课 程 提 纲 1、保险纠纷案例实战 2、证据规则运用 3、保险法修改意义及实务 保险理赔中的法律实务操作 课 程 提 纲 1、保险纠纷案例实战 2、证据规则运用 3、保险法修改意义及实务

保险理赔中的法律适用 讲师：国浩律师集团事务所 夏毅斌律师 专业领域: 1、医药法律领域 2、保险法领域 3、公司法领域

保险理赔案例选编 投保人：李××（被保险人之妻） 被保险人：顾×× 受益人：李××，顾×（被保险人之子） 李××作为投保人于2005年9月19日以其丈夫顾××为被保险人投保××人寿保险公司的生命至爱增额终身寿险（分红型）条款以及附加终身男性重大疾病保险条款。其中生命至爱增额终身寿险（分红型）条款基本保险金额5万元人民币，附加终身男性重大疾病保险条款基本保险金额2万元人民币，年缴标准保费总计3426元人民币。 投保单由投保人李××、被保险人顾××签名。2005年9月22日投保人缴纳首期保费3426元人民币，保险公司通过核保后承保并签发保险合同。

保险理赔案例选编 2006年7月31日被保险人顾××被上海市华山医院、瑞金医院确诊为“运动神经元病”。 投保人根据附加终身男性重大疾病保险条款第十条第四款向××人寿保险公司提出理赔申请。 ××人寿保险公司认为投保人未履行如实告知义务，作出拒赔附加终身男性重大疾病保险条款2万元人民币，并解除生命至爱增额终身寿险（分红型）条款。

保险理赔案例选编 投保人和被保险人填写投保单，对于问题及健康告知栏中“是否有下列身体残障状况？……b.视力、听力、语言、咀嚼、嗅觉触觉等功能障碍或中枢神经系统障碍……” 被保险人和投保人回答“否”

保险理赔案例选编 2006年7月7日瑞金医院住院病历、2006年7月13日华山医院住院病历主诉以及现病史均反映出“渐进口齿不清1年半……患者于2005年1月开始出现口齿不清、言语不便、结巴”。

保险理赔案例选编 投保人和被保险人填写投保单，对于问题及健康告知栏中“最近五年，是否曾经作下列之一的检查，有无异常？……CT……” 被保险人和投保人回答“否”。

保险理赔案例选编 被保险人医保门诊病历显示2005年7月24日与瑞金医院门诊就诊主诉“言语不清半年……头颅CT未见明显脑实质内异常，随访”

保险理赔案例选编 投保人和被保险人填写投保单，对于问题及健康告知栏中“是否吸烟？是否饮酒？” 被保险人和投保人回答“否”。

保险理赔案例选编 华山医院病历个人史“嗜烟，2包×20年，2005年11月始戒烟。能喝白酒，半斤/次，每日次数不祥”。

保险理赔案例选编 “言语不清”为“运动神经元病”的首发症状和典型症状。

保险理赔案例选编 保险公司解约拒赔：以上不如实告知已经严重影响保险人对于保单的风险评估。如投保人和被保险人当时如实告知，保险人将不会承保该份保险合同 ，该保险合同也不可能生效。

保险理赔案例选编 针对保险公司对本案观点，律师进行以下调查取证 一、保险代理人秦×签单过程律师调查笔录。 二、被保险人以前工作单位同事证人证言。 三、卢湾区疾病控制中心餐饮行业工作人员体检记录。 四、被保险人病历复印。

保险理赔案例选编 保险代理人签单过程违规操作，未履行对于保险合同条款的说明义务。 根据保险代理人秦×的证人证言，代理人秦×本人签单过程中根本没有亲见投保人和被保险人，也就不可能向投保人和被保险人说明合同条款的内容，而且投保单上的见证代理人秦×的签名是其他保险代理人事后代为签名。

