哪个止血环节有异常，又能提供具体治疗措施临床 临床

内皮细胞. 激惹和损伤或被激活功能亢进. 血小板. （量的减少、增高和质的异常或被. 活化）. 血凝系统（因子含量减少、增高、分子结构 *内皮细胞 激惹和损伤或被激活功能亢进 *血小板 （量的减少、增高和质的异常或被 活化） *血凝系统（因子含量减少、增高、分子结构 异常） *抗凝系统（抗凝物质增高或抗凝机理减弱） *纤溶系统（纤溶因子含量减少或功能减弱） *血液粘度增高（FIB）

凝血瀑布 TF 内源途径凝血（APTT） Intrinsic Pathway 外源途径凝血（PT） Extrinsic Pathway XII 组织凝血激酶 Tissue Thrombolastin TFPI XI + TF VII VIIa IX VIII Xa X V V II IIa XI XIa IX （凝血酶原） Prothrombin （凝血酶） Thrombin F1+2 I （纤维蛋白原） Fibrinnogen Ia (纤维蛋白血凝块) Fibrin,Clot 1.筛选：PT、APTT-推荐替代凝血时间 2.临床表现：VII、XII 3.理论进展：①②③④

常用的止凝血检测项目 血小板计数、出血时间测定 PT、APTT、Fbg、TT AT、PC、PS、APC-R DD、FDP 、a2-AP 、PAI、 PLG、vWF 凝血因子：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ 肝素、低分子量肝素

PT 外源性凝血筛查 监查口服抗凝治疗-香豆素/华法令等药物国际血液学标准委员会（ICSI）和国际血栓和止血委员会（ICTH）采用 国际正常化比率（INR),作为口服抗凝剂的可靠指标。 同一标本在不同实验室用不同的ISI试剂检测PT和PTR相差较大，但INR相同，测得的结果具有可比性，给调整抗凝药物带来福音。 优点：可比性 局限性：1.2.3 （VII、IX、X、 II） 凝血酶原肽段 F 1+2：是凝血酶原转变成凝血酶过程中水解出来的2个肽段，它的 增高是凝血活性亢进的表现。在应用小剂量抗凝治疗中， F 1+2 的方法更能反映因子Xa水解凝血酶原的活性。

INR与华法林 国内资料 术前预防深静脉血栓 1.5~2.5 髋关节和股骨骨折术前预防 2.0~2.5 术前预防深静脉血栓 1.5~2.5 髋关节和股骨骨折术前预防 2.0~2.5 深静脉血栓或肺梗死治疗 2.0~2.8 短暂发作的局部缺血 2.0~2.8 心肌梗死 2.5~3.0 动脉血栓 2.5~3.0 心瓣膜置换或修复 2.5~3.0

PT结果的临床应用 肝疾患严重程度的分类 ——延长秒数 严重肝炎的诊断标准——活性 DIC的诊断标准——PT比 口服抗凝剂的监测——INR

FIB 功用： 1.监察凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗 2.诊断局部缺血心脏病的危险性 FIB是动脉血栓形成的危险因素，FIB增高促进血栓形成的可能解释 1）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化 2)改变血液内皮细胞的切变应力 3）中和流离的纤溶酶原 4）FIB直接参与凝血与血小板膜蛋白IIb/IIIa结合而介导血小板聚集 3.预防血栓形成（独立因素） 4.肿瘤病人化疗、转移 5.DIC 检测方法：PT衍算法 Clauss法 降纤药的监测

APTT的临床意义 肝素治疗的监测 APTT比(1.5～2.5) 内源性出血筛选 手术前常规(代替凝血时间) 血栓倾向的诊断 抗凝物质的检测 DIC的诊断

HEP（肝素） 肝素分为：1.生理性肝素 2.外源肝素：肝素的生物活性存在差异，因人因病及给药方 式而定 肝素的有效性决定： 1.肝素的浓度 肝素的有效性决定： 1.肝素的浓度 2.体内的清除机制 3.AT-III的浓度 <70%效果减低 <50%明显减低 <30%肝素无效 应用肝素最常用的检测指标： 普通肝素-APTT 低分子肝素-抗X因子活性 肝素治疗检测指标的目的：1.防止出血 2.测定肝素治疗的有效浓度 3.肝素抵抗 4低分子肝素的监测

