第 十 四 章 危重症患者系统功能监测 《急危重症护理学》

第一节 心血管系统功能监测

心血管系统功能监测 无创监测 有创监测

一、无创监测（noninvasive monitoring） 是应用非机械性损伤的方法来获得各种心血管系统的功能指标，使用时安全方便，患者易于接受，目前已被广泛应用于各种急危重症或生命体征不平稳的患者

一、无创监测（noninvasive monitoring） （一）无创血液动力学监测 血液动力学监测（hemodynamic monitoring）是指根据物理学定律，结合病理和生理学概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量、动态、连续地测量和分析，得到的数据不仅为危重患者提供诊断资料，而且能及时反映患者的治疗效果，从而使患者得到及时、正确而合理的救治

一、无创监测（noninvasive monitoring） （一）无创血液动力学监测 1．无创动脉血压监测 自动间断测压法（NIBP） 自动连续测压法 2．无创心排出量监测 胸腔生物阻抗法（TEB） 多普勒心排出量监测

一、无创监测（noninvasive monitoring） （二）心电图监测 1.心电图监测的意义 持续观察心电活动 持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常 观察心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱 监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据 判断起搏器的功能

一、无创监测（noninvasive monitoring） （二）心电图监测 1.心电图监测的意义 2.分类 12导联或18导联心电图 动态心电图 心电示波监测

一、无创监测（noninvasive monitoring） （二）心电图监测 1.心电图监测的意义 2.分类 3.电极置放位置 标准心电导联电极置放 标准肢体导联 加压肢体导联 胸前导联 监护仪导联电极置放

二、有创监测（invasive monitoring） 是指经体表插入各种导管或监测探头至心脏或血管腔内，以精准测定心血管系统的各项生理功能

二、有创监测（invasive monitoring） （一）有创动脉血压监测 有创动脉血压监测（invasive arterial blood pressure monitoring） 是动脉穿刺置管后通过压力测量仪进行实时的动脉内测压，能够准确反映每个心动周期动脉收缩压、舒张压和平均动脉压的变化数值与波形，是一种常用有创血液动力学监测方法

二、有创监测（invasive monitoring） （一）有创动脉血压监测

二、有创监测（invasive monitoring） （二）中心静脉压监测 中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测是指胸腔内上、下腔静脉的压力，严格地说是指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标 测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等 测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法

二、有创监测（invasive monitoring） （二）中心静脉压监测 正常值：5~12cmH2O（0.49~1.18kPa） 临床意义：小于2~5cmH2O表示右心房充盈不良或血容量不足；大于15~20cmH2O表示右心功能不良或血容量超负荷 测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等 测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法

二、有创监测（invasive monitoring） （二）中心静脉压监测 测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等 测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法

二、有创监测（invasive monitoring） （二）中心静脉压监测

第二节 呼吸系统功能监测

呼吸系统功能监测 呼吸运动监测 呼吸容量监测 呼气末CO2监测 脉搏血氧饱和度监测 呼吸力学监测 动脉血气分析

一、呼吸运动监测 呼吸频率 呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸呼比率 呼吸节律 呼吸周期的吸呼比率 常见的异常呼吸类型

二、呼吸容量监测 潮气量（tidal volume，VT） 是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量，可用肺功能监测仪或肺量仪直接测定

二、呼吸容量监测 潮气量（tidal volume，VT） 分钟通气量（minute ventilation，MV或VE） 是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量

二、呼吸容量监测 潮气量（tidal volume，VT） 分钟通气量（minute ventilation，MV或VE） 生理无效腔容积（volume of physiological dead space，VD） 是解剖无效腔（anatomical dead space）与肺泡无效腔（alveolar dead space）的容积之和

二、呼吸容量监测 潮气量（tidal volume，VT） 分钟通气量（minute ventilation，MV或VE） 生理无效腔容积（volume of physiological dead space，VD） 肺泡通气量（alveolar ventilation，VA） 是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量

三、呼气末CO2监测 监测内容 临床意义 呼气末CO2分压（pressure of end-tidal CO2，PETCO2） 呼气末CO2浓度（concentration of end tidal CO2，CETCO2） 呼出气体CO2波形及其趋势图监测 临床意义 判断通气功能 反映循环功能 判断人工气道的位置与通畅情况

四、脉搏血氧饱和度监测 监测原理 监测方法 临床意义 氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收不同波长光线 耳夹法 指夹法 SpO2正常值为96%~100% SpO2＜90%时常提示有低氧血症

五、呼吸力学监测 呼吸压力监测 经肺压 ：气道开口压与胸膜腔压之间的差值 经胸壁压 ：胸膜腔压与体表压力的差值 经呼吸系统压：经肺压与经胸壁压的总和 气道压：气道开口处的压力 最大吸气压力：反映呼吸肌吸气力量的指标 最大呼气压力：反映呼吸肌呼气力量的指标 呼气末正压（PEEP）：正常情况下为零

