妊娠合并内科疾病 杨雪萍

第一节 妊娠合并心脏病 重点内容： ①种类、发生率； ②妊娠、分娩对心脏病的影响； ③易发生心衰的最危险时期； ④心衰的诊断依据； 第一节 妊娠合并心脏病 重点内容： ①种类、发生率； ②妊娠、分娩对心脏病的影响； ③易发生心衰的最危险时期； ④心衰的诊断依据； ⑤心脏病患者不易妊娠的标准； ⑥妊娠期、分娩期、产褥期的处理原则。

一、疾病概要： 妊娠合并心脏病是——个严重的产科问题，是孕产妇死亡的主 要原因之—．以风湿性心脏病为最多见。 二、妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响 (一)妊娠期 1．妊娠期孕妇的血容量逐渐增加约35％，于妊娠32—34周达 高峰，使每次心搏出量加大，心率增快。 2．子宫底升高，横膈上升，心脏向左上移位，大血管也有所 扭曲，均机械性地增加了心脏负担。

(二)分娩期 第一产程：子宫收缩增加了周围血循环阻力和回心血量。 第二产程：除子宫收缩外，腹肌、骨骼肌收缩，使周围血循环阻 力进一步增加，屏气使肺循环压力和腹压升高，促使 内脏血液涌人心脏，此时心脏负担最重。 第三产程：胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹腔内压力急速降低， 血液向内脏血管灌注，回心血量骤然减少；胎盘娩出 后子宫收缩，大量血液从子宫挤入血液循环，以上先 后出现的血液动力学改变均可使心脏负担增加。

是患心脏病的孕产妇最易发生心力衰 竭的时期，故在治疗、护理中务必特别 提高警惕。 (三)产褥期 产后3天内，由于子宫缩复，血液继续进入体循环；又因组织内 潴留的液体亦回流入血循环，使血容量再度增高，故心脏负担 仍然甚重。 总之，妊娠32—34周、分娩期和产后最初3天， 是患心脏病的孕产妇最易发生心力衰 竭的时期，故在治疗、护理中务必特别 提高警惕。

二、妊娠合并心脏病对胎儿的影响：不宜妊娠的心脏病患者或妊 娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿IUGR、 胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显增高。先天性 心脏病患者的后代发生先天性心脏病的机会增加。

三、妊娠期心脏病的诊断： 主要依据为： ①妊娠前有心脏病的病史和风湿热的病史。 ②出现心功能异常的有关症状：劳力性呼吸困难、经常性夜间端 坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等。 ③发绀、杵状指、持续颈静脉怒张。 ④心脏有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。 ⑤心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传 导阻滞、ST段及T波改变等。 ⑥X线或超声心动图显示心界明显扩大，心脏结构异常。

四、心脏病代偿功能的分级： Ⅰ级：一般体力活动不受限制。 Ⅱ级：一般体力活动稍受限制(心悸、轻度气短)，休息时无症状。 Ⅲ级：一般体力活动显著受限制(轻微日常工作即感不适、心悸、呼 吸困难)，休息后无不适；或过去有心力衰竭史。 Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭 表现。 五、妊娠期早期心衰的诊断： ①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 ②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。 ③夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。 ④肺底部出现少量持续湿哕音，咳嗽后不消失。

六、心脏病可否妊娠的依据： ①可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ、Ⅱ级患者，既往无心衰 史，也无其他并发症者，妊娠后经适当治疗，估计能 承受妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。 ②不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级以上，既往有心衰史患 者，有肺动脉高压、发绀型先心病、严重心律失常、 活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者，极易 在孕产期发生心衰，不宜妊娠；若已妊娠，应在妊 娠早期人工终止。 七、心脏病孕产妇的主要死亡原因：心力衰竭和严重感染是心脏 病孕产妇死亡的主要原因。

八、妊娠期处理： 1.对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。若有心衰应在心 衰控制后再终止妊娠。 2.对允许继续妊娠者，应预防心衰，防止感染。 九、防治要点： (一)未妊娠时：应先征求内科医师意见．根据心脏功能情况、病 因和病变程度等，考虑是否能妊娠。心功能1一Ⅱ 级的患者—般可以妊娠，Ⅲ一Ⅳ级的患者均不宜 妊娠，不宜妊娠者应严格避孕或做绝育手术。 (二)妊娠期 1.终止奸娠 不宜妊娠者如己受孕，应在妊娠3个月内作人工流产。

2．继续妊娠 必须按时进行产前检查，适当增加检查次数，密切观 察心脏功能。减轻心脏负担，预防发生心力衰竭： ①充分休息，避免情绪激动； ②妊娠4个月后，限制食盐摄人； ③预防便秘及防治上呼吸道感染、贫血和妊娠高血压综合征； ④预产期前1～2周住院待产。 (三)分娩期 原则上应从阴道分娩，如有产科指征或心脏负担加 重等，可考虑行剖宫产术。 1．预防感染 常规给予抗生素。术中术后都要用。 2．防治心力衰竭 适当使用镇静剂，如：哌替啶、异丙嗪等；给予 氧气吸人；可根据病情使用强心甙类药物，经阴道 分娩时， 应缩短第二产程，以减少产妇屏气用力； 产后出血多时 可肌内注射缩宫素，麦角新碱能增加静脉压应避免使用。