保险理赔案例选编 保险公司询问告知栏“是否有下列身体残障状况？” 对于“残障”从文义上理解应当是“残疾导致的障碍”，以下的“语言障碍”的告知前提应当是“残疾导致的障碍”,被保险人的症状是“言语不清”，保险公司没有任何证据能证明被保险人具有“残疾导致的障碍”。

保险理赔案例选编 保险法规定“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。” 特别是在保险人没有履行对保险条款的说明义务的情形下，要求投保人能够作出保险公司认同的理解，双方权利义务完全不对称，不符合公平原则。

保险理赔案例选编 对于瑞金医院和华山医院两份病历证据效力的分析： 两份病例主诉、现病史、个人史均有不同对于被保险人病情发生发展的描述，部分描述互相矛盾，而被保险人的病情是一种客观存在的不变的真实情形。可见，作为传来证据的主诉、现病史并不能完全反映出被保险人的真实情况。 被保险人在门诊的医保病例中也有4次以上就诊主诉反映被保险人从2006年2月投保后，出现言语不清。同样是医生书写的病例，证据效力相同，保险公司无法排除证据之间的矛盾。从保险公司的服务理念以及公众广告承诺，更应该采取对于被保险人有利的证据。

保险理赔案例选编 律师调查卢湾疾病控制中心取证2005年度餐饮行业工作人员体检结果显示被保险人身体健康。根据证据规则，原始证据效力大于传来证据。 被保险人以前工作单位领导、同事证人证言反映被保险人一直身体健康，无病假记录。

保险理赔案例选编 保险公司认为被保险人于2005年7月24日曾经进行过CT检查，应当如实告知。

保险理赔案例选编 从被保险人华山医院住院病历个人史反映“嗜烟，2包×20年，2005年11月始戒烟。能喝白酒，半斤/次，每日次数不祥”。 但是被保险人瑞金医院住院病历个人史反映“无嗜烟，无嗜酒”。 保险公司无其他证据证明被保险人嗜烟嗜酒，而且也无法排除证据之间的矛盾性。而本律师调查笔录中被保险人公司领导以及同事均证明平时工作时间未发现被保险人有烟酒嗜好。因此保险公司证据不足，不能证明违反投保人如实告知义务。

保险理赔案例选编 保险公司解除保险合同举证责任未完成。 保险法规定“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。” 即使保险公司认为投保人因过失未履行如实告知义务，还应当举证“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”而根据该保险公司核保规程，被保险人出现“言语不清”，保险公司相应规定“暂不予承保，观望状态”。也就是说，保险公司并非决定根本性不予承保，只是暂时不予承保，经过对被保险人的观察，还是有承保的可能性。可以合理推断出，被保险人“言语不清”并非足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，则保险公司不能以此作为解除合同的理由。

保险理赔案例选编（2） 姜×,女，50岁。2006年4月18日为本人投保《××十年年金保险（分红型）》、《附加每日住院给付收入保障保险》、《附加住院费用补偿医疗保险》、《附加特别加惠手术补偿医疗保险》。实际缴纳保险费10067元。保险合同2006年4月26 日生效。

保险理赔案例选编（2） 2006年9月14日-2006年10月9日 2006年10月23日-2006年10月30日 2006年11月15日-2006年11月21日 2006年11月23日-2006年11月30日 姜×因“宫颈癌”四次与上海市瑞金医院住院，出院后，姜×向保险公司提出每日住院给付、住院医药费补偿、手术费补偿索赔。

保险理赔案例选编（2） 保险公司2007年1月9日通知姜×：因姜×高血压病史3-4年，时有头晕，口服珍菊降压片，最高160/110mmHg未告知。做出以下决定： 1、主险年金保险加费处理 2、解除附加保险合同 3、拒赔 2007年4月姜×作为原告向法院提起诉讼。