五、呼吸力学监测 呼吸压力监测 气道阻力监测 气道阻力是指气流通过气道进出肺泡所消耗的压力，用单位流量所需的压力差来表示 吸气阻力=（峰压－平台压）／吸气末流量 正常值为5~15cmH2O/（L·sec） 呼气阻力=（平台压－呼气早期压）／呼气早期流量 正常值为3~12cmH2O/（L·sec）

五、呼吸力学监测 呼吸压力监测 气道阻力监测 顺应性监测 顺应性是指单位压力改变所产生的容量变化，是反映弹性回缩力大小的指标 静态顺应性（Cst） 正常值100ml/cmH2O Cst=呼出潮气容积／（平台压－PPEEP） 动态顺应性（Cdyn） 正常值50~800ml/cmH2O Cdyn=潮气容积／（峰压－PPEEP）

六、动脉血气分析 动脉血氧分压（PaO2）：正常80～100mmHg 动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值为96%～100% 动脉血氧含量（CTO2）：正常值为16～20ml/dl 动脉血CO2分压（PaCO2）：正常值为35～45mmHg 二氧化碳总量（T-CO2）：正常值为28～ 35mmol/L

第三节 神经系统功能监测

神经系统功能监测 神经系统体征动态检查 颅内压监测 脑电图监测 脑血流监测 脑氧供需平衡监测

一、神经系统体征动态检查 意识状态 眼部体征 神经反射 体位与肌张力 运动功能

二、颅内压监测 颅内压的概念 颅内压（intracranial pressure，ICP）是指颅内容物对颅腔壁产生的压力

二、颅内压监测 颅内压的概念 颅内压增高 ICP超过15mmHg称为颅内压增高

二、颅内压监测 颅内压的概念 颅内压增高 ICP分级 ICP＜15mmHg为正常ICP 15~20mmHg时为ICP轻度升高

二、颅内压监测 颅内压的概念 颅内压增高 ICP分级 影响因素 PaCO2 PaO2 血压 CVP 其他

三、脑电图监测 正常人的脑电图波 α波 β波 θ波 δ波 在危重症监护中的应用 脑缺血缺氧的监测 昏迷患者的监测

四、脑血流监测 经颅多普勒超声 激光多普勒流量计 正电子发射断层扫描 同位素清除法

五、脑氧供需平衡监测 颈内静脉血氧饱和度监测 主要反映整个脑组织的氧供需平衡状况 近红外线脑氧饱和度仪监测 主要反映局部脑组织氧供需平衡状况

第四节 肾功能监测

肾功能监测 尿液监测 血生化监测

一、尿液监测 尿量 24小时尿量 ＜400ml为少尿 ＜100ml为无尿 ＞4 000～5 000ml为多尿 每小时尿量 正常成年人每小时尿量＞0.5～1ml/kg体重 每小时尿量＜17ml时为少尿

一、尿液监测 尿量 尿比重 正常值为1.001～1.022 尿比重＞1.025为高比重尿 尿比重＜1.010为低比重尿

一、尿液监测 尿量 尿比重 尿渗透压 尿渗透压正常值为600～1 000mOsm/L 血渗透压的正常值为280～310mOsm/L 尿/血渗透压的比值为2.5±0.8

一、尿液监测 尿量 尿比重 尿渗透压 尿常规检查 主要检查尿中是否出现红、白细胞、管型及蛋白等

二、血生化监测 血肌酐（serum creatinine，Scr） 血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN） 正常值是83～177μmol/L（1～2mg/dl） 血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN） 正常值为2.9～6.4mmol/L（8～20g/dl） 内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr） 正常值为80～100ml/min

第五节 消化系统功能监测

消化系统功能监测 肝功能监测 胃肠黏膜内pH监测

一、肝功能监测 精神症状与意识状态监测 黄疸监测 血清酶学监测 凝血功能监测 血清蛋白监测 血氨监测

二、胃肠黏膜内pH监测 （一）监测方法 1. 直接法 2. 间接法 生理盐水张力法 空气张力法

二、胃肠黏膜内pH监测 （二）临床意义 1. pHi值的正常范围：7.35～7.45 2.休克患者器官灌注状态评估 3.危重患者预后评估

第六节 水电解质和酸碱平衡监测

水电解质和酸碱平衡监测 水电解质平衡监测 酸碱平衡监测

一、水电解质平衡监测 （一）常用监测指标正常值 1. 血清钠:135～145mmol/L 2. 血清钾：3.5～5.5mmol/L

一、水电解质平衡监测 （二）常见的水电解质紊乱 1.水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水：水和钠等比例丢失，细胞外液量减少 低渗性缺水：水和钠虽然同时丢失，失钠多于失水，细胞外液的渗透压降低 高渗性缺水：水和钠也同时丢失，但失水更多，血清钠增高，细胞外液渗透压升高 水中毒：机体摄入水的总量超过了排水量，水分在体内潴留，血浆渗透压下降，循环血容量增加