(四)产褥期 1．分娩结束后，需充分休息，适当延长产房观察时间，产后24 小时内应绝对卧床，产后3天内应严密观察心 功能情况，适当延长住院时间。 2．继续预防感染。 用至术后第7天。 3．心功能Ⅲ～Ⅳ级者不宜哺乳；心功能I一Ⅱ级者可哺乳，但应 避免过度疲劳及乳胀。 4.计划生育病情稳定而需绝育者，一般在产后一周左右了施行输 卵管结扎术，未行绝育手术者应严格避孕。

妊娠合并病毒性肝炎 杨雪萍

一、妊娠时肝的生理变化： ①除肝糖原增加外，肝大小、组织结构、肝血流总量均无明显变化。 ②肝功能试验于妊娠晚期轻度超过正常值，分娩后迅速恢复正常。 二、妊娠对病毒性肝炎的影响：妊娠使肝负担加重，易患病毒性肝 炎，易使原病情加重。易发生重症 肝炎的原因： ①孕妇新陈代谢明显增加，营养消耗较多，肝内糖原储备降低， 不 利于疾病恢复。 ②孕期产生大量雌激素，均需在肝内灭活，影响肝炎治愈。 ③胎儿代谢产物多需在母体肝内解毒。 ④并发妊高征时，常使肝受损，易发生急性肝坏死。 ⑤分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢产物增加，加重肝损害。

三、病毒性肝炎对妊娠的影响： ①对母体的影响：妊娠早期合并肝炎使妊娠反应加重，妊娠晚期 妊高征发生率增高。分娩时因肝功能受损，凝 血因子合成功能减退，产后出血率增高。患重 症肝炎常并发DIC，出现全身出血倾向，直接 威胁产妇生命。 ②对胎儿的影响：妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率约高2倍。肝炎病 毒经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、 死产和新生儿死亡，围生儿死亡率明显增高。

③母婴垂直传播： a．甲型肝炎病毒及戊型肝炎病毒：不会通过胎盘途径传给胎儿。 b乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒：母婴传播是重要途径之一， 其方 式有： ①子宫内经胎盘传播。（垂直传播） ②分娩时经软产道接触母血或羊水传播。 ③产后接触母亲唾液或喂母乳传播。

四、妊娠合并重症肝炎的诊断要点： ①消化道症状严重，表现食欲极度减退、频繁呕吐、腹胀、出现腹 水。 ②黄疸迅速加深：血清胆红素>17μmol／l(10mg／d1)。 ③出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显损害，酶胆分离， 白／球蛋白倒置。 ④凝血功能障碍，全身出血倾向。 ⑤中毒性鼓肠：出现腹水及严重的消化道症状(食欲缺乏、频繁呕) ⑥迅速出现肝性脑病表现，嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等。 ⑦肝肾综合征，出现急性肾功能衰竭。

五、乙型肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义： ①HBsAg阳性，提示目前感染HBV，见于乙型肝炎患者或病毒携带 者。 ②HBsAb阳性，提示曾感染过HBV。 ③HBeAg，提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，传染性较强。 ④HBeAb阳性，提示HBV感染恢复期，感染性较低。 ⑤HBcAb-IgM 阳性，提示患者体内乙型肝炎病毒正在进行复制， 为HBV早期。 ⑥HBcAb—IgG阳性，提示为慢性持续肝炎或既往感染。 六、鉴别诊断：妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别；妊娠 晚期应与妊高征引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积 症、妊娠急性脂肪肝和妊娠期药物性肝损害鉴别。

七、乙型肝炎的预防： ①加强宣教：注意个人卫生与饮食卫生，预防肝炎发生。 ②加强围生保健：重视孕期检测肝炎病毒抗原抗体系统，提高检出 率。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩，应严格执行 消毒隔离制度，防止产道损伤及新生儿产伤、 羊水吸人等，减少垂直传播，且不宜哺乳。 ③乙肝免疫预防：对HgsAg或HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿，采取 被动免疫和主动免相结合的方法，以切断母婴传 播。应用乙型肝炎免疫球蛋白使新生儿即获得被 动免疫。应用乙型肝炎疫苗使新生儿获得主动免 疫，使其不感染HRV。

一）被动免疫法：乙肝免疫球蛋白可使新生儿获得即刻免疫使 新生儿不受乙肝病毒感染。 方法：新生儿生后即肌肉注射乙肝免疫球蛋白0.5ml，产后1个 月、3个月各再注射0.16ml/kg 。 二）主动免疫法：新生儿出生后立即肌肉注射乙肝疫苗5μg， 出生后一个月、六个月再各注射5 μg 。 三）联合用药方法：联合用药乙肝疫苗的可以按上述单方法进行, 乙 肝免疫球蛋白改为出生后是48小时肌肉注射 0.5ml。以后不再重复。联合应用的有效保护 率达96%，明显高于单用乙肝免疫球蛋白或单 用乙肝疫苗。