APTT＋PT＋TT D-Dimer F1+2 TAT 术前试验评估 血栓前状态—术后血栓 APTT PT 血小板计数 正常 异常 正常 延长 延长 正常 形态、大小聚集程度 FIB +GP IIb/IIIa +Ca++ 血小板聚集（ADP、胶原、AA、瑞斯托雷素） 增加 降低 TT 对瑞斯托雷素无反应 对ADP.胶原.AA无反应 聚集不良或无二相波 肝脾肿大? 骨髓穿刺或活检 异常 正常 BSS或VWD 存在 血浆或血清 纠正试验 不存在 是否应用肝素或溶栓剂 无纤维蛋白血症.血小板无力症 血小板颗粒及释放产物 VWF分析 VIII:C活性分析 其它疾病 滞留 不纠正 纠正 GP IIb/IIIa 存在 不存在 异常 正常 颗粒异常 释放异常 骨髓巨核细胞数 狼疮试验 凝血因子分析 纤维蛋白原 血管性血友病 储存池病 阿司匹林样缺陷 正常或增加 降低 阳性 阴性 异常 ADP 正常 异常 VWD AA或只一相聚集 巨大血小板综合征BBS 抗磷脂抗体 综合症 特异性因子 抑制物 血友病、VK缺乏症、肝病、口服抗凝剂 明显增加 ITP 血小板 生成障碍 纤维蛋白降低 产物 异常纤维蛋白血症、无/低纤维蛋白血症、DIC GP Ib-IX-V 骨髓增生性疾病 ITP、HVS、DIC感染

TT（凝血酶时间）检测的临床意义 肝素治疗的监测 纤溶治疗的监测 纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物的检测 纤维蛋白原血症的诊断

D-二聚体实验对临床的应用价值 APTT＋PT＋D-Dimer 静脉血栓栓塞（DVT) 肺栓塞（PE） DIC的早期诊断和治疗、预后评估 动脉血栓栓塞（区分高危人群，加强监管） 产科并发症（先兆子痫，过筛区分高危人群、母子监护） 肿瘤：高凝、转移

静脉血栓 栓塞 静脉血栓栓塞有两种： 深静脉血栓症， 以及它的并发症-肺栓塞(PE) 诱因 制动 外科手术后（整形外科手术后+++） 癌症.炎症.静脉功能不全 肥胖.血管曲张 祖辈患有血栓症 血栓前状态

D-二聚体的测定 D-二聚体 阴性预测值95%以上，可排除静脉血栓 如果D-二聚体 结果为阳性，其中50%病例为血栓症 另外50%病例为其他临床症状 炎症 癌症 血肿 术后 出血 怀孕 老年人 任何D-二聚体 结果阳性的病例必须做进一步检查（血管造影，超声波检查）

如何诊断DIC PLT:常减低（发生率90-95%） PT：延长或缩短3s以上（肝病>5s）， APTT：自然延长或缩短10s以上，延长占70-90% FIB:含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）或>4.0g/L，或呈进行性下降 ，DIC高凝期可增高，低凝期和纤溶亢进期常减低，特异性22%，灵敏度87%。 FDP:超过20mg/L，灵敏度85-100%，准确性75%,

DIC确诊试验 D-二聚体是确诊DIC的特异指标，准确率达93%。 DIC时，患者血浆D-D含量明显增高， D-D是区别DIC和原发性纤溶症的重要试验。 DIC试验诊断中，当PLT.FIB进行性减低，而FDP.DD进行性增高更有诊断意义

可疑PE的诊断步骤   临床怀疑PE（100） 评估主要的临床可能性(PCP) （低，中，高） 测D-二聚体 低于临界（30） 高于临界（70） 无PE 静脉加压超声 阴性（55） 阳性（15） PE 通气灌注扫描概率 正常/近正常（13） 低/中（35） 高（7）  PCP 低（6） 中/高（29） 肺血管造影 无PE 阴性（22） 阳性（7） 图10 D-二聚体结合静脉加压超声和同期灌注扫描诊断PE，D-二聚体可以筛出30%的病人。29%的病人需要肺血管造影。本法来源于 Bounameaux 等人。

