营养支持病人的护理

目标要求 1、掌握：营养不良的原因、临床表现和诊断；肠内营养的适应证、禁忌证；肠内营养剂分类；肠外营养的适应证、输注方法、输注途径和并发症 2、熟练掌握：肠内营养的供给方法和护理措施；肠外营养的护理措施 3、了解胃肠外营养的营养素及制剂

营养支持 （Nutritional Support,NS） 应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 60年代末， Stanley Dudrick等 成功经深静脉置管 提供营养物质

Today 对营养支持的更深刻认识 营养不良 营养不足 营养过剩

Today 对营养支持的更深刻认识 不足 过剩

Today 对营养支持的更深刻认识 这也是营养 不良的表现

Today 对营养支持的更深刻认识 肠内营养比肠外营养 更符合生理

手术、创伤后三大营养素的代谢特点 体内能量来源：糖原、脂肪和蛋白质 糖 原 饥饿状态下仅供能12h之用，储备有限 蛋白质 体内器官、组织的组成，消耗将影响 脏器功能 脂 肪 饥饿时的主要能量来源 机体的热量来源：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪，在营养支持时，非蛋白质热量与氮量（g）之比为100-150:1 手术创伤应激后，三大营养素分解代谢增强而合成代谢降低 体内能量来源：糖原、脂肪和蛋白质

创伤、感染后的代谢变化 创伤、感染时热量消耗REE可增加20%--30%，大面积烧伤的REE可增加50%-- 100%，择期手术的REE仅增加10%左右。 适量所能源提供是创伤、感染时合成代谢的必备条件。创伤时机体对糖的利用率降低，易产生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡。糖异生过程活跃，脂肪分解明显增加。

糖代谢 对胰岛素的敏感性减弱 . 肝糖原分解增强，空腹血糖升高，与应激程度平行 葡萄糖生成基本正常或轻度增加 胰岛素水平正常或升高 高血糖：机体处理葡萄糖能力受影响， 对胰岛素的敏感性减弱 .

蛋白质代谢 较大手术、创伤后，骨骼肌进行性消耗 大量尿氮排出 氨基酸的糖异生增加

脂肪代谢 体脂动用，氧化利用率增加。 提供外源性脂肪，亦难完全 抑制体内脂肪分解。

营养支持的必要性 较大手术、多发性创伤、有营养不良倾向的 病人难以耐受明显增强的分解代谢。 大量消耗及补充不足将进一步消弱防御机制， 诱发MODS，增加并发症发生率和死亡率。 提供及时、合理的营养支持有助于病人康复。

营养状态的评估 病 史 慢性疾病 手术创伤应激状态 各种原因较长时间 不能正常饮食

营养不良的诊断 1、标准体重：男>165cm(身高-100)xo.9 男<165cm(身高-105)xo.9 低于标准体重20%为轻度营养不良；20%-30为中度;30%以上为重度；体重短时间下降>10%亦为营养不良。 2、体质指数(BMI) ―体重（kg）/身高(cm)2 正常值18.5—23.9。 < 18.5%为消瘦； >24% 为超重； >28%为肥胖。

营养状态的评估 人体测量指标 ① 体重 ② 体质指数(BMI) ③ 三头肌皮褶厚度 (TSF)(体脂储存) ④ 臂肌围(AMC) (肌肉储存) ⑤ 电生理阻抗 (相应组织含量)

营养状态的评估 实验室指标 ①肌酐身高指数(％)(骨骼肌含量) ②血清蛋白(内脏蛋白质状况) 白蛋白（20d） 转铁蛋白（8d） ③氮平衡(蛋白质合成与分解) ④整体蛋白的更新率 ⑤免疫指标： 淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验（DH） T细胞亚群和自然杀伤细胞活力

营养不良的分类 ①消瘦型营养不良 能量缺乏型 ②低蛋白型营养不良 蛋白质缺乏型 ③混合型营养不良 慢性能量缺乏和慢性 或急性蛋白质丢失型

营养支持的基本指征 出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗 ① 近期体重下降大于正常体重的10% ② 血清白蛋白<30% ③ 连续7d以上不能正常进食 ④ 已明确为营养不良 ⑤ 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人

总能量需求 正常状态下一般为： 根据病情和治疗目标增减 ① 基础能量消耗（BEE） ② 实际能量消耗（AEE） ③ 静息能量消耗（REE） ④ 简易估算（按体重计算） 正常状态下一般为： 热量 25～30kcal/kg/d 蛋白质 1.0～1.5g/kg/d 热氮比 125～150kcal:1g 根据病情和治疗目标增减

肠内营养 （Enteral Nutrition, EN） 概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需 营养素的方法。 优点：（较之肠外营养） ① 营养素的吸收利用更符合生理 ② 维护肠粘膜结构和屏障功能完整性 ③ 给药方便、费用较低

肠内营养 （Enteral Nutrition, EN） 临床医师的共识： 只要胃肠道有功能， 并能安全利用时， 就用它！ If it works, use it !

