肩难产助产术 目 标 1．认识肩难产的危险因素。 2．依照 HELPERR口诀处理肩难产。

概念 ●凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。其术式称肩难产助产术（operations for shoulder dystocia） ●有些人将它定为胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟

肩膀嵌顿

发生率 2500－4000g 0.3％－l％ 4000g－4500g 5％－7％ 50％发生于正常体重的新生儿。

危险因素 肩难产史 妊娠糖尿病 过期妊娠 巨大儿 孕妇个子矮 骨盆解剖异常。 ●第二产程延长 ●胎头原地浮露 ●胎头吸引器或产钳助产。 ●第一产程活跃期进展缓慢 ●第二产程延长 ●胎头原地浮露 ●胎头吸引器或产钳助产。

母体并发症 软组织损伤，使会阴三度及四度裂伤。 产后出血。 子宫破裂。 耻骨联合分离。

胎儿并发症 臂丛神经麻痹 7％－20％。 患者多在6－12个月内痊愈，只有1％－2％会导致永久性损伤。 锁骨或肱骨骨折 缺氧、神经系统损伤

处理1--现场助手 　一旦诊断为肩难产，产房里要增加助手是很重要的。要有一名助手负责记录各种事项，准备应有的器械物品，以及通知和记录下每项处理所用的时间，便于敦促医师及时由一项操作转向另一项操作，而不停留在无效的操作上。

HELPERR HELPERR口诀是一个临床工具，它给接生者操作规范，以对付极端困难，而又急迫的场面。尽管没有依据表明其中的任何一项技术优于另一项，但总体来说它们提供了有效的方法以松脱嵌顿的肩膀。操作顺序并不一定要按口诀次序，有效地完成及合理地使用每项操作，比严格依据顺序进行操作更为重要。每项操作所花的时间建议以30－60秒之间为合适。尽管3－5分钟用于操作似乎十分短促，但它能完成口诀所包含的所有项目。

操作的设计要满足下列三条之一 （1）增大骨性骨盆的功能尺寸； （2）减小胎儿的双肩径； （3）改变双肩径与骨性骨盆的相对位置。

1. H＝Ｈelp 通知有关人员携带必要器械到产房。 准备器械及有关人员是必需的。包括协助新生儿复苏的人员，以及麻醉师，以便立即可用上需要的药物。

2. E=Evaluape 估计是否要作会阴切开 肩难产时要考虑会阴切开。肩难产是骨性嵌顿，单靠会阴切开不能松解肩膀。切开的目的是为了增加空间，以供操作者的手进人阴道进行阴道内操作。由于大多数肩难产病例使用McRobert操作及耻骨上加压之后，可获松脱，许多患者可免于切开。然而当胎头紧压会阴时，会阴切开十分困难，如果肩难产可能性很大，接生前应考虑先行会阴切开。

3. L=Legs双腿 （McRobert操作）

　令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶段脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，升高耻骨联合以增大出口平面（图1），有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解。此法简单有效，无需加用其它特殊手法前肩即可娩出。

屈大腿助产法 ⑴助产前腰骶部情况 ⑵助产时腰骶脊柱弯曲度减少，耻骨联合抬高

4. P=Pressure 耻骨上加压 上述方法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，以缩小双肩周径（图2），同时接产者向下、向后缓慢牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出，此法常需与其它助产手法合用。

McRoberts 操作与 耻骨上加压

5. E＝Ｅnter 内部操作 旋肩法：接产者手伸入阴道，放在胎儿肩峰与肩岬间，另一手置胎儿前肩部双手加压旋转胎肩达骨盆斜径上，使前肩入盆，嵌顿的前肩得以松动娩出. ⑴Ｗoods操作法 旋肩至斜径上

E—内部操作 旋肩法 也可将后肩旋180°（图3）。旋转后肩娩出时注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臀丛神经。 后肩旋转180° ⑵反向Ｗoods操作法 后肩旋转180°

反向 Wood’s 旋转 Wood’s法

6. R = Remove the Arm 顺着后臂往下达到肘部 在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出 通常在胎儿胸前 直接抓手并拉出会导致骨折

若胎儿背在右侧用右手，在左侧用左手，助产者手顺骶骨伸入阴道，将示指、中指尖放入胎儿后肘窝，然后以手压后肘窝，使胎儿后肘和前臂屈曲，然后握住胎手，沿胸的方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩 ⑴握住胎儿后肩的手 ⑵将胎儿后臂拉出产道

7. R=Roll 将产妇转成“四肢着床”（趴位）的姿势 这种“四肢着床”或“Gaskin”操作法，是处理肩难产的一种安全、快速而又有效的操作法。病人需从原有的体位转为“四肢着床”位。“Gaskin”操作法能缓解肩难产的准确机理还不清楚。产妇转为俯卧时骨盆径线增大，放射学资料显示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩，转为“四肢着床”位后，产科真结合径可增加达 10mm，同时骨盆出口的矢状径增加可达 20mm。