图10 D-二聚体测定结合静脉加压超声，可以筛出30%的病人，且只有2%的病人需要静脉造影。本法源于Bounameaux 等人。 怀疑DVT的诊断步骤   临床怀疑DVT（100） 评估主要的临床可能性(PCP) （低，中，高） 测D-二聚体 低于临界（30） 高于临界（70） 无DVT 静脉加压超声 阴性（46） 阳性（24） PCP DVT 低/ 中（44） 高（2） 静脉造影 阴性（1） 阳性（1） 无DVT DVT 图10 D-二聚体测定结合静脉加压超声，可以筛出30%的病人，且只有2%的病人需要静脉造影。本法源于Bounameaux 等人。

2004ACCP外科围手术期危险分层 低 危：<40岁，无额外危险因素的小手术 。 中 危：有额外危险因素的小手术 低 危：<40岁，无额外危险因素的小手术 。 中 危：有额外危险因素的小手术 40～60岁无额外危险因素的手术 高 危：>60岁的外科手术 40～60岁有额外危险因素（先前VTE、恶 性肿瘤或分子高凝状态）的手术， 极高危：具有多种危险因素的外科手术(年龄>40 恶性肿瘤、先前VTE), 人工膝或髋关节 置换术, 髋部骨折手术/大创伤/脊髓损伤等

结合临床建立质量管理体系 全面质量管理体系 分析前、中、后的质量控制 临床医生开化验单 临床与检验交流 病人准备 符合病人病情 合理、有效、经济 医护人员培训，注意事项 选择项目、提出建议 采集后送实验室 检验人员专业培训 检查标本是否符合要求 参与临床诊断、查房、医疗活动

三、怎样根据凝血象分析出血性疾患？

例1：PLT<20×109/L、PT 14s/12s、 APTT 40s/38s、TT 14s/13s、Fg 2.5g/L 分析：主要为血小板减少，如考虑ITP进一步查1.骨髓象巨核细胞是否增多或成熟障碍。2.PAIgG、PAC3。3.血清中抗血小板抗体。4.血小板寿命。 治则：1.人血免疫球蛋白 200~400mg/Kg.d。2.浓缩血小板 一个治疗单位，2.6×1011　 T1/2 3~5天。3.免疫抑制剂。

例2：PLT 100×109/L、PT 56s/13s、APTT 54s/38s、TT 13s/13s、Fg 2.0g/L 分析：PT、APTT延长，反应内、外凝系统因子缺乏。常见于 1.肝炎、肝硬化、肝癌。2.口服抗凝剂，如华法令。3.维生素K缺乏，如新生儿出血、肠道吸收不良、阻塞性黄疸、敌鼠中毒。 症状特点：轻者无出血，但若手术，切口渗血多，不易止血。重者自发性粘膜皮肤出血。 治则：1.维生素K1 50~100mg/d。2.凝血酶原复合物10~20u/Kg.d。

例3：PLT 100×109/L、PT 12s/12s、APTT 100s/40s、TT 12s/12s、Fg 2.0g/L 分析：APTT延长，反应内凝因子缺乏，如血友病，经纠正试验或VIII:C、IX:C可确定血友病甲或乙。 临床特点：1.自幼小外伤出血不止。2.男患发病。3.性染色体隐性遗传家族史。 治则：1.血友病甲输人血因子VIII浓缩剂10~20u/kg，Q8~12小时，也可用冷沉淀。2.血友病乙输凝血酶原复合物10~20u/kg.d

DIC：PLT 50×109/L、PT 26s/12s、APTT 58s/38s、TT18s/12s、Fg 2 DIC：PLT 50×109/L、PT 26s/12s、APTT 58s/38s、TT18s/12s、Fg 2.0g/L、3P(+++)、FDP定量增多、D-二聚体增多 临床特点：有引起DIC的疾病，可出现低血压、出血、栓塞、溶血。 治则：①肝素。②补凝血因子。③抗纤溶。. 注意：3P可出现假阳性：①抗凝不佳。②混合不匀。③采血不顺，泡沫太多。④血肿，导管采血。⑤输过陈旧血浆。⑥放置过久，可致PT、APTT延长。