保险理赔案例选编（2） 姜×住院病史 2006年9月14日-2006年10月9日 主诉：白带增多四月伴同房后阴道出血 现病史：患者有高血压史3-4年，时有头晕，口服珍菊降压片治疗，最高血压至160/110mmHg 2006年10月23日-2006年10月30日 现病史：患者血压高史三年，最高血压160/110mmHg，口服珍菊降压片 2006年11月15日-2006年11月21日 现病史：高血压史二年，口服珍菊降压片 2006年11月23日-2006年11月30日 现病史：血压稍高史三年，最高160/110mmHg

保险理赔案例选编（2） 保单关键条款： 《人身保险投保单》第6条：是否曾有以下症状,曾被告知患有以下疾病或因此接受治疗。 反复头晕 高血压病 阴道异常出血 投保单告知：“否”

保险理赔案例选编（2） 保单关键条款 本附加合同所定义的疾病，是指被保险人与本附加合同生效日九十天后或最后一次复效九十天后（以较迟者为准）首次出现的疾病或症状。

保险理赔案例选编（2） 律师一审代理思路 1、是否存在告知不实 2、是故意告知不实还是过失告知不实 3、是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的 4、是否对保险事故的发生有严重影响的

保险理赔案例选编（2） 病史的证据效力分析 1、主诉、现病史、个人史均为传来证据，证明效力低。 2、原告陈述：3年前因小区免费体检被告知一过性血压升高，自服珍菊降压片，后无明显异常。病史描述没有真实详尽反应患者陈述事实。 3、每份病史对于血压升高的描述均存在矛盾，真实性存在异议。 4、原告既往就诊病例没有高血压的症状和治疗。 5、被告摘抄病史材料发生差错。

保险理赔案例选编（2） 高血压、血压高和高血压病的区别 血压高是一过性症状，可能是正常生理反应 高血压必须非药物状态下二次或以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶尔测得一次血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。（《内科学》第五版P258 《诊断学》第五版P143） 高血压是临床综合症，是症状。高血压病是疾病。高血压的病因不明，称之为原发性高血压。原发性高血压，又称高血压病。（《内科学》第五版P258 ） 病史资料：血压高史、高血压。原告均没有被告知高血压病的诊断。原告针对“高血压病”，回答“否”，没有违反告知义务。

保险理赔案例选编（2） “时有头晕”和“反复头晕” “口服珍菊降压片”

保险理赔案例选编（2） 保险公司对于合同效力采取了双重标准，违反诚实信用原则。 1、保险公司以故意不如实告知解除了附加合同，并拒赔。 2、对于主险因为考虑公司保费收入和投资收益，并未解除合同，而是加费处理。 3、从保险公司对主险加费处理的态度，可以至少得出一个结论：投保人没有故意不如实告知。（适用禁止反言原则）。

保险理赔案例选编（2） 血压升高或者高血压与宫颈癌之间没有因果关系。 即便是过失未告知，未告知事项对保险事故的发生没有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，仍承担赔偿或者给付保险金的责任

保险理赔案例选编（2） 本案另一争议焦点 原告宫颈癌疾病是否在观察期内。 2006年9月14日住院病历主诉：白带增多四 月伴同房后阴道出血。 2006年9月14日住院病历主诉：白带增多四 月伴同房后阴道出血。 2006年9月1日瑞金医院门诊病历：下腹部酸胀，白带多，月经欠规律20-30天左右。诊断：子宫肌瘤、宫颈炎。 2006年9月13日门诊阴道镜检：子宫颈鳞癌

保险理赔案例选编（2） 被告提供的《妇产科学》第五版P181：早期宫颈癌常无症状或仅有少量接触性出血，与慢性宫颈炎无明显区别。 “白带增多，伴同房后阴道出血”症状并非宫颈癌独有的、特异性的、排他的症状。 2006年9月1日门诊诊断”宫颈炎，子宫肌瘤”，说明“白带增多，伴同房后阴道出血”是患者“宫颈炎，子宫肌瘤”的症状。 2006年9月13日阴道镜检查诊断“子宫颈鳞癌”，之前没有任何有资质的医院诊断原告罹患“宫颈癌”。