R = Roll the Patient 在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作

这些手法的操作顺序可灵活安排，但各个措施安排要符合逻辑，使得每项所需花的时间有利于完成分娩。所建议的每一步骤该使用的时间仅作为指南，临床判断永远用于指导操作的进展。

最后的方法 如果经过几次尝试后，HELPERR处理法均未成功，还有下述几种所谓“最后一着”操作法： (1)锁骨折断娩出法 (2)Zavnelli操作法 胎头复位后剖宫产方法，做法为将胎头转成枕前位（如果它能复位），令其俯曲，推回产道内。该操作过程与胎头娩出正好相反，然后维持对胎头的向上压力，直到剖宫产娩出胎儿。宫缩抑制剂可能有助于此操作。在实施胎头复位前，需要有手术班子，麻醉及能做剖宫产的医生在场。如果脐带已钳夹并切断，不可尝试这一操作。 (3)肌肉松弛 (4)经腹子宫切开 (5)耻骨联合切开术

Zavanelli 操作 还纳入腹内 子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产

记 录 肩难产的记录重点在于所使用的操作及其所花的时间。诸如轻度、中度及重度肩难产这样的术语，对于表明操作者对产妇的医疗及日后的医疗诉讼没有意义。 记录还应包括在场的其他小组人员名单，如果可能，还要记录脐静脉及动脉血pH值。如果继发了神经瘫痪，有必要记录哪只手臂卡在耻骨下，操作着力于哪只手臂以解脱嵌顿。

总 结 肩难产相对常见并危险，很难预测。 预计及准备是处理成功的关键。 对于那些有高危因素的产妇，接生者应采取“头肩手法”使胎儿连续娩出，直到前肩娩出前，不应中断操作去吸净口咽粘液。 提倡制定本机构的计划

HELPERR口诀的每一项都有效，应合乎逻辑地、冷静地安排程序。 McRobert操作法加耻骨上加压，可解决大多数肩难产。 肩难产的记录应包括所使用的操作、所花的时间、其他小组人员的操作，脐带血pH值、在哪只手臂上施用了任何一样的操作。

合并症处理 　1.臂丛神经损伤 ⑴椎孔内的臂丛神经根撕裂伤：上肢下垂，臂及前臂呈内旋畸形位，很难修复，多主张用外展支架，使神经根保持松弛位，并辅以针灸，理疗及神经营养等药物治疗，而且要注意被动活动患肢，以防止关节挛缩。

合并症处理 ⑵椎孔外臂神经根撕裂伤：由于离脊髓较远，神经弹性较大，如损伤不甚严重，多有恢复的希望。需手术探查时，只宜作神经内瘢痕组织松解术。 ⑶臂丛损伤超过一年以上，若无明显进步时，常需作肌腱移位术或关节固定术，以改进其功能。

2.锁骨骨折　新生儿由于缺乏自诉能力，且皮下脂肪丰满，畸形不明显，易误诊，但根据病史和仔细查体发现患儿头部多向患侧偏斜，下颏转向健侧。活动上肢或用手压迫锁骨时，患儿啼哭，触之有骨擦音，x光片可确诊。治疗仅用三角巾悬吊患肢1～2周，有移位的骨折用“8”字绷带固定1～2周。

预防 先是助产者要掌握各种处理方法，一旦发生肩难产，应安顺序地选用由易到难的解救方法，使胎肩娩出。虽然解救肩难产方法有效，但也可能给胎儿带来损害

预测 1．临床估计胎儿较大，应预计肩难产发生。宫高加腹围＞140cm，B型超声探测胎头双顶径大于10cm，股骨长度大于8cm，可作为筛选巨大儿的指标之一；B型超声探测：如胸径大于双顶径1.3cm，胸围大于头围1.6cm，肩围径大于头周径4.8cm，预计肩难产。 2．第二产程延长及困难的阴道助产术，均应警惕肩难产的发生，可行阴道检查，排除脐带问题或胎儿畸形。

预测 3．胎头较大，娩出后颈部回缩，胎儿颏部紧贴会阴部，甚至助产者无法将吸引管插人胎儿口腔吸出粘液，可能为肩难产的特征。 ４．糖尿病合并妊娠，尤其是轻型患者，常怀有巨大胎儿。

操作简则 胎头在会阴部暴露而又回缩（通常称为“乌龟征”）时，说明可能发生了肩难产。 避免在儿头或儿颈上施力过多，不能在宫底加压。这种做法不能解脱嵌顿的胎肩，反会导致母儿损伤，同时浪费宝贵的时间。如果按规范水准牵拉未能奏效，则应该转入下一步操作以求娩出胎儿。要将诊断告知家属、护士并通过护士召集其他有关人员。 就象抢救心跳骤停一样，主管接生的医师应指挥产房中的其他工作人员，所有人员服从他的指挥很重要，这样才能使整个团队有条不紊地进行抢救。 负责记录者要注意时间进展，通知时间进程对抢救是很关键的，以便当一项操作无效时及时地转为其他的措施。

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THE END