八、处理： ①妊娠期：病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎处理原则相同。注意 休息，加强营养，进行保肝治疗。预防感染，产时严 格消毒，并用广谱抗生素，给大量宫缩剂，防止产后 出血。 ②重症肝炎的处理要点：预防和治疗肝昏迷及DIC。

③产科处理： a．妊娠期：妊娠早期积极治疗，病情好转行人工流产。妊娠晚 期防治妊高征。 b．分娩期：产前备新鲜血，缩短第二产程胎肩娩出后立即静注 缩宫素减少产后出血。重症肝炎应积极控制24小时 后及时行剖宫产。 c．产褥期：选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎 病情恶化。产妇不宜哺乳，回奶口服生麦芽或用芒硝 外敷乳房退奶不用对肝有损害的雌激素。

妊娠合并糖尿病

一、妊娠期糖尿病和妊娠合并糖尿病： 妊娠期糖尿病：是指妊娠期 首次发现或发生的糖代谢异常，发 生率为1％一5％。 妊娠合并糖尿病：是指在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠 前为隐性糖尿病，妊娠后发展为糖尿病。 二、妊娠对糖尿病的影响： 1)妊娠期： ①血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足； ②胎盘分泌的激素(胎盘生乳素、雌激素、孕激素等)有抗胰岛素 的作用；

③肾小球滤过率增加而肾小管对糖的再吸收减少，使肾排糖阈降 低，尿糖不能反映病情； ④妊娠期糖尿病比较容易发生酮症酸中毒。 2)分娩期：宫缩大量消耗糖原以及产妇进食减少，易发生酮症 酸中毒。 3)产褥期：产后胰岛素的需要量减少。

三、糖尿病对妊娠的影响： 一)对孕妇的影响： ①易发生妊高征，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率也增加。 ②糖尿病时，白细胞功能有多种缺陷，易发生感染，甚至发展为 败血症。 ③羊水过多发生率增高，从而发生胎膜早破和早产的机会增加。 ④巨大胎儿的发生率增加，常导致难产及软产道损伤，手术产率 增 加。 ⑤由于葡萄糖利用不足，使子宫收缩乏力，常发生产程延长及产 后 出血。 二)对胎儿及新生儿的影响： ①巨大胎儿的发生率高。②畸形胎儿的发生率是正常孕妇的3倍。③死胎和新生儿死亡率高。

四、妊娠期糖尿病的诊断依据： 一)病史：有糖尿病家族史、患病史、有不明原因的死胎、死产、 巨大胎儿畸形儿、新生儿死亡等分娩史。 二)临床表现：妊娠期有多饮、多尿、多食或反复发作的外阴阴道 念珠菌感染，伴有羊水过多或胎儿较大者。 三)实验室检查： ①糖筛查：妊娠24—28周进行，若服50g葡萄糖1小时后血糖 7．8mmol／L(140mg／d1)者，应进一步行口服糖耐量试验。②口服糖耐量试验：禁食12小时后，口服75g葡萄糖。测空腹血糖 及服糖后1小时、2小时、3小时的血糖，正常值为5.6mmol ／L、10.5mmol／l、9.2mmol／L、8.0mmol／l(即 l00mg／d1、190mg／d1、165mg／dl、145mg／d1)。 其中任何两项超过正常值为异常。

四)诊断标准：①口服糖耐量试验结果两项异常。 ②两次空腹血 糖≥5.8mmol／L(105mg／d1)；任 何一次血糖≥11.1mol／L(200mg／dl，且再测空 腹血糖≥5.8mmol／L(105mg／d1)。 五、处理： ①已有严重的心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎 者应避孕；若已妊娠者应尽早人工流产。 ②孕期可用饮食控制或胰岛素治疗，使血糖控制在空腹5.6mmol ／L(100mg／d1)。 ③加强对胎儿的监护，预防胎死宫内。 ④妊娠35周住院监护，同时应促胎肺成熟。

⑤终止妊娠的指征：严重妊高征；酮症酸中毒；严重肝肾损害；恶 性、进展性增生性视网膜病变；动脉硬化性心脏 病；胎儿宫内发育迟缓；严重感染；孕妇营养不 良；胎儿畸形或羊水过多。 ⑥分娩时间和分娩方式的选择：多主张孕36—33周终止妊娠，若有 胎盘功能不良或胎儿宫内窘迫时随时终止妊娠。 有巨大胎儿、眙盘功能不良、糖尿病病情严重、 胎位异常或其他产科指征时应行剖宫产。 ⑦新生儿特点：抵抗力弱，易发生感染、低血糖、低血钙、高胆红 素血症等。