第二章 血栓与止血的一般检查 第一节 概述 出血（bleeding) 止血（hemostasis) 第二章　血栓与止血的一般检查 　 第一节 概述 出血（bleeding) 止血（hemostasis)　 凝血（blood coagulation) 血栓形成（thrombosis) 血栓（thrombus) 出血、血栓性疾患的发病机制可概括为：①血管壁的结构或功能异常；②血小板量的减少、增多或质的异常；③凝血因子含量减低、增高或分子结构异常；④抗凝机制或纤溶机制减弱。

一、血管壁的作用：⑴止血作用：①血管收缩；②激活血小板；③激活凝血系统；④局部血粘度的增高。⑵血管壁又有抗血栓形成的能力。 二、血小板的作用：粘附功能、聚集功能、分泌(释放)功能、促凝血活性、血块收缩功能、维护血管内皮的完整性。

止血机制 三、凝血因子作用及血液凝固机制 初期止血 二期止血 血管损伤 内皮下组织暴露 血小板粘附 血小板聚集 凝血酶形成 血小板释放反应 ADP 、 T xA 2 血小板聚集 凝血酶形成 血小板释放反应 止血栓形成 纤维蛋白形成 二期止血 加固止血栓 止血栓收缩 血凝块形成

三、凝血因子作用及血液凝固机制： ①外源性凝血途径：由组织因子启动的凝血过程称为外源性凝血途径，参与的凝血因子少（Ⅲ、Ⅶ、Ca2+），反应速度快（15秒以内）。 ②内源性凝血途径：内源性凝血从因子Ⅻ激活开始。参与的因子还有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原（HMWK）、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+、PF3等。 ③凝血的共同途径：凝血酶原激活物使凝血酶原激活为凝血酶。凝血酶再激活纤维蛋白原为纤维蛋白，凝血即告完成。

四、血液抗凝及纤溶系统 抗凝血系统的作用：①体液抗凝作用：抗凝血酶Ⅲ、肝素、肝素辅因子Ⅱ、蛋白C、蛋白Ｓ、组织因子途径抑制物、α1-抗胰蛋白酶和α2巨球蛋白等。②细胞抗凝作用：单核-巨噬细胞系统和肝细胞。 纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用：溶解体内或体外的凝血块。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。

第二节 血栓与止血常用实验 出血时间（BT）测定 第二节 血栓与止血常用实验 出血时间（BT）测定 　 【原理】　将皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止所需的时间（初期止血时间）。其长短主要受血小板质、量，血管壁完整性、收缩力的影响；其次与凝血因子Ⅷ和vWＦ有关。 　 【参考值】　测定器法：6.9±2.1min,超过9min为异常。 【临床意义】　①血小板显著减少：如原发性及继发性血小板减少性紫癜。②血小板功能不良：如血小板无力症、巨大血小板综合征。③毛细血管壁异常：如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。④某些凝血因子严重缺乏如血管性血友病、DIC。

【质量控制】 1、不服用对管壁和血小板有影响的药物 2、采血部位应注意保暖 3、穿刺时应避开浅表静脉、疤痕和病变皮肤 4、血液应自动流出，滤纸吸去血液时，避免与伤口接触，更不能挤压伤口。

　　凝血时间测定（clotting time，CT） 　　【原理】　静脉血放在玻璃试管中，观察自采血开始至血凝所需要的时间称为凝血时间。主要反映内源性凝血过程第一期有无异常，与Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子关系最大。 　　【参考值】　4～12min（试管法）。 　　【临床意义】　 ①凝血时间延长见于血浆Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子严重减少；凝血酶原严重减少；纤维蛋白原严重减少；DIC后期。 ②缩短见于血液呈高凝状态时，如DIC早期、脑血栓形成或心肌梗死。

【质量控制】 1、抽血必须顺利，不应有溶血。 2、实验温度应保持恒定一致 3、被APTT取代

活化部分凝血活酶时间测定 （activated partial thromboplastin time，APTT） 【原理】活化部分凝血活酶时间测定是在受检血浆中加入APTT试剂（接触因子活化剂和部分磷脂）和Ca2+后，观察其凝固时间。反映内源性凝血系统较好的筛选试验。 【参考值】 手工法：32～43秒，较正常对照延长10秒以上为异常。 【临床意义】 同凝血时间，但较其试管法敏感，正逐渐取代凝血时间测定。 APTT监测肝素的首选指标。

