上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 妇产科专业 胎盘早剥的诊治 授课老师：国际和平妇幼保健院 程蔚蔚 教授 上海市交通大学医学院

胎盘早剥 placental abruption 教学内容 胎盘早剥的临床表现、诊断要点 胎盘早剥的病因和病理 胎盘早剥对母儿的危害性 胎盘早剥的处理原则

妊娠晚期出血 胎盘早剥 前置胎盘

昨晚一急诊： 28岁，G1P0孕31+5W，下腹痛4小时加重 30分钟、伴阴道出血来院。 检查：BP145/95mmHg，HR96次/分 腹部妊娠隆起、宫底高度34cm，腹 部张力高、拒按，胎心音不清---- B超检查：

胎盘早剥 特点 妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，成为胎盘早剥。 Placental abruption refers to separation of the normally located placenta after the 20th week of gestation and prior to birth. 起病急 特点 发展快 危及母儿生命

流行病学 占所有产前出血 1/3 发生率：国外1%～2% 国内0.46% ～2.1% 再次妊娠发生率增加 发生率：国外1%～2% 国内0.46% ～2.1% 再次妊娠发生率增加 前次有胎盘早剥史，再次妊娠复发率5%～17% 有两次者再次妊娠的发生率为25% 若胎盘早剥导致胎死宫内，再次妊娠时胎儿死亡 率为7%

病 因 孕妇血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高 其他 高龄、吸烟、胎盘部位肌瘤等 蜕膜静脉床淤血或破裂 病 因 孕妇血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高 其他 高龄、吸烟、胎盘部位肌瘤等 蜕膜静脉床淤血或破裂 1，子痫前期、子痫、慢性高血压、慢性肾脏疾病。这类疾病引起全身血管痉挛及硬化。血管破裂出血。 2，腹部外伤，性交、外倒转术 3，仰卧综合征 4，其他，高龄，不良生活习惯。 7

孕妇血管病变 子痫前期 子痫 慢性高血压 慢性肾脏疾病 血管病变 胎盘后血肿 底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化 远端毛细血管变性坏死、破裂出血 血液流至底蜕膜层与胎盘之间 胎盘后血肿

病 理 底蜕膜出血---血肿---胎盘从附着处分离 病理类型：3种 显性剥离 revealed abruption 病 理 底蜕膜出血---血肿---胎盘从附着处分离 病理类型：3种 显性剥离 revealed abruption 隐性剥离 concealed abruption 混合性剥离 mixed bleeding 子宫胎盘卒中 Uteroplacental apoplexy

子宫胎盘卒中 Uteroplacental apoplexy 胎盘早剥内出血 子宫胎盘卒中 血液积聚于胎盘与子宫壁之间 血液浸入子宫肌层 子宫收缩力受损 产后出血 肌纤维分离断裂、变性 子宫表面呈现紫蓝色瘀斑 血液渗透至子宫浆膜层

子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy 胎盘早剥 子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy 子宫表面呈蓝紫色瘀斑 浸及子宫浆膜层 浸入子宫肌层 内出血 血液积聚 库弗莱尔子宫 Couvelaire uterus

胎盘早剥病理生理改变 剥离处的胎盘绒毛和蜕膜释放组织凝血活酶 进入母体血循环，激活凝血系统，导致 DIC 全身各脏器毛细血管内微血栓形成 脏器缺血、功能障碍

胎盘早剥隐性出血 胎盘早剥显性出血 胎儿 脐带 宫颈 出血 胎盘 胎盘后血肿

临床表现 与病情的严重程度及分类有关 阴道出血：显性出血 隐性出血 混合性出血 腹 痛：与胎盘剥离面积及部位有关 阴道出血：显性出血 隐性出血 混合性出血 腹 痛：与胎盘剥离面积及部位有关 全身症状：出现在重度可伴凝血功能障碍