肠内营养的适应证

肠内营养的适应证 凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用的病人都可以接受EN支持，包括： 吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷、无进食能力 消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征 （SBS）、炎性肠病（IBD）和胰腺炎等 高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及 大面积烧伤病人 慢性消耗性疾病

肠内营养的禁忌证 肠梗阻、活动性 消化道出血 严重肠道感染、 腹泻及休克 吸收不良者慎用

肠内营养制剂分类 根据营养素预消化程度分： ① 大分子聚合物: 自制匀浆膳 大分子聚合物制剂 ② 要素膳

肠内营养制剂分类 根据营养素配方成分分类： ① 特殊配方制剂： 免疫增强配方 必需氨基酸配方 高支链氨基酸配方 ② 调节性制剂（组件配方）

肠内营养的途径与方式 给予途径：经口、管饲 管饲，常用于经口摄入受限或不足时 经鼻胃管或胃造瘘（手术时或PEG） 空肠造瘘（NCJ或PEJ）

肠内营养的途径与方式

肠内营养的途径与方式 输注方式 根据导管所在位置和胃肠道承受 能力决定 分次给予：适用于导管在胃内及胃功能良好者 包括分次推注和分次输注 输注方式 根据导管所在位置和胃肠道承受 能力决定 分次给予：适用于导管在胃内及胃功能良好者 包括分次推注和分次输注 连续输注：导管尖端在十二指肠或空肠内，胃 肠道耐受性差

肠内营养的并发症 机械性并发症 — 鼻咽部和食管粘膜损伤 — 喂养管阻塞 原因：主要与喂养管放置、柔软度、 位置和护理有关

肠内营养的并发症 — 吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者 原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、 感染性并发症 咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应 用镇静剂及神经肌肉阻滞剂 — 腹膜炎 原因：空肠造瘘管滑脱

肠内营养的并发症 胃肠道并发症 （最多见） 表现：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、 便秘和腹泻（最常见）等

肠内营养的并发症 代谢性并发症 — 高血糖 — 水电解质代谢紊乱

肠外营养 （Parenteral Nutrition,PN） 美国外科医师 Dudrick和Wilmore（1968）始创“静脉高营养”

肠外营养 （Parenteral Nutrition, PN） 经静脉途径提供 人体代谢所需的 营养 全胃肠外营养 （Totol Parenteral Nutrition,TPN）： 禁食时所需营养 全部经静脉途径 提供

肠外营养 （Parenteral Nutrition,PN）

肠外营养适应证 营养不良 胃肠道功能障碍 因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食 或摄入不足 高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、 创伤或大手术 抗肿瘤治疗期间

营养素及肠外营养制剂 葡萄糖 PN时主要的非蛋白质能源，供应 总量不宜超过300－400g，约占总 能量的50％－60％

营养素及肠外营养制剂 脂肪 脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸， 脂肪乳剂包括：LCT,MCT/LCT 和结构脂肪乳剂，供给量约占总能 量的20％－30％ 脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理

营养素及肠外营养制剂 氨基酸 PN配方中的氮源，用于合成人体蛋白质 复方氨基酸：平衡氨基酸 营养支持 非平衡氨基酸 营养支持与治疗

营养素及肠外营养制剂 维生素和矿物质 水溶性 VitB,VitC 维生素 脂溶性 VitA, VitD, VitE, VitK 电解质 Na, K, Cl, Ca, Mg, P 微量元素 Zn, Cu, Fe, Se, Cr, Mn等

PN输注方式与途径 输注方式 全营养混合液（TNA 及AIO） 输注途径 周围静脉 小于2W部分 营养支持 长期全量营养支持 单瓶输注 中心静脉 （右侧颈内、外静脉、锁骨下静脉） 长期全量营养支持

PN并发症 与静脉穿刺置管有关的主要并发症 ① 气胸 ② 血管损伤 ③ 胸导管损伤 ④ 空气栓塞 ⑤ 导管错位或移位 ⑥ 血栓性静脉炎

③ 肠源性感染 （缺乏谷氨酰胺，是 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺细胞的主要 能源物质） PN并发症 感染性并发症 ① 穿刺部位感染 ② 导管性感染或脓毒症 ③ 肠源性感染 （缺乏谷氨酰胺，是 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺细胞的主要 能源物质）