【质量控制】 1、标本应及时检测，是最迟不得超过2小时。 2、离心3000r/min,10min，除去血小板。 3、白陶土规格不一，参考值不一样。

血浆凝血酶原时间（prothrombin time,PT）　 　　【原理】　在被检血浆中加入足够的组织因子（Ⅲ因子如兔脑或胎绒浸液）和适量的钙离子后，血浆凝固所需要的时间。外源性凝血活性的检查。 【参考值】　11～13s。应有正常对照，超过正常对照3s以上则有病理意义。 　 【临床意义】　凝血酶原时间延长见于： ①先天性:Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原减少。 ②后天性:严重肝病、维生素K缺乏、 DIC后期，使用双香豆素抗凝时。 PT缩短主要见于血液高凝状态时，如DIC早期、脑血栓形成、心肌梗死等。

【质量控制】 1、采血应顺利，避免溶血，凝固，要去除血 小板。 2、1小时内测试完毕。 3、选择ISI值小的凝血活酶。 4、双份测定，正常对照。

血浆凝血酶时间（thrombin time,TT）　 　　【原理】　在待检血浆中加入“标准化”的凝血酶溶液后，至血浆凝固所需的时间，抗凝物质增多，时间延长。 【参考值】　16～18s。应有正常对照，超过正常对照3s以上则有病理意义。 　 【临床意义】　 ①TT延长:抗凝物质增多；低（无）纤维蛋白原血症 ②TT缩短:常见于血样本中有微小凝板或Ca2+ 存在。 ③作为使用链激酶、尿激酶时的监护指标。

【质量控制】 1、待测血浆要新鲜。 2、实验前凝血酶原要标准化。 3、每次终点的判断标准要统一。 4、肝素或EDTA-NA2不宜作为抗凝剂。

血浆纤维蛋白原（fibrinogen,Fg） 【原理】 凝血酶比浊法：在受检血浆中加入一定量凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，通过比浊原理计算纤维蛋白原的含量。 【参考值】 2～4g/L。 【临床意义】 ①增高见于血栓前状态:急性心肌梗死、SLE、急性感染、急性肾炎、糖尿病、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊娠高血压综合征、恶性肿瘤等。 ②减低见于DIC、重症肝炎和肝硬化等。

血浆纤维蛋白（原）降解产物测定 纤维蛋白原和纤维蛋白受到纤溶酶作用后，形成多种肽链碎片，如片段A、B、C、X、Y、D、E等，统称为纤维蛋白降解产物〔FDP〕。 【参考值】 胶乳凝集法：＜5mg/L。 【临床意义】 FDP增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发和继发性。 增高见于原发性纤溶症；继发性纤溶(DIC，恶性肿瘤，急非淋M3，各种栓塞，器官移植的排斥反应，心、肝、肾疾病，溶栓治疗) 。

血浆D-二聚体测定 在继发性纤溶时，纤维蛋白被纤溶酶水解，先生成碎片YD/DY、YY/DXD、DD/E等中间产物，再进一步被纤溶酶分解为DD（D-二聚体）和E片段。继发性纤溶的标志。 【参考值】 胶乳凝集法为阴性； ELISA法小于200µg/L。 【临床意义】 继发性纤溶症（如DIC、恶性肿瘤、各种栓塞，心肝肾疾病等）为阳性或增高； 原发性纤溶症为阴性或不升高，本试验为鉴别原发与继发纤溶症的重要指标。

第三节 血凝仪及临床应用 全自动血液凝固测定法使用的全自动血液凝固测定仪，采用多参数检定质控，有多次质量控制的能力，具有加样、预温、检测、报告结果全部自动化及快速、准确、定量的优势。其特点是：①测定运转速度快，单位时间内检测的标本数多，使离体血标本在最短时间内，即血浆凝血因子活性最微小量改变前，测定完毕；②检测方法多样，具有生物（凝固）法、生物化学（呈色）法和免疫法；③检测项目的任意组合和检测随机性；④先进的软件系统有利于检测数据的处理和检测参数的设置；⑤检测成本低（使用微小量试剂）和取血量少；⑥抗凝血浆中所含食糜或脂肪混浊或溶血或深浅不一黄疸等物质的干扰；⑦贮存试剂的部位具有冷藏功能；⑧测定仪对部分常规检测项目的试剂已提前预先制定标准曲线，一旦起用这类试剂后，预定标的标准曲线立即生效；⑨全部标准曲线均具最优化的直线稳定性；⑩针对不同浓度的血样本，测定仪进行自动在线稀释。

第四节 血凝仪及临床应用 实验方法的选择 血液标本的采集与处理 检测试剂的选择 仪器的选择和校准 操作过程的质量控制 标本的采集 抗凝剂的选择及使用 标本的运送和保存 标本的分离

第五节 血栓与止血检查进展 血栓与止血的检测主要用于血小板量与质异常、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，也用于抗栓治疗的监测。血栓与止血检查方法繁多，可先选择简单易行的筛选试验，再逐步做确诊试验。