临床表现 胎心改变（胎窘）： 胎心减速：晚期减速 胎心消失：突然胎心消失→胎盘早剥 血性羊水：出血穿破羊膜流入羊水中可 形成血性羊水

分 类 Ⅰ度 多见于分娩期 胎盘剥离面小 Ⅱ度 胎盘剥离面为胎盘面积的1／3左右 Ⅲ度 胎盘剥离面＞胎盘面积的1／2左右 分 类 Ⅰ度 多见于分娩期 胎盘剥离面小 Ⅱ度 胎盘剥离面为胎盘面积的1／3左右 Ⅲ度 胎盘剥离面＞胎盘面积的1／2左右 Ⅲa—无凝血功能障碍 Ⅲb--有凝血功能障碍 轻度：以外出血为主。 16

诊 断 临床症状+ 辅助检查 (B超+辅助检查)

临床症状 轻型 多有阴道流血 无腹痛或轻微腹痛 子宫软无压痛 或胎盘剥离部位轻压痛 宫缩有间歇 宫底无升高 胎心可正常 轻型 多有阴道流血 无腹痛或轻微腹痛 子宫软无压痛 或胎盘剥离部位轻压痛 宫缩有间歇 宫底无升高 胎心可正常 重型 突发持续性腹痛 腰酸背痛 临床表现与阴道流血量不符 子宫板状压痛 宫底随胎盘血肿升高 胎心消失

诊断-临床表现 1.产前出血：80%

诊断--临床表现 2.疼痛：70% 下腹部或腰骶部疼痛以及子宫压痛。 疼痛与胎盘位置有关： 前壁胎盘- 下腹痛和子宫压痛（剥离部位） 后壁胎盘- 腰痛或深部盆腔内持续疼痛， 而子宫压痛不明显。

诊断--临床表现 3.无原因性胎心改变（胎窘）：60% 胎心加速：>160次/分 胎心减速：晚期减速 胎心消失：突然胎心消失→胎盘早剥

诊断--临床表现 4.异常宫缩：35% 子宫敏感或高张状态 5.不明原因早产：25% 羊膜和绒毛膜营养不良 6.胎死宫内：15% 突然胎心消失 7.血性羊水 出血穿破羊膜流入羊水中可形成血性羊水

诊断--辅助检查 了解胎盘位置及胎盘早剥程度 1. B超检查：敏感性仅15% 明确胎儿存活情况 声像图特征： 胎盘实质与子宫壁间出现一个或多个不等的液性 暗区；胎盘比正常增厚，绒毛板向羊膜腔凸出； 子宫内回声反射增多。

2. 联合胎心监护 不仅可以观察到胎盘早剥时在宫内的安危， 为临床治疗提供依据，还可以利用胎心变 化作为发现胎盘早剥的线索 3. 实验室检查 了解病人贫血程度、肝肾功能指标及凝血 功能状态

DIC实验室检查 1、血小板计数 < 100×109/L 并呈进行性下降 参考值 250±50×109 2、纤维蛋白原 < 1.5g/L 参考值2.0－4.0g /L 3、凝血酶原时间(PT) 比正常对照组>3S 参考值 12.0±1 4、外周血破碎红细胞 >2％ 5. 纤维蛋白降解产物(FDP) >20mg/L 参考值<20mg/L 6. D－二聚体(D-Dimer) 较正常增高4倍以上 参考值 层析法<50ug/L 7. 鱼精蛋白副凝集试验(3P) 阳性 参考值 阴性 试管快速法：2ml肘静脉置试管中轻叩，7分钟 观察有无凝血块形成

4. 胎盘肉眼观察和病理检查 肉眼：胎盘压迹 镜检：①合体滋养细胞结节增多 ②绒毛滋养细胞基底膜增厚 ③绒毛纤维素性坏死，早剥发生与血肿形 成时间越长，程度越严重 ④绒毛断面无血管 ⑤绒毛间质纤维化 ⑥绒毛干的动脉内膜炎 ⑦胎盘毛细血管瘤

胎盘压迹

胎盘早剥并发症 DIC 出血性休克 羊水栓塞 急性肾功能衰竭 胎儿宫内死亡

鉴别诊断 前置胎盘 先兆早产 子宫破裂

前置胎盘和胎盘早剥鉴别诊断 前置胎盘 胎盘早剥 出血时间 间歇性 常持续 腹部不适 无 常有 胎心率或电子监护 正常 胎心变化或消失 凝血异常 少见 严重出血者－DIC 相关病史 无特殊 高血压和腹部外伤等