PN并发症 代谢性并发症 ① 非酮性高渗性高血糖性昏迷 ② 低血糖休克 ③ 高脂血症或脂肪超载综合征 ④ 肝胆系统损害

PN并发症 我们需要妥善防治并 发症，并找到平衡点

营养支持病人的护理

营养支持病人的护理 护理诊断/问题 ①有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位 及胃排空速度有关 ②有感染的危险：与胃肠造口术，导管移位、中 心静脉置管、营养不良、抵抗力下降，长期禁 食肠粘膜屏障受损有关 ③ 不舒适：留置喂养管／静脉导管，输入高渗液 及长时间输液，活动受限有关

营养支持病人的护理 护理诊断/问题 ④ 腹泻：与营养液配方、浓度和温度，输注速 度，喂养管位置有关 ⑤ 潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静 脉炎、感染、代谢紊乱

营养支持病人的护理 预期目标 ① 发生误吸的危险性下降或清除 ② 未发生感染 ③ 接受EN 、 PN期间未诉不舒适 泻，未发生与留置喂养管或营养支持 相关的并发症

EN护理措施 1.预防误吸 ①选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意 卧位 ②估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期 间q4h抽吸，估计胃内残留量大于100－150ml 延迟或暂停输注 ③病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类 似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可能， 应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物， 必要时经气管镜清除误吸物

EN护理措施 2.保护粘膜、皮肤 ①长期留置鼻胃（肠） 管者，易产生溃疡， 每天用油膏涂拭 ②胃空肠造瘘者保持 造瘘口周皮肤清洁 干燥

EN护理措施 3. 减少胃肠道不适 ①控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加 ②控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250～500ml/d;在5－7天内，视适应程度逐步增至100 ～200ml/h，输液泵控制滴速最佳 ③调节营养液温度：以接近体温为宜 ④避免营养液污染、变质：室温下放置＜6－8h ⑤伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入

EN护理措施 4.保持喂养管在位、通畅 ① 妥善固定喂养管 ② 避免喂养管扭曲、折叠和受压 ③ 定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中 q4h及特殊用药前后用20－30L开水或N.S. 冲洗

EN护理措施 5.及时发现并处理并发症 糖尿病及高血脂病人可出现糖代谢 和脂代谢异常，及时了解相关指标 检测结果,及时调整配方或输注方式

PN护理措施 1.心理护理 解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义； 告知PN费用、临床效益和并发症，获取理解、配合及支持。

PN护理措施 2.输液护理 ①维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用， 已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给TNA液； ②控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、 高热，心率快或 渗透性利尿，葡萄糖输注＜5ml/ （kg·min），20％脂肪乳250ml输注4－5h。 ③观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克

PN护理措施 3.高热病人的护理 ①输注营养素所致高热 自行消退 物理降温 服用退热药 ②感染所致高热 针对病因处理

PN护理措施 4.TNA液的保存和输注 ① 常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳 或产生颗粒沉淀 冰箱内，24h内输完 ③ TNA液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素

PN护理措施 5.导管护理 ① 局部消毒 每天消毒穿刺部位，更换敷料 ② 保持通畅 输液结束时，肝素稀释液封管 避免导管受压、扭曲或滑脱

营养支持患者的护理评价 1.在管饲期间有无呛咳、误吸 2.有无体温升高、白细胞计数升高、局部及 全身感染 3.在接受EN 、 PN支持期间，有无不适主诉， 如恶心、腹胀、腹泻、发热及心率加快等 4.接受EN期间每天大便的颜色、次数及形态 有无异常 5.有无发生与置管或营养支持治疗相关并发症

营养支持患者的健康教育 1.告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理 营养支持的临床意义及其与饮食的区别。 2.在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认 识EN对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的 重要意义 3.经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应 保持均衡饮食

谢谢！

小结 本次课主要讲述了:禁食和创伤手术对人体代谢的影响, 人体热量需要和营养状况的判定 ,营养补充的途径、方法，所用营养液的种类和组成。重点讲解单纯禁食和创伤应激对人体代谢的不同影响，提出外科病人的营养问题和营养治的特殊性。讨论人体营养需求，加深对静脉营养制剂配方和组成的理解。讨论静脉营养治疗和护理，包括适应症、配方、途径、并发症。

复习思考题 1、不同的代谢状况对营养治疗的影响 2、外科病人营养治疗的方法以选原则？ 3、静脉营养的并发症及其预防和护理？