一期止血缺陷指血管壁和血小板异常所致的出血性疾病。 1．筛选试验 血小板计数(Plt)和出血时间(BT) 2．诊断试验 （一）一期止血缺陷的选择 一期止血缺陷指血管壁和血小板异常所致的出血性疾病。 1．筛选试验 血小板计数(Plt)和出血时间(BT) 2．诊断试验 血小板减少:骨髓穿刺涂片、骨髓活检、血小板寿命测定、血小板相关免疫球蛋白测定等。 血小板功能异常:血小板粘附试验、血小板聚集试验、血块收缩时间、血浆β血小板球蛋白、血小板第4因子和血小板第3因子有效性测定等。

筛选试验 （1）Plt和BT都正常：多见于血管壁异常所致的出血性疾病，如过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性出血性毛细胞血管扩张症和其他血管性紫癜。 （2）Plt减少，BT延长：多数为血小板减少性紫癜，如原发性或继发性。 （3）Plt增多，BT延长：多数为血小板增多症，如原发性或继发性。 （4）Plt正常，BT延长：见于：①血小板功能异常：血小板无力症、PF3缺乏症、贮存池病；②某些凝血因子缺乏：低（无）纤维蛋白原症、血管性血友病。

（二）二期止血缺陷的选择 二期止血缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物质所致的出血性疾病。 1．筛选试验 APTT和PT （1）APTT和PT都正常：除正常人外，仅见于先天性和获得性因子ⅩⅢ缺乏症。 （2）APTT延长，PT正常：多数见于内源性凝血途径中1个或几个凝血因子缺乏。 （3）APTT正常，PT延长：多数见于外源性凝血途径缺陷。 （4）APTT和PT都有延长：共同凝血途径缺陷，以及肝脏疾病、应用肝素等。 2．诊断试验 凝血因子缺乏可选用纠正试验、凝血因子促凝活性等测定。

(三)纤维蛋白溶解综合征 包括原发性纤溶和继发性纤溶两种。 1．筛选试验 FDP和D-二聚体 （1）FDP和D-二聚体均正常：表示纤溶活性正常，临床出血与纤溶无关。 （2）FDP阳性，D-二聚体阴性：多数为原发性纤溶症或FDP假阳性如肝病、术后大出血、重症DIC、纤溶初期等。 （3）FDP阴性，D-二聚体阳性：多数为继发性纤溶症或FDP假阴性如DIC、血栓形成和溶栓治疗等。 （4）FDP和D-二聚体均阳性：见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗等。

2．诊断试验 优球蛋白溶解时间 血浆纤溶酶原活性 血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性 血浆α2-纤溶酶抑制物活性 血浆凝血酶时间 血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定

3．弥漫性血管内凝血（DIC）检查法 DIC是一种发生在感染、外科手术或创伤、恶性肿瘤、产科意外等许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。 发病早期凝血系统功能亢进，高凝状态/血小板聚集和血栓形成;其后消耗大量凝血因子和继发性纤溶亢进。 临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。 诊断根据病人的临床资料和实验室检查综合判断。

（1）筛选实验:同时有下列三项或以上异常。 ①血小板＜100×109/L或进行性下降（但肝病、白血病则要求血小板＜50×109/L﹚。 ②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L（但白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L﹚，或进行性下降，或＞4g/L。 ③3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L（肝病时FDP＞60mg/L），或D-二聚体水平升高或阳性。 ④PT缩短或延长3秒以上（肝病时延长5秒以上） ，APTT缩短或延长10秒以上，或呈动态性变化。

（2）疑难病例应有下列一项以上异常： ①纤溶酶原含量及活性降低； ②抗凝血酶Ⅲ含量、活性及vWF水平降低（不适用于肝病）； ③因子Ⅷ︰C活性＜50%； ④凝血酶-抗凝血酶复合物浓度升高或血浆凝血酶原碎片1+2水平升高； ⑤纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物浓度升高； ⑥纤维蛋白肽A水平增高。

(四)血栓前状态 1．基础疾病 有心、脑血管疾病，静脉血栓形成，妊娠高血压综合征、肾病综合征、SLE、糖尿病、严重创伤、大手术、恶性肿瘤和器官移植等。 2．筛选试验 血小板增多、血小板聚集功能增强，活化部分凝血活酶时间和血浆凝血酶原时间缩短，纤维蛋白含量增多，全血和血浆粘度增高等。 3．特异指标 对诊断血栓前状态更有价值，常选用血浆β血小板球蛋白、血小板第4因子、组织因子、抗凝血酶Ⅲ活性、蛋白C、蛋白S、血浆纤溶酶原活性、纤溶酶原激活抑制物-1活性测定等。