完全前置胎盘 胎盘早剥显性出血 胎儿 子宫内膜 胎盘 脐带 宫颈 出血 胎儿 子宫内膜 胎盘 脐带 宫颈

对母儿影响 母亲 围产儿 贫血 失血性休克 产后出血 手术产增加 子宫切除风险增加 DIC 早产 胎儿宫内窘迫 新生儿窒息 围产儿死亡率增加（25倍） 新生儿病率增加 围生儿死亡率 国内：200‰～350‰ 国外：250‰

处 理 1.纠正休克 休克纠正指标 一般治疗：面罩吸氧 快速补足血容量：失血估计，生理需要 补液选择：新鲜全血或血浆 处 理 1.纠正休克 一般治疗：面罩吸氧 快速补足血容量：失血估计，生理需要 补液选择：新鲜全血或血浆 休克纠正指标 血球压积≥30％，尿量≥30ml／h，血压和心率稳定

处 理 2. 产科处理 了解胎儿宫内安危、胎儿是否存活 及时终止妊娠

处 理 终止妊娠方式 阴道分娩 经产妇一般情况较好，病情较轻以显性出血为主，子宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者 处 理 终止妊娠方式 阴道分娩 经产妇一般情况较好，病情较轻以显性出血为主，子宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者 立即破膜，减轻宫腔内压力 密切观察患者血压、脉搏、子宫底高度，监测胎心变化 缩短第二产程 人工剥离胎盘 预防产后出血：按摩子宫，宫缩剂应用

处 理 剖宫产 Ⅰ度胎盘早剥，初产妇，不可能在短时间内分娩者； Ⅱ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫； 破膜及静脉滴注催产素后，产程无进展者 处 理 剖宫产 Ⅰ度胎盘早剥，初产妇，不可能在短时间内分娩者； Ⅱ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫； 破膜及静脉滴注催产素后，产程无进展者 Ⅲ度 胎儿死亡，孕妇病情严重，不能即时分娩 手术注意点： 预防出血、 子宫胎盘卒中的处理

子宫胎盘卒中的处理 宫缩剂 持续按摩 子宫 热盐水纱条 湿热敷 子宫切除

处 理 3. DIC的处理 及时、足量输入新鲜血 输新鲜血小板浓缩液 输纤维蛋白原：一般用量为3～6g 处 理 3. DIC的处理 及时、足量输入新鲜血 输新鲜血小板浓缩液 输纤维蛋白原：一般用量为3～6g 输新鲜血浆：补充纤维蛋白原、Ⅴ、Ⅷ因子 肝素的应用 抗纤溶药物的应用：常用6-氨基己酸4～6g、止血环酸0.25～0.5g、对羧基苄胺0.1～0.2g溶于5％葡萄糖液100ml内静脉滴注

处 理 4. 急性肾功能衰竭的处理 密切注意尿量：尿量＜30ml/h,提示血容量不足；如已补充血容量，尿量＜17ml/h或无尿（＜100ml/24h），应考虑有肾功能衰竭可能 在血容量补足后，予以20％甘露醇250m1快速静脉滴注，或速尿20 ～40mg静脉推注，必要时可重复使用 透析疗法：肾功能衰竭

产后出血的处理 1.促进子宫收缩 2. 补充血容量 3. 补充凝血因子 3. 必要时子宫切除 子宫收缩药物使用 按摩子宫 宫腔填塞

预 防 加强妊娠期高血压疾病及慢性肾炎孕妇的管理 防止外伤 高危孕妇避免外倒转术 人工破膜在宫缩间隙

思 考 1. 胎盘早剥定义 2. 胎盘早剥病因和病理变化 3. 什么是子宫胎盘卒中 3. 不同类型胎盘早剥的临床表现、诊断 依据 4. 胎盘早剥鉴别诊断要点 5. 胎盘早剥并发症及处理

谢谢