一、水电解质平衡监测 （二）常见的水电解质紊乱 1.水和钠的代谢紊乱 2.钾代谢异常 高钾血症：常无特异性表现，严重人可有微循环障碍表现，最严重时可致心搏骤停；血钾超过7mmol/L时心电图早期T波高尖，P波波幅下降，既而出现QRS波增宽 低钾血症：早期表现为四肢肌无力，严重时累及躯干和呼吸肌，出现呼吸困难或窒息，并可出现肠麻痹症状；典型的心电图改变为早期T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波

一、水电解质平衡监测 （二）常见的水电解质紊乱 1.水和钠的代谢紊乱 2.钾代谢异常 3.钙代谢异常 常见的钙代谢异常是低钙血症，血清钙浓度降低时神经肌肉兴奋性增强，可表现为口周和指（趾）尖麻木与针刺感、手足抽搐、腱反射亢进及Chvostek征阳性

一、水电解质平衡监测 （二）常见的水电解质紊乱 1.水和钠的代谢紊乱 2.钾代谢异常 3.钙代谢异常 4.镁代谢异常 体内镁缺乏时临床表现与钙缺乏相似；血清镁浓度增高时有乏力、腱反射消失和血压下降，严重时心传导障碍，心电图与高血钾症相似

二、酸碱平衡监测 （一）酸碱失衡的分类 1. 单纯型 2. 复合型 单纯型代谢性酸中毒 单纯型代谢性碱中毒 单纯型呼吸性酸中毒 单纯型呼吸性碱中毒 二重性酸碱失衡 相加型 相消型 三重性酸碱失衡

二、酸碱平衡监测 （二）常用监测指标正常值 1.PaO2 ：80～100mmHg 2.PaCO2 ：35～45mmHg 3.pH值：7.35～7.45 4.HCO3－浓度：SB和AB均为25±3mmol/L 5.缓冲碱（BB）：41mmol/L 6.剩余碱（BE）：±3mmol/L 7.血浆阴离子间隙（AGp）：12±2mmol/L

二、酸碱平衡监测 （三）常见酸碱失衡的临床特点 1.单纯型代谢性酸中毒 临床酸碱失衡中最常见的类型 HCO3－浓度和BE降低，可因呼吸代偿减轻pH值下降的幅度，出现PaCO2、AB、SB均下降，但AB＜SB

二、酸碱平衡监测 （三）常见酸碱失衡的临床特点 1.单纯型代谢性酸中毒 2.单纯型代谢性碱中毒 AB和BE增高，可因呼吸代偿性减轻pH值升高的幅度，出现PaCO2、AB、SB均上升，但AB＞SB

二、酸碱平衡监测 （三）常见酸碱失衡的临床特点 1.单纯型代谢性酸中毒 2.单纯型代谢性碱中毒 3.单纯型呼吸性酸中毒 PaCO2增高，从而导致HCO3－增高。当慢性PaCO2增加时，通过肾脏H+排出增加，pH值的下降幅度可减少，此时SB、BE升高，但AB＞SB

二、酸碱平衡监测 （三）常见酸碱失衡的临床特点 1.单纯型代谢性酸中毒 2.单纯型代谢性碱中毒 3.单纯型呼吸性酸中毒 4.单纯型呼吸性碱中毒 PaCO2下降，HCO3－下降，AB＜SB pH值常随PaCO2的下降而上升

二、酸碱平衡监测 （三）常见酸碱失衡的临床特点 1.单纯型代谢性酸中毒 2.单纯型代谢性碱中毒 3.单纯型呼吸性酸中毒 4.单纯型呼吸性碱中毒 5.复合型酸碱失衡 原因比较复杂，血气监测结果各异

二、酸碱平衡监测 （四）酸碱失衡的判断分析 1.初步判断 根据pH值确定有无酸血症或碱血症 PaCO2与HCO3－浓度（或BE）两个指标的变化关系 呈反向变化----复合型酸碱失衡（相加型） 同向变化----根据代偿的时间、限度等综合分析

二、酸碱平衡监测 （四）酸碱失衡的判断分析 1.初步判断 2.进一步分析 在初步判断的基础上结合临床情况进一步通过分析来验证初步判断的准确性 考虑Na+与HCO3－的关系及阴阳离子平衡原则 复杂性的酸碱失衡还可利用AGp来判断

谢 谢 第十四章 危重症患者系统功能监测