保险理赔案例选编（2） 近因原则： “白带增多，同房后阴道出血”并不被必然诊断为鳞癌。 “白带增多，同房后阴道出血”并不必然导致住院化疗，进行根治术。 综上，白带增多，同房后阴道出血并非本次保险事故发生的近因。 真正的近因是“宫颈癌”，“宫颈癌”的发现和确诊时间为2006年9月13日，不在观察期内，应当予以理赔。

保险理赔案例选编（2） 本案一审判决： 告知不实为过失，而非故意。 宫颈癌症状发生在观察期内，依照合同约定，拒赔理由成立。

保险理赔案例选编（2） 二审上诉，律师前往瑞金医院取证，医院出具《疾病诊断证明书》，证明书：姜×病史描述白带增多四月伴同房后阴道出血，并不说明姜×四月前已经罹患宫颈癌，姜×宫颈癌的确诊时间为2006年9月13日。 二审判决：维持原判，驳回上诉。

证据运用规则 证据种类： （一）书证； （二）物证； （三）视听资料； （四）证人证言； （五）当事人的陈述； （六）鉴定结论； （七）勘验笔录。 证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。

证据运用规则 谁主张，谁举证 当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。

证据运用规则 在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任；主张合同关系变更、解除、终止、撤销的一方当事人对引起合同关系变动的事实承担举证责任。

证据运用规则 下列事实，当事人无需举证证明： （一）众所周知的事实； （二）自然规律及定理； （三）根据法律规定或者已知事实和日常生活经验法则，能推定出的另一事实； （四）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实； （五）已为仲裁机构的生效裁决所确认的事实； （六）已为有效公证文书所证明的事实。 前款（一）、（三）、（四）、（五）、（六）项，当事人有相反证据足以推翻的除外。

证据运用规则 符合下列条件之一的，当事人及其诉讼代理人可以申请人民法院调查收集证据： （一）申请调查收集的证据属于国家有关部门保存并须人民法院依职权调取的档案材料； （二）涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的材料； （三）当事人及其诉讼代理人确因客观原因不能自行收集的其他材料。

证据运用规则 单一证据的审核认定： （一）证据是否原件、原物，复印件、复制品与原件、原物是否相符； （二）证据与本案事实是否相关； （三）证据的形式、来源是否符合法律规定； （四）证据的内容是否真实； （五）证人或者提供证据的人，与当事人有无利害关系。 案件的全部证据，应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断

证据运用规则 有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。

证据运用规则 数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定： （一）国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证； （二）物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言； （三）原始证据的证明力一般大于传来证据； （四）直接证据的证明力一般大于间接证据； （五）证人提供的对与其有亲属或者其他密切关系的当事人有利的证言，其证明力一般小于其他证人证言。

新保险法修改意义及实务 一是加强对被保险人利益的保护，进一步明确保险活动当事人的权利、义务； 二是进一步扩大保险公司经营范围，拓宽保险资金运用渠道，完善保险行业基本制度； 三是明确保险监管机构的职责，强化监管手段和措施； 四是进一步明确法律责任，打击保险违法行为。

新保险法修改意义及实务 新《保险法》重点加强了对被保险人利益的保护 1、限制保险人合同解除权，增设保险合同不可抗辩规则。 2、规范格式条款，保护保险消费者利益。 3、明确规范保险人理赔的程序和时限，以利于被保险人保险金请求权的实现。

新保险法修改意义及实务 人身保险中对被保险人利益的特别保护 1、实施非法行为的受益人丧失受益权，但保险人不因此免除保险责任，被保险人的利益仍然受到保护。 2、从限制受益人指定范围角度，维护劳动者等被保险人的利益。 3、同时死亡情形下，侧重保护被保险人。